Screening of patients under 30 years of age with uterine myoma

Full Text

При диспансеризации больных с миомой матки выделяются три группы. В 1-ю группу входят женщины с бессимптомной миомой, во 2-ю — с миомой, которая превышает по размерам матку при 14-недельной беременности, сопровождается кровотечением, болями, быстрым ростом и сдавливает соседние органы. Женщины данных групп подлежат наблюдению 1 раз в 3 мес. При отсутствии эффекта от консервативной терапии прибегают к операции. В 3-ю группу включают больных с миомой матки, вызывающей анемию, быстрый рост, дисфункцию соседних органов. Эти женщины госпитализируются для продолжения обследования и решения вопроса об оперативном лечении. У женщин всех трех групп необходимо обследовать молочные железы.

Возраст большинства больных (по данным разных авторов, 53,5—63,5% женщин) с миомой матки составляет 41—50 лет, 20,8—33,6% —31—40 лет и лишь 2,3—5,6% —до 30 лет [2, 7, 9]. Однако женщины в возрасте именно до 30 лет требуют особого внимания со стороны гинеколога. Миома матки развивается на фоне гормональных нарушений, чаще при ановуляторных циклах или укороченной второй фазе цикла. Некоторые больные с миомой матки являются в этом возрасте девственницами, другие — замужними женщинами с первичным либо вторичным бесплодием после 1 — 2 абортов. Необходимо учитывать и то обстоятельство, что миома матки почти всегда сочетается с мастопатией, а нередко и эндометриозом любой локализации. При наблюдении и лечении больных приходится корригировать и нарушения функции яичников. Хирургическое лечение применяется только при неэффективности консервативного или при наличии особых показаний (субмукозная миома, дисфункция соседних органов, быстрый рост опухоли, злокачественное ее перерождение, бесплодие и др.). Объем хирургического вмешательства в молодом возрасте носит ограниченный характер с целью сохранения репродуктивной или хотя бы менструальной функции (миомэктомия, дефундация, межпридатковая или высокая ампутация матки). Состояние молочных желез до и после операции определяется методом бесконтрастной маммографии. После операции устанавливаются сроки контрацепции, и в обязательном порядке проводится коррекция гормональных нарушений с целью профилактики рецидива миомы и лечение мастопатии, а иногда эндометриоза [3].

Под нашим наблюдением было 34 больных до 30 лет. В возрасте 19 и 20 лет были 2 женщины, 25 лет — 3, с 26 до 30—29. Перенесенные заболевания — детские инфекции и ОРЗ. 2 женщины в прошлом были подвергнуты аппендэктомии, одна — кесаревому сечению после 4 артифициальных абортов. 2 больные в течение 2—4 лет лечились по поводу воспаления придатков матки. Во время операции у них были обнаружены кроме миомы матки эндометриодные опухоли яичников. У 4 больных менструации начались с 11 лет, у 23 — с 12—15, у остальных — с 16—17. Одна двадцатилетняя и две двадцатипятилетние больные были девственницами. 10 больных начали половую жизнь в возрасте до 20 лет, остальные — с 21—25 лет. Беременностей не было у 18 больных; 1—3 аборта перенесли 3, одни роды и 1—8 абортов — 8, двое родов и 1—2 аборта — остальные. Менструации в виде гиперполименореи были у 10 женщин; у остальных характер менструаций не изменился.

4 женщины сами обнаружили опухоль больших размеров, у 5 больных миома была выявлена во время профосмотров, у 2 — во время артифициального аборта. Чувство тяжести и боли в нижней половине живота были у 6 больных, частое мочеиспускание — у одной.

В клинике больным с миомой матки мы проводим бесконтрастную маммографию. Как сообщают Л. Д. Линденбратен и И. Н. Зальцман [4], при бесконтрастной маммографии лишь у 40,9% больных с дисфункцией яичников (в том числе с миомой матки) не оказалось мастопатии. У 43,6% была диффузная мастопатия, у 9,8% —узловая и у 5,7% —рак молочной железы. У последних заболевание было обнаружено впервые и подтвердилось при гистологическом исследовании. По материалам нашей клиники, при миоме матки молочные железы не были изменены лишь у 16,4% женщин — в основном определялись диффузный фиброматоз и узловая мастопатия [8]. Метод бесконтрастной маммографии прост, доступен и позволяет почти во всех случаях (в 95—96%) с высокой степенью достоверности выявлять заболевание молочных желез. Заключение дается через 15—20 мин после начала обследования. Метод экономически выгоден, безопасен и безболезнен. Колебания показателя выявляемое™ заболеваний молочной железы можно объяснить тем, что женщин обследуют часто без учета изменений в молочной железе в зависимости от менструального цикла. Все методы исследования, в том числе пальпация, маммография, пункционная биопсия, цитологический анализ, должны проводиться в оптимальные сроки — на 12—19-й день при 28-дневном менструальном цикле. При циклах другой продолжительности вносится необходимая коррекция. Своевременное обнаружение мастопатии и проведение ее гормональной коррекции, безусловно, является важным мероприятием профилактики рака молочной железы [6].

С помощью бесконтрастной маммографии у 16 из 34 больных был выявлен фиброаденоматоз. В женских консультациях по месту жительства никому из них обследования молочных желез не проводилось. К сожалению, при профосмотрах на состояние молочных желез до сих пор должного внимания не обращается. В этом же особенно нуждаются женщины с дисфункцией яичников, в том числе миомой матки.

Миома матки часто (у 80%) сочетается с эндометриозом [1]. При подозрении на позадикишечный эндометриоз в сочетании с миомой или без нее, а также при низком расположении миоматозных узлов в клинике проводится ректороманоскопия. Наблюдения регистрируются фотокамерой. Полученные цветные слайды дают объективную картину состояния сосудистой системы прямой и сигмовидной кишок. Сосуды при эндометриозе ректовагинальной перегородки располагаются радиально, как и при любой пролиферирующей опухоли; имеются отек, бархатистость слизистой. Этот метод позволяет подтверждать или исключать прорастание очага эндометриоза в стенку прямой кишки или сигмы [10]. При точно установленном прорастании в стенку кишечника можно заранее определить объем операции и соответствующим образом подготовить кишечник. У одной нашей больной ректороманоскопия показала выраженный рисунок видимых сосудов, характерный для эндометриоза. Позадикишечный эндометриоз был подтвержден во время операции и результатами гистологического исследования. 4 больным была проведена гинекография с целью дифференциации с опухолями яичников. У 2 женщин с субмукозной миомой матки с помощью гистерографии удалось уточнить локализацию миоматозного узла, что позволило во время операции сохранить у них матку.

Операции носили в основном ограниченный характер. Консервативная миомэктомия была произведена 25 больным (количество миоматозных узлов составило от 1 до 12). Одной больной выполнена межпридатковая ампутация матки, 2 — передняя гистеротомия с удалением субмукозного миоматозного узла, остальным — надвлагалищная ампутация матки. 2 женщинам, кроме миомэктомии, из-за эндометриоидной опухоли яичника пришлось удалить придатки с одной стороны. У остальных больных придатки матки были оставлены. При гистологическом исследовании часть узлов имела дегенеративные изменения (отек, гиалиноз, некроз).

Диспансеризация больных, подвергшихся консервативным операциям по поводу миомы с сохранением матки, осуществляется в нескольких направлениях. Во-первых, устанавливаются сроки контрацепции. Как правило, в течение одного года беременность должна быть исключена. Применение ВМС больными, перенесшими операции типа энуклеации миоматозных узлов или передней гистеротомии, в течение первого года нежелательно. Им следует назначать гормональные средства прогестинового действия, которые обладают и патогенетическим лечебным действием. У таких больных во время операции могут иногда остаться необнаруженными миоматозные узлы. Кроме того, необходимо помнить о возможном сочетании у них миомы с эндометриозом и мастопатией. Гормональная коррекция должна проводиться под контролем кольпоцитологических исследований. Как правило, через 6 мес маммографию повторяют. При прогрессировании пролиферативного процесса в молочных железах и высоком уровне КПП больным приходится иногда назначать, как рекомендует И. А. Мануйлова [5], андрогены. Лечение прогестинами продолжается у большинства больных до одного года. По истечении этого срока необходима гистерография в двух проекциях. Такая тактика особенно показана больным, которым во время операции была вскрыта полость матки.

При наступлении беременности женщины включаются в группу риска по невынашиванию, поскольку беременность может осложниться у них предлежанием или отслойкой низко расположенной плаценты, редкошеечной беременностью, разрывом матки по рубцу. При почти доношенной или доношенной беременности для получения живого ребенка и исключения разрыва матки по рубцу нередко приходится родоразрешать кесаревым сечением.

При отсутствии беременности диспансерное наблюдение продолжается. Женщины должны находиться в группах риска по рецидиву миомы матки, эндометриозу и мастопатии. Осуществляется двухразовый контроль в течение года. По показаниям проводится гормональная коррекция, а при рецидиве миомы иногда необходима повторная операция.

About the authors

F. M. Sabirov

Kazan Lenin Institute for Advanced Medical Education

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

T. I. Timofeeva

Kazan Lenin Institute for Advanced Medical Education

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

L. L. Talatina

Kazan Lenin Institute for Advanced Medical Education

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

O. F. Martynova

Kazan Lenin Institute for Advanced Medical Education

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files