All-Union Conference "Actual Problems of Hemostasis in Clinical Practice"

Abstract

The conference was attended by therapists, surgeons, obstetricians, gynecologists, biochemists, pharmacologists, physiologists, and pathologists from Moscow, Leningrad, Kiev, Minsk, Kazan, Tbilisi, Novosibirsk, and other cities. Two plenary and five breakout sessions dealt with current issues of clinical hemostasiology. The increased interest of clinicians to the problems of hemostasis disorders is caused by the fact that at present the most important role of hemostasis disorders in the pathogenesis of most human diseases has been established.

Full Text

Г. Москва, 25 февраля 1987 г.

В работе конференции приняли участие терапевты, хирурги, акушеры-гинекологи, биохимики, фармакологи, физиологи и патологи из Москвы, Ленинграда, Киева, Минска, Казани, Тбилиси, Новосибирска и других городов. На двух пленарных и пяти секционных заседаниях были рассмотрены актуальные вопросы клинической гемостазиологии. Возросший интерес клиницистов к проблемам нарушения гемостаза обусловлен тем, что в настоящее время установлена важнейшая роль нарушений различных компонентов гемостаза в патогенезе большинства болезней человека.

Исследованию роли внутреннего и внешнего механизмов свертывания крови в нормальном гемостазе был посвящен доклад И. П. Басковой и соавт. (Москва). Показано, что в норме основная роль принадлежит не внешнему, а внутреннему механизму свертывания крови. Подтверждением этого является эффективное использование высокоактивных препаратов гирудина для предупреждения ДВС-синдрома, в развитии которого определяющее значение имеет активизация внешнего пути свертывания крови.

Молекулярный механизм взаимодействия протромбина с тканевым тромбопластином был освещен в докладе Д. М. Зубаирова и соавт. (Казань). Представленные результаты согласуются с моделью, предусматривающей наличие в тромбопластине по меньшей мере двух типов участков связывания протромбина.

Исследование гипотетического иммунного механизма регуляции гемостаза проведено путем сопоставления содержания аутоантител и коагуляционного потенциала крови. При острой кровопотере, остром инфаркте миокарда концентрация аутоантител вначале снижается, а затем возрастает, что, вероятно, связано с иммуностимулирующим действием активных факторов коагуляции. H. Н. Цыбиков, Б. И. Кузник и соавт. (Чита) представили данные о сложных взаимодействиях между Т-, В-лимфоцитами, их субпопуляциями, макрофагами и системой гемостаза.

Совершенствованию диагностики ДВС-синдрома и коррекции нарушений гемостаза при гнойном воспалении, септическом шоке, в послеоперационном периоде у онкологических больных были посвящены доклады М. И. Кузина и соавт. (Москва), Е. П. Иванова (Минск), А. В. Маджуга и соавт. (Москва) и других. Убедительно показано, что патогенетическая диагностика ДВС-синдрома, основанная на изучении гемокоагуляционного и тромбоцитарного компонентов, является теоретически и практически оправданной. Инфекционно-септический ДВС-синдром составляет более 70% всех форм этой патологии. Однако в половине таких случаев инфекционная природа процесса не распознается вообще, водной трети — диагноз устанавливается в терминальной фазе острого септического процесса. Активированный протеин С оказывает мощное антикоагулянтное действие. После оперативного вмешательства отмечается снижение уровня протеина С в крови, что резко повышает опасность тромботических осложнений. Для профилактики послеоперационных тромбозов необходима дополнительная корригирующая терапия, устраняющая сниженный уровень протеина С (Л. Л. Шимкевич и соавт., Москва).

Дифференциальная диагностика геморрагических синдромов в акушерстве и гинекологии рассматривалась в докладах А. Д. Макацария и соавт. (Москва), В. Н. Серова (Москва), Е. А. Дикушкина и соавт. (Горький), Б. Н. Варава и соавт. (Москва) и др. Причинами геморрагий являлись коагулопатия потребления при преждевременной отслойке плаценты, эмболия околоплодными водами, септический шок, синдром «мертвого плода», заболевания печени у беременных, ятрогенные эффекты при лечении противотромботическими препаратами, тромбоцитопатии и тромбоцитопении, дефицит циклооксигеназы. У беременных и родильниц с искусственными клапанами сердца наблюдались все признаки подострой формы ДВС-синдрома. Правильная дифференциальная диагностика геморрагических синдромов способствовала повышению эффективности профилактики и лечения. Больным с тяжелыми врожденными ангиодисплазиями тазовых органов, а также для остановки при профузных кровотечениях, не поддающихся остановке известными методами, предлагается проводить эндовазальную окклюзию магистральных сосудов таза путем эмболизации внутренних подвздошных артерий (И. Б. Манухин и соавт., Москва).

Исследование влияния реинфузии «перитонеальной» крови на гемостаз больных, оперированных по поводу прерывания трубной беременности и апоплексии яичника, выявило достоверное удлинение времени образования сгустка и продолжительности свертывания крови по данным тромбоэластографии. Реинфузия фибринолитически активной «перитонеальной» крови является естественной профилактикой тромбоэмболических осложнений (Н. И. Тихомирова, Москва).

Связям тромбоза с патогенезом сердечно-сосудистых заболеваний были посвящены доклады В. А. Люсова и соавт. (Москва), А. И. Грицюка и соавт. (Киев), М. А. Карабасова и соавт. (Москва). У больных ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда, обнаружены гиперкоагуляция и большая вариабельность почти всех показателей, характеризующих систему фибринолиза в сторону ее депрессии у одной трети больных и в сторону ее активации — у другой трети. У больных острым инфарктом миокарда, особенно при рецидиве инфаркта и при развитии истинного кардиогенного шока, регистрировались лабораторные признаки ДВС-синдрома. Одновременно у этих больных наблюдались нарушения реологических свойств крови (в большей степени венозной), а именно: повышение показателей динамической вязкости и предела текучести крови за счет увеличения агрегационной активности эритроцитов, прочности их агрегатов и увеличения содержания фибриногена. Выявлено также достоверное повышение концентрации тромбоксана В₂ и 6-кетопростагландина F₁₂ в плазме больных острым инфарктом миокарда, что указывает на роль этой системы в патогенезе острого инфаркта миокарда (М. В. Вийгилия и соавт., Тарту).

Важную роль внутрисосудистое тромбообразование играет при хроническом бронхите (Е. И. Соколов, Москва), острых нарушениях мозгового кровообращения (Е. В. Храпова, Москва), в патогенезе гестоза беременных (Н. В. Стрижова, Москва), в раннем посттравматическом периоде при сочетанной травме груди (Е. А. Вагнер, Пермь), гломерулонефрите у детей (В. И. Наумова и соавт., Москва). Тромбофилия во время беременности и родов часто обусловлена приобретенным или врожденным дефицитом антитромбина III. Как показали исследования 3. Д. Федоровой и соавт. (Ленинград), в случаях развития позднего токсикоза беременных на фоне хронической почечной недостаточности и при гепатозах отмечается самая низкая (ниже 40%) активность антитромбина III.

Вопросам профилактики и лечения патологии гемостаза было посвящено большое количество работ. В последние годы при лечении геморрагических диатезов широко применяется гемостатический препарат этамзилат. Однократное внутримышечное введение этамзилата сопровождается уменьшением времени кровотечения из стандартной ранки в течение 18 ч после введения, повышением интенсивности АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов и снижением антиагрегационной активности стенки сосудов. Гемостатический эффект этамзилата реализуется через повышение функциональной активности тромбоцитов и снижение антиагрегационной активности стенки сосудов (В. М. Зяблицкий и соавт., Обнинск).

Изучен новый механизм разрушения стабилизированного фибрина дестабилазой из секрета слюнных желез медицинских пиявок. Внутривенное или введение внутрь крысам экстракта порошка высушенных пиявок вызывает лизис предварительно образованных тромбов (Г. И. Никонов и соавт., Москва). В докладе H. С. Мурашовой и соавт. (Москва) рассматривались перспективы получения препарата тромболитического действия — триазы с апирогенными свойствами. В сообщении Д. В. Сахарова (Москва) изложен вариант направленной доставки урокиназы к тромбу с использованием коньюгата антител, имеющих сродство к компонентам тромба. Антиагрегационный эффект тиклопедина (тиклина), стимулирующего биосинтез простагландинов (ПГД₂ и ПГЕ₁ и усиливающего высвобождение простациклина в сосудистой стенке, обсуждался в докладе И. Н. Бокарева и соавт. (Москва). Полное подавление агрегации тромбоцитов достигалось при введении 150 мкг динитрозильных комплексонов железа (В. Г. Руднева, Москва). Показано положительное влияние смеси террилитина с никотиновой кислотой на состояние гемостаза (Г. Ш. Гараев и соавт., Баку).

Однако, как было ясно из докладов, сегодня основу противотромботической терапии по-прежнему составляют тромболитические средства, такие как урокиназа, стрептодеказа, триаза.

У больных с прогрессирующей стенокардией методами плазмафереза и тромбоцитафереза корригировали гемостатические свойства крови. Процедуру плазмафереза сочетали с тромбоцитаферезом, что позволяло нормализовать количество и функциональную активность тромбоцитов и совместно с антикоагулянтной и дезагрегационной терапией получать устойчивый лечебный эффект (С. С. Лекохмахер и соавт., Москва).

Среди новых методов исследования показателей гемостаза заслуживает внимания количественное определение растворимого фибрина с помощью радиоизотопного метода (Л. И. Михайловская, Киев). Создан первый отечественный термокондуктометрический гемокоагулометр. Действие прибора основано на теплофизических характеристиках пробы крови в процессе ее свертывания. Метод позволяет оценивать фазовые изменения крови при проведении различных коагулологических тестов: протромбинового, каолинового, тромбинового времени и др. (Г. В. Александров и соавт., Ленинград).

Сборник тезисов (456 докладов), изданный Министерством здравоохранения СССР под редакцией академика АМН СССР О. К. Гаврилова и проф. С. В. Андреева, отличается высокой информативностью. Структура сборника хорошо отражает тематические особенности включенных в него докладов.