Basic differential diagnostic criteria and modern treatment strategy for the most important anemias

Abstract

Anemias are defined as conditions caused by a decrease in the concentration of hemoglobin and / or the number of red blood cells per unit volume of blood. They are always secondary, since they are either a consequence of the underlying disease, or develop as a result of a known cellular (molecular) defect.

Full Text

Анемии определяются как состояния, обусловленные уменьшением концентрации гемоглобина и (или) числа эритроцитов в единице объема крови. Они всегда вторичны, так как являются либо следствием основного заболевания, либо развиваются в результате известного клеточного (молекулярного) дефекта.

В основе патогенеза анемий лежат два основных механизма: 1) повышенное разрушение (гемолиз) эритроцитов и 2) недостаточная продукция эритроцитов вследствие дефицита важнейших гемопоэтических факторов, неэффективного эритропоэза или угнетения костномозговой функции.

Совершенной (нозологической) классификации анемий создать не удалось; предприняты многочисленные попытки классифицировать их исходя из различных принципов и признаков (патофизиологических, морфологических, генетических, феррокинетических и др.).

Анемии (особенно железодефицитные и некоторые наследственные гемолитические, в частности талассемии) широко распространены во многих популяциях земного шара и часто встречаются в практике врачей различных клинических специальностей. В настоящей работе будут даны лишь основные дифференциально-диагностические критерии и принципы лечения важнейших анемий, базирующиеся на современных представлениях об их патогенезе.

Теория кроветворения рассматривает эритрон, как своеобразную функциональную систему с высокоспециализированной газотранспортной функцией и как совокупность циркулирующих в периферической крови зрелых клеток — эритроцитов и их костномозговых клеток-предшественников — вместе с механизмами регуляции клеточной продукции и разрушения.

В основе эритропоэза находятся биологические процессы дифференциации, пролиферации и созревания клеток вместе с биосинтезом в них гемоглобина, которые обеспечивают количество эритроцитов и гемоглобина, достаточные для дыхательных потребностей организма. В регуляции эритропоэза отчетливо продемонстрирована роль эритропоэтина; существование и возможное значение при этом различных ингибиторов пока не доказано. Четкая координация функций дыхательной, сердечно-сосудистой систем и эритрона лежит в основе обеспечения кислородного режима организма; она осуществляется при участии центральной нервной и эндокринной систем.

Симптоматика при анемиях обусловлена в основном снижением кислородно-транспортной функции крови (гипоксемией, ведущей к тканевой гипоксии). Тяжесть течения заболевания зависит от уровня гемоглобина, скорости развития анемии, возраста больного и функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Индивидуальная приспособляемость больных значительно варьирует. Сам по себе уровень гемоглобина не всегда определяет тяжесть состояния пациента.

Развитие симптомов анемии зависит от действия трех факторов: 1) причинного (то есть первичного заболевания); 2) степени и скорости уменьшения объема циркулирующей крови (ОЦК); 3) уровня снижения кислородно-транспортной функции (КТФ).

При постепенном начале анемии приспособление к снижению КТФ может быть настолько хорошим, что у больных с уменьшением гематокрита до 25—30% и содержания гемоглобина до 60 г/л (0,9 ммоль/л) могут отсутствовать нарушения общего состояния и переносимости физической нагрузки.

Жалобы и объективные признаки при анемиях обусловлены как основным заболеванием и сопутствующим ему анемическим синдромом, так и физиологическими компенсаторными приспособительными реакциями. К последним относятся:

1) увеличение частоты сердечных сокращений; скорости кровотока, объема циркулирующей плазмы, сердечного выброса, размеров сердца, легочной вентиляции, утилизации кислорода, уровня 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах (облегчающего разгрузку кислорода в тканях и сдвигающего кривую диссоциации оксигемоглобина вправо);

2) уменьшение времени циркуляции крови, вязкости крови, периферического сопротивления, ОЦК, артериовенозной разницы по кислороду, сродства гемоглобина к кислороду.

При нарушениях физиологических компенсаторных реакций может наступать декомпенсация с развитием сердечной недостаточности. Больным анемиями свойственны жалобы на слабость, быструю утомляемость, головокружение, сонливость, одышку при физической нагрузке в сочетании с тахикардией. При тяжелой анемии или у пожилых больных при сочетании с атеросклерозом венечных артерий сердца возможно развитие приступов стенокардии, а также застойной сердечной недостаточности.

Осмотр позволяет выявить бледность кожи и видимых слизистых оболочек, повышенное наполнение и пульсацию венозных сосудов, иногда желтуху (последняя резко выражена при гемолитических и в меньшей степени при мегалобластных анемиях).

Объективно отмечают расширение границ сердца, повышение пульсового давления; на верхушке сердца выслушивается систолический («анемический») шум — обычен гипердинамический тип кровообращения, позволяющий оптимально использовать уменьшение количества эритроцитов.

Железодефицитные анемии (ЖДА) широко распространены, и число больных во всем мире составляет многие сотни миллионов человек. Помимо группы больных, у которых этиологическим и патогенетическим факторами является хроническая кровопотеря , у основной массы больных заболевание имеет алиментарное происхождение и чаще всего обусловлено недостаточными запасами железа в организме вследствие его неадекватного поступления и/или повышенного расходования. В диагностике важно помимо знания основного заболевания также обнаружение источника кровопотери, что нередко вызывает затруднения. В южных странах Африки, Азии и Латинской Америки распространение ЖДА носит эндемический характер, что зависит от преимущественного питания растительной пищей и подверженности паразитарным болезням, а у женщин детородного возраста — от многократных бережностей и лактаций. Симптоматика ЖДА дополнительно характеризуется ломкостью ногтей и волос, койлонихиями, дисфагией, извращениями вкуса и другими известными объективными признаками.

Следующими по частоте распространения среди человеческих популяций являются гемоглобинопатии; число носителей аномалий гемоглобина составляет 3% населения земного шара. Особое клиническое значение имеют гомозиготные бета-талассемия (анемия Кули) и серповидноклеточная анемия (СКА), относящиеся к группе наследственных гемолитических анемий. Помимо гемолиза анемия Кули отличается неэффективным эритропоэзом и гипохромией эритроцитов. В этом отношении к ней близко примыкают анемии, обусловленные наличием в клетках больных нестабильных гемоглобинов.

Лекарственно-спровоцированный гемолиз нередко бывает следствием наличия в эритроцитах наследственного дефицита фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД), в частности острых разновидностей его А- и В-; носителями подобных аномалий в мире также являются миллионы людей в странах «малярийного пояса» нашей планеты, причем гемолитические реакции на специфические лекарства (антибиотики, сульфонамиды, анальгетики) и некоторые другие состояния организма дают лишь люди с определенными генотипами.

В нашей стране наследственные гемоглобинопатии и дефицит Г-6-ФД распространены преимущественно в популяциях Закавказья и Средней Азии, но они могут встречаться и в популяциях Европейской части СССР.

Классические признаки повышенного гемолиза: желтуха, боли в животе, сплено- и гепатомегалии, повышение уровня непрямого билирубина в крови, ретикулоцитоз, лейкоцитоз, нормобластоз, уменьшение содержания гаптоглобина в сыворотке крови, уробилинурия, повышенная эритропоэтическая активность костного мозга. Увеличение селезенки и печени коррелирует со степенью гемолиза.

Наследственные гемолитические анемии отличаются рядом особенностей, обусловленных повышенным гемолизом, происходящим преимущественно внутри клеток ретикулогистиоцитарной системы либо внутри кровеносных сосудов. Анемия проявляется лишь в той ситуации, когда повышенный гемолиз не компенсируется соответственно повышенной продукцией эритроцитов; течение заболевания чаще волнообразное: обострения (кризы) сменяются периодами ремиссии.

Для некоторых наследственных гемолитических анемий (сфероцитоз, гомозиготная талассемия и СКА) характерны нарушения физического и полового развития, специфический habitus в виде башенного черепа, высокого «готического» неба, выступающих вперед зубов, хронические язвы голеней и др. СКА свойственен феномен «аутоспленэктомии» (малая фибротически сморщенная селезенка на почве множественных повторных инфарктов).

Выраженный внутрисосудистый гемолиз сопровождается повышенным содержанием в плазме свободного гемоглобина и экскрецией его с мочой. Гемоглобин может появляться в моче в виде цилиндров или гемосидерина. Окраска мочи на гемосидерин по Перлсу дает резко положительную реакцию при пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Гемоглобинурия встречается при гемолитических кризах, обусловленных дефицитом фермента Г-6-ФД эритроцитов. При анемиях на почве нестабильных гемоглобинов в моче обнаруживаются пигменты — дипирролы.

Микроскопическое исследование периферической крови при наследственных гемолитических анемиях показало характерные изменения формы эритроцитов (сфероциты, овалоциты, стоматоциты, акантоциты, мишеневидные и серповидные эритроциты и др.). Снижение среднего объема и диаметра эритроцитов свойственно талассемии, при этом следует особо подчеркнуть ценность применения для целей скрининга (в частности, при талассемии и ЖДА) электронных счетчиков крови типа «Культер», позволяющих не только находить уровень гемоглобина и число эритроцитов, но и прямо определять среднее содержание гемоглобина в клетке, выводить остальные эритроцитарные индексы. В последнее время при скрининге популяций на ЖДА значительное распространение получило определение свободных протопорфиринов в эритроцитах с помощью микрофлуориметра.

Сдвиг кривой Прайс-Джонса в сторону макроцитоза может наблюдаться не только при мегалобластных анемиях, но и при резком ретикулоцитозе и наслоении на гемолитический процесс острого дефицита фолиевой кислоты («псевдоапластический криз»). Осмотическая резистентность эритроцитов изменена при некоторых видах наследственных гемолитических анемий: повышена при талассемии и понижена при сфероцитозе. В дифференциальной диагностике может быть полезным тест аутогемолиза, в том числе с добавлением глюкозы.

Не следует также забывать о высокой диагностической ценности других лабораторных исследований, применяемых в диагностике анемических состояний: пункции и биопсии костного мозга, определения уровня железа и ферритина сыворотки, витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, тестов на выявление аутоиммунного гемолиза.

Радиоизотопное исследование с Cr⁵¹ при гемолитических анемиях показывает укорочение продолжительности жизни эритроцитов, а счет над поверхностью внутренних органов позволяет обнаружить места секвестрации и гибели эритроцитов. В диагностике сплено- и гепатомегалии важны сканирование органов, а также ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

Следует помнить, что у ряда больных с гемолитическими анемиями при так называемом компенсированном гемолизе полупериод жизни эритроцитов может быть сокращен без развития анемии.

Все наследственные гемолитические анемии характеризуются внутриклеточным дефектом, поэтому при переливании эритроцитов от таких больных в русло реципиента с нормальной совместимостью они быстро гибнут. Разрушение клеток крови происходит в результате их старения (при энзимопатиях) либо независимо от него. Последнее свойственно серповидноклеточной анемии и наследственному сфероцитозу.

При обследовании больных с наследственными анемиями существенная роль в диагностике принадлежит как анамнезу, так и семейно-генетическим исследованиям (генеалогический анализ с привлечением гематологических и биохимических методов). При этом необходимо обращать внимание на следующие факторы: 1) семейный характер гемолитической желтухи или спленомегалии; 2) возможные родственные связи между родителями (так называемые «кузенные» браки при рецессивных генах); 3) этническую принадлежность; 4) происхождение ряда больных из одного населенного пункта; 5) реакцию на лекарства (сульфаниламиды, противомалярийные препараты, анальгетики); 6) наличие признаков калькулезного холецистита.

Основные дифференциально-диагностические критерии и принципы терапии важнейших анемий представлены в таблице.

Основные дифференциально-диагностические признаки и принципы терапии важнейших анемий

Нозологическая форма	Тип наследования (в случае генетической обусловленности)	Основы патогенеза (установленные или предполагаемые)	Морфологические изменения эритроцитов	Важнейшие диагностические тесты	Принципы терапии
1	2	3	4	5	6
А. ПРИОБРЕТЕННЫЕ АНЕМИИ
I. Гемолитические анемии	-
1. Аутоиммунные	-	Продукция в организме больных антител, направленных против собственных мембранных эритроцитарных антигенов
а) вызванные иммуноглобулинами G	-	IgG-индуцированная гемолитическая анемия. Покрытые IgG и направленные против IgG-компонента эритроциты удаляются преимущественно в селезенке. Чаще встречаются в виде идиопатического заболевания	Сфероцитоз, изредка нормобластоз периферической крови	Прямая и непрямая проба Кумбса, выявление анти-G-антител с определением их специфичности, осмотической резистентности эритроцитов, комплемента сыворотки крови	Высокие дозы кортикостероидов, спленэктомия, иммуносупрессивные средства; при необходимости — трансфузии эритроцитной массы
б) вызванные холодовыми антителами	-	IgM-индуцированная гемолитическая анемия связана с инфекциями (микоплазма, мононуклеоз) и некоторыми иммунопролиферативными заболеваниями. Реже отмечается идиопатическая форма. Антитела чаще направлены против I антигенов эритроцитарной мембраны. Гемолиз комплемент-зависимый	Агглютинация эритроцитов	Пробы Кумбса, выявление анти-М-антител с определением их специфичности, титра холодовых агглютининов, комплемента сыворотки крови	Симптоматический средства (согревание, переливание отмытых или размороженных эритроцитов) плазмаферез, иммуносупрессивные средства. Кортикостероиды и спленэктомия мало эффективны
2. Гемолитико-уремический синдром (изредка встречается и в наследственной форме)	-	Причины пока не идентифицированы. Отмечена связь с некоторыми инфекциями (Shigella, Pneumococcus, E. coli), приемом пероральных контрацептивов и циклоспорина A. Наиболее распространена идиопатическая форма. Характеризуется анемией, тромбоцитопенией (в том числе и с синдромом ДВС) и острой почечной недостаточностью с явлениями шока, ацидоза и электролитными нарушениями	Фрагментация клеток	Тесты на выявление гемолиза, азотемии, тромбоцитопении и синдрома ДВС	Поддержание водного и электролитного баланса, коррекция анемии переливаниями эритроцитной массы, адекватное питание, лечение инфекции. При тяжелой форме — гемодиализ, плазмаферез, переливание свежезамороженной плазмы, антикоагулянты, антитромбоцитарные и фибринолитические средства, простациклин и другая симптоматическая терапия
3. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия	-	Клоновый характер заболевания. Эритроциты больного подвержены опосредованному комплементом лизису в отсутствии антител. Возможен мембранный дефект. Наряду с гемолизом в клинике доминируют тромбозы. Примерно у 1/5 в части больных наблюдается фаза апластической анемии и трансформация до 5% случаев в острый лейкоз	Неспецифичные. При выраженном ретикулоцитозе — макроцитоз и полихроматофильная; при дефиците железа — гипохромия и микроцитоз	Выявление признаков гемолиза и гемосидерина в моче. Сахарная проба как скринирующая и проба Хэма (кислотный гемолиз) как подтверждающаяся. Обе основаны на повышенной чувствительности эритроцитов больного к комплементу	Трансфузии отмытых (в том числе размороженных) эритроцитов, при тромботических кризах — введение декстрана и гепарина, кортикостероидов и андрогенов. Противопластиночные средства. Фолиевая кислота при выраженном гемолизе. Осторожное применение препаратов железа при его дефиците
II. Дефицитные анемии	-
1. Железодефицитные анемии		Нарушение баланса железа в организме, преобладание потерь над поступлением (хронические кровопотери, недостаточное поступление и нарушения всасывания железа, беременность и т. д.)	Гипохромия, анизо- и пойкилоцитоз эритроцитов	Определение уровня железа и ферритина сыворотки, насыщения трансферрина железом, свободного протопорфирина в эритроцитах. При необходимости — окраска аспирата костного мозга на железо. Ответ на лечение препаратами железа	Терапия пероральными препаратами железа при суточной дозе не менее 100—150 мг элементарного железа до достижения нормальных уровней желез и ферритина. В особых обстоятельствах (непереносимость, нарушения всасывания) лечение парентеральными препаратами
2. Вторичные анемии при хронических заболеваниях (инфекции, коллагенозы, почечная недостаточность, неоплазмы и др.)	-	Механизмы варьируются в зависимости от патогенеза основного заболевания. Персистирующая анемия возникает в результате длительной супрессии эритропоэза причинами факторами основного заболевания	Неспецифичны	Определение уровня железа и ферритина сыворотки, насыщения трансферрина железом. При хронической почечной недостаточности — определение уровня эритропоэтина	Лечение основного заболевания. При необходимости — переливания эритромассы. При хронической почечной недостаточности — гемодиализ, введение рекомбинантного эритропоэтина, в некоторых случаях — андрогены, фолиевая кислота
3. Мегалобластные анемии	Описаны также наследственные формы	Дефицит гемопоэтических факторов (витамин В12, фолиевая кислота) или их предшественников, или коэнзимов; метаболические аномалии эритроидных клеток вследствие нарушения синтеза ДНК.	Макроцитоз, пойкилоцитоз, гиперсегментация полиморфных лейкоцитов, панцитопения	Исследование костно-мозгового пунктата (мегалобластное кроветворение), а также уровней витаминов В12 и фолиевой кислоты в крови. Анализ желудочного сока (выявление ахлоргидрии) и проба на всасывание витамина В12. Активность лактатдегидрогеназы в сыворотке. Ретикулоцитарная реакция в ответ на терапию	При анемической коме — переливание крови. Препараты витамина В12 и фолиевой кислоты (при необходимости — в течение всей жизни как заместительная терапия). Симптоматические средства. Хирургическая коррекция при синдроме слепой петли тонкого кишечника с нарушениями всасывания витамина В12
4. Апластические анемии	Описаны также наследственные формы	Недостаточность стволовых кроветворных клеток, связанная с воздействием ряда лекарственных препаратов, ионизирующей радиации и вирусов (инфекционный гепатит). Причина не выявляется у 50% больных	Неспецифичны, панцитопения	Исследование костно-мозгового пунктата и биопсия костного мозга	Заместительная терапия компонентами крови; предотвращение или лечение инфекции. У отобранных больных при наличии совместимого донора — трансплантация костного мозга, иммуносупрессия антилимфоцитарным глобулином, анаболики, кортикостероиды
III. Рефрактерные (дизэритропоэтические) анемии	Описаны также наследственные формы	Плохо очерченная и гетерогенная группа анемий, входящих в миелодиспластический синдром и характеризующихся дизэритропоэзом, гиперсидеринемией, эритроидной гиперплазией костного мозга и нередкой трансформацией в острый лейкоз. Различные формы имеют свой патогенез (сидеробластные анемии, рефрактерные анемии с избытком бластов и без него)	В основном неспецифичны. При сидеробластных анемиях — гипохромия эритроцитов	Сопоставление гемограммы и миелограммы в динамике. Определение железа и ферритина сыворотки. Выявление кольцевидных сидеробластов	При выраженной анемии — переливание эритромассы. При сидеробластной анемии — пиридоксин и пиридоксальфосфат. При рефрактерной анемии с избытком бластов— низкие дозы цитозин-арабинозиды. В перспективе применение гемопоэтических ростовых факторов и трансплантации костного мозга. В основном симптоматические средства, в том числе десферал при перегрузке железом
Б. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ АНЕМИИ
I. Гемолитические анемии на почве внутриклеточных дефектов
1. Мембранопатии эритроцитов: сфероцитоз	Аутосомно-доминантный	Нарушение взаимодействия между спектрином и другими белками мембраны, нарушение фосфорилирования спектрина, уменьшенная деформабельность, секвестрация сферических эритроцитов в селезенке	Сфероцитоз эритроцитов периферической крови	Осмотическая резистентность эритроцитов понижена; тест аутогемолиза положительный, корригируется добавлением глюкозы	Спленэктомия (высокоэффективна); трансфузии при наличии выраженной анемии
Эллиптоцитоз (овалоцитоз)	То же	Нарушение спектриноактивного «скелета» мембраны эритроцитов	Эллиптоцитоз (20% и более эритроцитов)	То же	При наличии выраженной симптоматики — спленэктомия (эффективна); при анемии—трансфузии эритроцитной массы
стоматоцитоз	То же	Аномалия фосфорилирования и связывания спектрина; повышенная проницаемость мембраны эритроцитов для ионов калия и натрия	Стоматоцитоз (до 35%) эритроцитов периферической крови	Осмотическая резистентность эритроцитов повышена; тест аутогемолиза положительный	Специфического лечения нет; спленэктомия не показана
2. Эритроцитарные энзимопатии:
на почве дефицита Г-6-ФД	Сцепленный с полом - X - хромосомой	Снижение активности варианта Г-6-ФД вследствие нарушенного его синтеза, нестабильности или измененной кинетики; ускоренно разрушаются молодые эритроциты	Неспецифичны. В периоде криза — обычные признаки повышенного гемолиза	Количественное определение Г-6-ФД; скринирующие тесты; выявление телец Гейнца при окраске крезиловым фиолетовым	Устранение средства, провоцирующего гемолиз; при выраженной анемии трансфузии эритроцитной массы; спленэктомия не показана
на почве дефицита пируваткиназы	Аутосомно-доминантный	Снижение активности гликолитического фермента пируваткиназы вследствие снижения его синтеза, неактивности или измененной кинетики; ускоренно разрушаются молодые эритроциты	То же	Количественное определение активности пируваткиназы; кривая диссоциация оксигемоглобина (изменение сродства Hb к O2) определение содержания промежуточных продуктов гликолиза в эритроцитах	При выраженной анемии трансфузии эритроцитной массы и спленэктомия (эффективна)
на почве дефицита П-5-Н	Аутосомно-рецессивный	Снижение активности фермента П-5-Н в эритроцитах и накопление в них пиридин-нуклеотидов	Неспецифичны, кроме базофильной зернистости эритроцитов	Количественное определение активности фермента П-5-Н в эритроцитах. Тест аутогемолиза II типа положительный. Аутогемолиз частично устраняется при добавлении глюкозы	Ввиду умеренного характера анемии гемотрансфузии и спленэктомия не показаны
3. Гемоглобинопатии: «качественные», или структурные (гемоглобины S, C, D, E)	Кодоминантный	Обусловлены генными мутациями. Замена или выпадение аминокислоты в полипептидной цепи глобулина, то есть изменение первичной структуры Н, нередко приводящее к изменению его функции	Серповидность эритроцитов (для гемоглобина S) при других гемоглобинопатиях неспецифичны	При гемоглобине проба на серповидность; электрофорез гемоглобина в различных средах при всех структурных гемоглобинопатиях	Трансфузии эритроцитной массы при выраженной анемии; при болевых кризах — ацетилсалициловая кислота
обусловленные нестабильными гемоглобинами	Аутосомно-доминантный	То же	Тельца Гейнца в эритроцитах после инкубации их с окислительными красками (крезиловым фиолетовым и новым метиленовым синим)	Пробы на стабильность гемоглобина (термопроба, проба с изопропанолом); выявление телец Гейнца	При анемии — трансфузии эритроцитной массы; иногда эффективна спленэктомия
«количественные» (талассемии)	Кодоминантный	Нарушение баланса в норме хорошо скоординированного синтеза полипептидных цепей глобина; дефицит продукции нормального взрослого гемоглобина A	Гипохромия, микроцитоз, анизо- и пойкилоцитоз, мишеневидные эритроциты	Осмотическая резистентность эритроцитов повышена; определение уровня гемоглобина F, электрофорез гемоглобина в различных средах (увеличение фракции гемоглобина A2, по­явление аномальных гемоглобинов H и Bart’s)	В тяжелых случаях (анемия Кули, иногда при промежуточной форме) трансфузии эритроцитной массы; спленэктомия эффективна при гиперспленизме
II. Анемии на почве недостаточной продукции эритроцитов, дизэритропоэза и угнетения костно­мозговой функции
1. Дизэритропоэтические	Аутосомно-рецессивный и доминантный	Аномалия созревания эритроидных клеток костного мозга	Многоядерность, фрагментация и мегалобластоидные их изменения, большие вариации в размерах; нарушения деления	Исследование эритробластов костного мозга методами световой и электронной микроско­пии, проба Хэма	Осторожность при применении препаратов железа; иногда эффективна спленэктомия
2. Сидеробластная анемия	Сцепленный с полом или аутосомно-рецессивный	Накопление железа в перинуклеарных митохондриях эритроидных предшественников; нарушение продукции гема и созревания цитоплазмы эритроцитов (недостаточная их гемоглобинизация)	При микроскопии кольцевидные эритробласты (сидеробласты) видны в костном мозге после его окраски берлинской лазурью и докрашивания основным фуксином, признаки гипер­плазии эритроидного костного мозга при одновременном наличии анемии	Более 5% кольцевидных сидеробластов среди костно-мозговых эритробластов в миелограмме; железо и ферритин сыворотки повышены; насыщение трансферрина повышено	Трансфузии эритроцитной массы в сочетании с удалением избытка железа с помощью деферала
3. Гипо- и апластические анемии:
типа Фанкони	Аутосомно-рецессивный	Патогенез неясен; поражение возникает на уровне стволовой полипотентной клетки; наблюдаются нестабильность хромосом и множественные дефекты физического развития; рассматривается как потенциально прелейкемическое состояние	Неспецифичны; характерна панцитопения при отсутствии гепатоспленомегалии и лимфаденопа­тии; клеточность костного мозга резко понижена	Гемограмма, миелограмма; панцитопения с резким снижением или отсутствием ретикулоцитов; фетальный гемоглобин увеличен; могут быть мегалобластоидные изменения эритробластов	Трансфузия цельной крови и ее отдельных компонентов; эффективны терапия андрогенами в сочетании с кортикостероидами
типа Блекфена — Дайемонда; врож­денная красноклеточная аплазия	Аутосомно-доминантный или аутосомно-рецессивный	Патогенез неясен; поражение возникает на уровне эритропоэтинчувствительной клетки — предшественника эритропоэза; часто сочетание с врожденными дефектами физического развития (особенно лучевой кости); хромосомных аномалий нет	Неспецифичны; часто бывает микроцитоз	Гемограмма: анемия без снижения числе гранулоцитов и тромбоцитов; фетальный гемоглобин увеличен, уровень эритропоэтина повышен; миелограмма: резкое снижение клеточности костного мозга	Трансфузии эритроцитной массы в сочетании с десфералом; эффективны кортикостероиды

Лечебная тактика при анемиях зависит от формы заболевания и его патогенетического механизма. Отсюда спектр лечебных средств довольно широк. В основном лечение остается симптоматическим или имеет заместительный характер (восполнение эритроцитной массы путем трансфузии этого компонента, при показаниях — восполнение дефицита железа и других гемопоэтических факторов). В ряде случаев (например, при вторичном гемосидерозе) показано удаление избытка железа. При гиперспленизме, сопровождающем многие гемолитические анемии, необходимо удаление селезенки как тормоза кроветворения и очага повышенного кроворазрушения. При эритроцитарной энзимопатии на почве дефицита Г-6-ФД следует предотвращать контакт носителя аномалии с факторами, провоцирующими гемолиз (лекарства — оксилители и др.).

В лечении апластической анемии в настоящее время с успехом используются антилимфоцитарный глобулин и трансплантация костного мозга; в этих случаях применение спленэктомии ограничено. Трансплантация костного мозга эффективна лишь при наличии гистосовместимого донора также в случае ряда гемоглобинопатий и анемии Фанкони. Анемия при хронической почечной недостаточности хорошо реагирует на введение рекомбинантного эритропоэтина. На ряд рефракторных анемий, входящих в миелодиспластический синдром, благотворно влияют малые дозы цитозара и препарат колиниестимулирующего фактора (применение последнего носит пока экспериментальный характер).

В перспективе лечения некоторых видов малокровия рассматривается пересадка генов, управляющих синтезом и функционированием здоровых клеток. Профилактика наследственных анемий осуществляется с помощью пренатальной диагностики, что уже доступно в ряде центров нашей страны, в частности при талассемии и серповидноклеточной анемии.