Cardiointervalography in predicting the state of premature babies in the early neonatal period

Full Text

Среди систем, обеспечивающих адаптацию недоношенных детей к внеутробным условиям, особого внимания заслуживает регуляция синусового ритма сердца, структура которого отражает глубокую перестройку гемодинамики инейрогуморальной регуляции сердечной деятельности и может служить ценным показателем адаптационных возможностей организма в целом [1, 2, 5].

Целью настоящей работы было выяснение прогностической ценности предлагаемого анализа кардиоинтервалограмм.

Было проведено проспективное обследование 65 недоношенных новорожденных (305 исследований) в первые 6 ч после рождения и далее на 1, 3, 5, 7-е сутки жизни. Все дети родились у матерей с отягощенным акушерским анамнезом. Повторнобеременные составили 69,1%, повторнородящие — 49,2%. У 14 (21,5%) женщин данная беременность протекала с явлениями угрозы прерывания на всем ее протяжении, у 16 (24,6%) — на фоне нефропатии различной выраженности; у 3 (4,6%) женщин была выявлена анемия, у 5 (7,7%) —вегетососудистая дистония по гипертоническому типу, 3 (4,6%) женщины перенесли ОРВИ.

Роды у 15 (23,1%) женщин осложнились дородовым излитием околоплодных вод; у 7 (10,8%) рожениц была преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; абсолютную короткость пуповины наблюдали у 2 (3,1%) родильниц.

По гестационному возрасту дети были распределены следующим образом: 35—36 нед беременности — 13 новорожденных, 32—34 нед — 21, 29—31 нед — 21, 28 нед и менее — 10. У 13 детей масса тела при рождении варьировала от 2001 до 2500 г, у 21 — от 1501 до 2000 г, у 20 — от 1001 до 1500 г, у 9—1000 г и менее.

Физическое развитие недоношенных новорожденных оценивали с помощью таблиц сигмального и перцентильного типа [4]. У большинства из них физическое развитие соответствовало гестационному возрасту. Задержка внутриутробного развития была выявлена у 5 (7,7%) детей. Об их зрелости судили по совокупности клинических и неврологических признаков [5].

Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни составила 8 баллов у 7 детей, 6—7 — у 20, 4—5 — у 25 и 2—3 — у 13. У 9 детей состояние при рождении было удовлетворительным, у 17 — средней тяжести, у 27 — тяжелым, у 12 — крайне тяжелым. В динамике тяжесть состояния определяли по анамнестическим, клиническим данным, результатам лабораторных исследований, проводили УЗ-сканирование мозга, мониторное наблюдение за TcPO₂, TcPCO₂ и АД.

Из всех обследованных в раннем неонатальном периоде 18 (27,7%) детей были выписаны домой в удовлетворительном состоянии; 39 (60%) недоношенных перевели на второй этап, 8 (12,3%) детей погибли. Основной причиной смерти 5 новорожденных были внутрижелудочковые кровоизлияния, сочетавшиеся с пневмопатией, у 2 — болезнь гиалиновых мембран и у одного — массивные ателектазы.

Проведенное ранее ретроспективное исследование показало, что точность диагностики отсутствия и наличия нарушения в состоянии новорожденного с недостаточной массой тела при использовании предлагаемого математического анализа кардиоинтервалограмм достигает 88,5%. Точность дифференцированного определения тяжести состояния составила в среднем 70%, при расчете отдельных показателей — 82%.

Для проверки точности полученных при ретроспективном исследовании данных в отношении диагностики и прогноза состояния здоровья новорожденных был выполнен проспективный анализ 305 кардиоинтервалограмм. Электрокардиограмму недоношенного новорожденного записывали при помощи портативного электрокардиографа «Малыш» во II стандартном отведении. Для этого ребенка укладывали на спину и в состоянии покоя, как правило, в утренние часы производили запись через 10—12 мин после наложения электродов. Для построения кардиоинтервалограмм определяли продолжительность кардиоинтервалов в 120 последовательных сердечных циклах. На ЭКГ длительность кардиоинтервала соответствовала расстоянию между зубцами R во II стандартном отведении.

Ретроспективные исследования показали, что наиболее информативные в оценке состояния недоношенного новорожденного являются такие показатели ритмограммы, как индекс вариабельности (ИВ), индекс напряженности (ИН), показатель стабильности ритма (ПСР), показатель стационарности процесса (ПСП), общий показатель (ИП).

Индекс напряженности [1, 2] вычисляли по формуле АМо/2∆Х, где Мо — мода, АМо — амплитуда моды и ∆Х —разность между максимальным и минимальным значениями кардиоинтервалов.

При вычислении ПСР первоначально определяли стабильность ритма (СР). Количество интервалов R—R, величина которых была равна величине предыдущих или отличалась от них не более чем на ±5%, выраженное в процентах к общему числу зарегистрированных циклов, принимали за ее числовое значение. Отношение продолжительности, максимального участка СР к величине максимального мгновенного колебания интервала R—R принимали за ПСР. ИВ — частное от деления среднего мгновенного колебания интервала R—R на СР. Предложенный нами показатель стационарности процесса рассчитывали по формуле $ПСП=\frac{E}{X\delta }$, где E — эксцесс, δ — среднеквадратичное отклонение.

$ИП=\frac{ИН·ПСР·ПСП}{ИВ}$.

При анализе указанных критериев для каждого из них вычисляли показатель состояния новорожденного (ПСН), величина которого менее 1 свидетельствует об удовлетворительном состоянии ребенка, от 1,01 до 2,0 — о среднетяжелом, от 2,01 до 3,0 — о тяжелом, более 3 — о крайне тяжелом состоянии.

Проспективное исследование позволило установить, что с помощью указанных показателей можно с достоверно высокой точностью прогнозировать состояние ребенка, причем наиболее информативными оказались такие показатели, как ИВ и ИП. Так, отсутствие нарушения в состоянии недоношенного новорожденного при использовании ИН, ИВ и ИП можно было прогнозировать с точностью 44%, 95%, 90% соответственно, а наличие нарушения — с точностью 97%, 87% и 95%, при этом средняя диагностическая точность составляла 71%, 91% и 93%.

Таким образом, предложенные кардиоинтервалографические показатели обладают значительно большей чувствительностью, чем специфичностью, что имеет важное значение при скрининговых исследованиях.

Особое внимание заслуживает прогнозирование не только наличия нарушения в состоянии недоношенного ребенка, но и его выраженности. Согласно полученным нами данным, точность дифференцированного прогнозирования состояния ребенка колеблется в широких пределах — от 22 до 98 %. Точность прогнозирования удовлетворительного состояния при использовании ИН, ИВ, ИП составляет соответственно 44%, 95% и 90%. Наибольшие трудности представляет прогнозирование состояния средней тяжести. Лишь при расчете ИВ точность выявления этого состояния достигает 53% (при расчете ИН и ИП — 22% и 40%) Тяжелое и крайне тяжелое состояния наиболее надежно определяются при расчете ИП — до 98% и 71% (с помощью ИН и ИВ — до 92% и 30%). С целью уточнения прогноза целесообразно одновременное использование нескольких показателей.

Динамическое наблюдение за состоянием недоношенного ребенка в раннем неонатальном периоде позволяет получить более надежную информацию, чем однократное исследование. Важно отметить, что динамика изменения кардиоинтервалографических показателей опережает данные клинико-лабораторных рентгенологических, электрокардиографических и других исследований [1, 6—8].

Таким образом, проспективное исследование показало высокую прогностическую ценность предлагаемого анализа кардиоинтервалограмм. По нашему мнению, метод может быть использован при скрининговых исследованиях с целью контроля за эффективностью лечебных мероприятий, при этом целесообразно применение электронной вычислительной техники.

About the authors

I. N. Cherezova

S. V. Kurashov Medical Institute

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Children's Diseases No. 2 of the Kazan Order of the Red Banner of Labor

Russian Federation, Kazan

A. V. Logvinenko

S. V. Kurashov Medical Institute

Email: info@eco-vector.com

Department of Children's Diseases No. 2 of the Kazan Order of the Red Banner of Labor

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files