Acute cold trauma

Abstract

Acute cold trauma, despite the increasing comfort of life and work, remains quite frequent not only in the northern and mountainous regions of our country, but also in the middle zone. The high rate of disability of those who suffered III-IV degree frostbite gives grounds to consider acute cold trauma as a problem not only of medical, but also of social and economic nature.

Full Text

Острая холодовая травма, несмотря на возрастающую комфортность быта и труда, остается довольно частой не только в северных и горных районах нашей страны, но и в средней полосе [9, 12, 14]. Высокий процент инвалидности перенесших отморожения III—IV степени дает основание считать острую холодовую травму проблемой не только медицинской, но и социально-экономической.

Среди наиболее частых причин отморожений и общего охлаждения остается длительное пребывание на холоде лиц в состоянии алкогольного опьянения. По нашим наблюдениям, в 1977—1984 гг. процент поступивших в стационар в состоянии алкогольного опьянения колебался от 85 до 95; в 1985—1987 гг. он снизился до 70—80, но в то же время уменьшилось и число пострадавших, госпитализированных в дореактивном периоде. Это в определенной мере можно объяснить тем, что лица с отморожением в состоянии опьянения предпочитают не обращаться за медицинской помощью.

Следующую группу больных, получивших отморожения в бытовых условиях, составляют лица преимущественно в возрасте 14—20 лет, занимающиеся зимними видами спорта (лыжный туризм, занятия бегом и игра в футбол при низкой температуре окружающей среды).

В производственных условиях отморожения в основном кистей рук получают водители автотранспорта. Пытаясь ликвидировать возникшие неисправности, они подвергают кисти рук переохлаждению при контакте с охлажденным металлом, топливом, что и вызывает отморожения. Даже непродолжительная экспозиция охлажденного до температуры окружающей среды топлива ведет к очень быстрому понижению температуры тканей. По нашим данным, даже при 10 —15- минутном контакте с бензином при температуре от —25° до —30° возникали отморожения кистей IV степени.

Отморожения наблюдаются и у военнослужащих. Их причинами являются контакт с охлажденным металлом, длительное нахождение на холоде при недостаточной теплоизоляции, отсутствие опыта пребывания в экстремальных условиях низких температур.

Таким образом, подавляющее большинство лиц, госпитализированных в клинику, могли бы избежать холодовой травмы, адекватно оценивая как собственное состояние, теплоизоляционные свойства одежды, так и температуру окружающей среды. Производственный травматизм может быть снижен за счет более четкого инструктажа по профессиональным действиям и строгого соблюдения правил техники безопасности.

Большое значение при отморожениях имеет правильное и своевременное оказание первой помощи. Опрос больных, поступивших в клинику, показал полную неосведомленность в этом вопросе широких слоев населения. До сих пор основными, но порочными способами остаются растирание отмороженных областей снегом, шерстяными перчатками, быстрое интенсивное согревание высоко-термонесущими агентами (вплоть до получения ожогов отмороженных и переохлажденных зон), насильственное движение пораженных сегментов конечностей, грубый массаж.

Как правило, лица, получившие отморожения, стремятся скорее попасть домой, быстро восстановить температуру охлажденных участков тела и обращаются за медицинской помощью только на 2—5-е сутки при появлении визуально определяемых патологических изменений. Запоздалая же медицинская помощь часто бывает неэффективной.

Одним из нерешенных организационных вопросов является госпитализация пострадавших с холодовой травмой в специализированное отделение. Наиболее часто данный контингент доставляется в ожоговые отделения, центры или в хирургические отделения общего профиля. Острая холодовая травма — сезонная патология, и создавать постоянно действующие специализированные отделения или койки нецелесообразно. Однако для проведения лечения на высоком уровне необходимы квалифицированные специалисты, специальное оборудование, большое количество инфузионных и некоторых других медикаментозных средств. Практика госпитализации пострадавших с отморожениями в ожоговые отделения не является оптимальной. На наш взгляд, наиболее рациональной следует считать перепрофилирование на период потенциальной возможности поступления больных с острой холодовой травмой коек или целого отделения хирургического профиля в многопрофильной больнице. Расчет количества коек для каждого конкретного региона или города может быть произведен по результатам анализа статистических данных за последние 5—10 лет. Врачи, работающие в перепрофилированном на зимний период отделении, проходят специализацию (в том числе на рабочем месте) в учреждениях, обладающих опытом лечения пострадавших с острой холодовой травмой. На период перепрофилирования для такого отделения выделяются дополнительно инфузионные среды реологической и дезинтоксикационной направленности, перевязочные средства, антикоагулянты прямого действия, дезагреганты и другие препараты. Желательно оснащение аппаратурой для длительных дозированных внутриартериальных и внутривенных инфузий (аппараты типа «Инфузомат», роликовые насосы).

Можно считать установленным, что ведущими в развитии некротических процессов являются нарушения в системе микроциркуляции. Длительный спазм, переходящий в стойкий парез сосудов на фоне повышенной вязкости крови [17], активация первичного тромбоцитарного гемостаза и усиление внешнего механизма образования протромбиназной активности [2] с последующим нарушением структуры эндотелия [14] приводят к расстройствам трофики, микротромбозам и в итоге к некрозу. Такая концепция патогенеза отморожений конечностей подтверждается повседневными клиническими наблюдениями, свидетельствующими о развитии некротических процессов именно после согревания конечностей.

Определенная роль в патогенезе отморожений принадлежит изменениям в иммунном статусе, на что практически ранее не обращалось внимания. Так, проведенные совместно с Л. М. Вавиловой исследования функциональной активности системы комплемента показали, что в остром периоде отморожений конечностей функционирование первых пяти компонентов системы комплемента снижено на 23—34% при уменьшении общей комплементарной активности на 16% и альтернативного пути на 50%. Под влиянием комплексной терапии показатели функциональной активности системы комплемента улучшались, но даже в периоде реконвалесценции при полном восстановлении кожного покрова (в том числе на культях ампутированных сегментов конечностей) оставались на 6—20% ниже нормальных значений, а альтернативный путь был снижен на 25%. Более выраженные нарушения обнаруживались у пострадавших с общим охлаждением. До согревания практически не определялись первые пять компонентов системы комплемента. После восстановления температуры тела до нормы показатели функциональной активности системы комплемента возрастали до уровня, равного таковому у лиц с отморожениями конечностей в раннем реактивном периоде. Снижение функциональной активности системы комплемента, по-видимому, тоже является одним из моментов, предрасполагающих к развитию инфекционных осложнений.

Патогенетическая терапия позволила предотвратить развитие глубоких некрозов при отморожениях конечностей в 86,4% случаев и уменьшить выход на инвалидность в 5—6 раз [2, 9, 10]. В чем же сущность современной патогенетической терапии? На догоспитальном этапе, после прекращения действия холода, создаются условия для постепенного согревания тканей за счет теплопродукции организма без применения источников тепла. Для этого пострадавшему после осторожного снятия обуви, перчаток накладываются теплоизолирующие сухие ватномарлевые повязки или специальные ватно-марлевые стеганые меховые сапожки, рукавицы и дается горячее питье. Данная методика способствует восстановлению кровообращения, минимальной травматизации макро- и микрососудов с последующим усилением метаболических процессов в постепенно согреваемых тканях, то есть создаются условия для обратно протекающих процессов по сравнению с охлаждением. Целесообразно согревание и непораженной симметричной конечности с целью предупреждения нежелательных рефлекторных сосудистых реакций [14]. Вне зависимости от предполагаемой степени отморожения пострадавший доставляется санитарным транспортом (на носилках при отморожениях нижних конечностей) в специализированное лечебное учреждение, где предварительно устанавливается возможная глубина поражения и принимается решение о необходимости госпитализации, дальнейшей тактике лечения. В дореактивном и раннем реактивном периодах госпитализации подлежат все пациенты при малейшем подозрении на возможность развития глубоких отморожений, поскольку точная диагностика на этих сроках чрезвычайно затруднена [1, 11, 13]. Преуменьшение тяжести поражения может привести к неполноценной, направленной не на все основные звенья патогенеза терапии и, как следствие, к прогрессированию некротических процессов. Более того, некроз и воспаление, характерные для отморожения, не могут быть распознаны в «скрытом периоде», ибо только после согревания пораженных холодом тканей создаются условия для выявления некроза и воспаления [1].

В условиях стационара при необходимости продолжаются мероприятия по восстановлению нормальной температуры охлажденных тканей и проводится комплексное инфузионное и медикаментозное лечение.

Одной из наиболее сложных и неразрешенных является проблема диагностики степени холодового повреждения. Хорошо и подробно описанные клинические признаки основаны на изменениях, характерных для развившегося процесса, однако не существует ни одного достоверного метода определения степени поражения в дореактивном периоде. Даже с помощью таких современных методов (кстати, относительно мало доступных для использования в широкой клинической практике), как пальцевая плетизмография [21], рентгенорадионуклидная диагностика [8, 20]; реография [17], ангиография [19], креатинкиназный тест [15], исследование реологических свойств крови и ее свертывающей системы [3, 17], нельзя непосредственно после восстановления температуры тела оценить глубину отморожения.

С нашей точки зрения, наиболее информативны функциональные тесты, отражающие возможности восстановления кровообращения в самом начале раннего реактивного периода, а именно: регистрация улучшения кровоснабжения после введения реологически направленных, сосудорасширяющих средств, антикоагулянтов. С данной целью производили ангиографию и плетизмографию до и после введения резерпина [19, 21], термографические измерения [12, 18], однако и эти методы не абсолютно достоверны.

Следует согласиться с мнением Г. А. Орлова [14], что глубину повреждения тканей можно определять по времени прекращения действия холода и периоду восстановления нормальной температуры. В этот короткий отрезок времени прогноз охлажденных участков тела зависит от ранней патогенетической терапии.

Даже при минимальной возможности развития отморожений глубоких степеней необходимо проводить патогенетически направленную терапию, отказаться от точной ранней диагностики глубины поражения и рассматривать дореактивный и ранний реактивный периоды как начало формирования некротического процесса, препятствуя ему всеми доступными способами.

Все современные схемы медикаментозного лечения больных с отморожениями не имеют принципиальных различий. Они включают введение 0,25% раствора новокаина, 5% раствора глюкозы, гепарина, синкумара, сосудорасширяющих средств (папаверин, но-шпа, резерпин, ацетилхолин, никотиновая кислота и др.), реополиглюкина, дезагрегантов и отличаются только отдельными компонентами. Важно соблюдение ведущего принципа — воздействия на основные патогенетические механизмы: снятие болевой импульсации, улучшение реологических свойств крови, снижение активности свертывающей и повышение активности противосвертывающей систем крови, нормализация сосудистого тонуса и проницаемости. С этой целью при двустороннем отморожении нижних конечностей наиболее целесообразным является внутриартериальный [3, 9, 12, 19] или внутриаортальный [12, 16] путь введения лекарственных средств в сочетании с внутривенными инфузиями кровезаменителей реологической направленности. Чем вероятнее формирование глубоких отморожений, тем более показан внутриартериальный путь введения, в частности пункционный, а в наиболее тяжелых случаях — катетеризация артерий и постоянное аппаратное нагнетание.

В нашей клинике принята и успешно зарекомендовала себя следующая схема: при подозрении на формирование глубокого отморожения сразу после поступления больного вводят внутриартериально пункционно 10 мл 0,25% раствора новокаина, 2 мл 2% раствора папаверина, 2 мл 1% раствора никотиновой кислоты и 10 тыс. ед. гепарина, внутривенно 400—800 мл реополиглюкина, внутримышечно гепарин из расчета суммарной суточной дозы 30—40 тыс. ед. В последнее время помимо перечисленного назначаем курантил или трентал, а перорально 0,5 г аспирина. При длительной внутриартериальной инфузии все необходимые препараты включают в состав инфузата без внутривенного введения. Длительность курса приведенной терапии составляет 5—7 дней. За это время заканчивается период возможного обратного развития процесса восстановления метаболических расстройств, и основной задачей дальнейшего лечения является уменьшение интоксикации.

Малоизученной остается роль антиоксидантов и антигипоксантов в комплексной терапии отморожений. Первые наблюдения за больными с отморожением кистей, у которых в процессе местного лечения были применены перчатки, заполненные мазью с антигипоксантом, свидетельствуют о возможности ускорения восстановления кожного покрова при отморожениях II — III степени [7]. Недостаточно разработаны методы экстракорпоральной дезинтоксикации. Предварительные результаты, полученные совместно с А. А. Постниковым и В. П. Романовым при использовании метода плазмафереза с последующей реинфузией очищенной гемосорбентом плазмой, позволяют положительно оценить его клиническую эффективность.

Остающаяся довольно высокой частота выхода на инвалидность после перенесенных ампутаций сегментов конечностей требует разработки новых, функционально более обоснованных способов оперативных вмешательств. В этом отношении заслуживают внимания и внедрения в широкую клиническую практику разработанные Б. С. Вихриевым и др. [4—6] методики восстановления целостности кожного покрова островковыми треугольными, кожно-жировыми и кожно-мышечными лоскутами.