Characteristics of microflora at different stages of surgical treatment of obstructive pyelonephritis in children

Full Text

Как известно, при пиелонефрите из мочи часто выделяется кишечная палочка [1, 4, 8, 9]. Однако в последние годы, наряду с этим классическим возбудителем, у больных пиелонефритом стали высевать и другую уромикрофлору. Так, в ряде работ [1, 2, 5, 8, 10, 11] сообщается о возрастании роли протея и синегнойной палочки в этиологии пиелонефрита у детей и взрослых. Замечена также характерная склонность к смене бактериальной микрофлоры в зависимости от продолжительности заболевания, интенсивности и способа лечения. По мнению некоторых авторов [3, 5, 6], смена микроорганизмов может происходить как во время инструментальных исследований и оперативных вмешательств на органах мочевой системы, таки под влиянием антибактериальных препаратов. В ряде работ [1, 2, 5] показана возрастающая и даже ведущая роль стафилококка в этиологии некоторых форм пиелонефрита у детей. Есть мнение [7], что стафилококк представляет главную опасность как инфектант при катетеризации мочевого пузыря и дренирующих мочевые пути операциях. Таким образом, дальнейшее изучение микробной этиологии пиелонефрита является актуальной задачей в детской урологии. Сведения о характере изменений качественного и количественного состава уромикрофлоры под влиянием различных оперативных вмешательств на органах мочевыведения у детей малочисленны и противоречивы. Нашей целью было исследование микрофлоры при хроническом обструктивном пиелонефрите на этапах оперативного лечения. В данную работу вошли результаты целенаправленного обследования 638 детей, больных пиелонефритом, находившихся на излечении в урологическом отделении клиники детской хирургии г. Казани за последние 5 лет (табл. 1 ). Диагноз был поставлен по результатам комплексного клинико-лабораторного, рентгеноурологического, уродинамического и бактериологического обследования больных.

В основную группу вошли 345 детей, больных обструктивным пиелонефритом. Контрольную группу составили больные (293) хроническим необструктивным пиелонефритом.

Из 345 детей с обструктивным пиелонефритом 150 были прооперированы. Хирургическое лечение этих больных проводили в соответствии с клинической формой и стадией заболевания (табл. 2). 8 больных были прооперированы по поводу экстрофии мочевого пузыря. У 26 детей одномоментно осуществлялось от двух до четырех операций, например антирефлюксная операция по Грегуару и дилатация уретры или уретероцистонеостомия по Бишоффу — Лиадбеттеру — Политано, эпицистостомия, иссечение дивертикула мочевого пузыря. Следует отметить, что у 125 больных хирургические вмешательства на органах мочевыведения сопровождались их дренированием. Так, при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента произведено 48 дренирующих операций (субкапсулярная пиелостомия), при обструкции мочеточниково-пузырного сегмента — 44, а у больных с инфравезикальной обструкцией — 33. У всех детей микробную заселенность мочевых путей изучали до и после лечения заболевания, а после операции — на ближайших и отдаленных сроках от года до 5 лет.

Выделение чистых культур микроорганизмов и их идентификацию проводили по общепринятым в микробиологии методам. Определяли число микробных клеток в 1 мл мочи (степень бактериурии). Посев 0,1 мл цельной мочи производили на плотные питательные среды и в пробирку с 0,25% сахарным бульоном. У выделенной культуры изучали ее морфологические, культуральные, биохимические и антигенные свойства.

Как показали результаты исследований, уромикрофлора была выделена в среднем у 60,5% обследованных больных пиелонефритом. Минимальная инфицированность мочи наблюдалась при хроническом необструктивном пиелонефрите (52,2%), максимальная — у больных обструктивным пиелонефритом после оперативного лечения (68,0%). Этот показатель при обструктивном пиелонефрите до выполнения оперативного вмешательства был равен 61,5%. В зависимости от клинической формы пиелонефрита выявлялся ряд особенностей в спектре уромикрофлоры (табл. 3). Как видно из табл. 3, возбудителем хронического необструктивного пиелонефрита чаще всего была кишечная палочка (34%), затем протей (21,3%) и стафилококк (16,5%); остальные микроорганизмы играли значительно меньшую роль в этиологии. Микрофлора при хроническом обструктивном пиелонефрите существенно отличается от таковой при необструктивной форме заболевания, в частности более высоким, чем у лиц контрольной группы, процентом высева синегнойной палочки. Так, у больных до операции этот показатель составлял 14,5%, после хирургических вмешательств — 28%. Кроме того, констатировано значительное снижение высеваемости кишечной палочки: до операции — у 28% больных, после нее — у 14,7%. Аналогичная закономерность была установлена в отношении стафилококка и клебсиеллы. Наименьшие изменения были выявлены в активности протея. В отличие от лиц контрольной группы, у больных хроническим обструктивным пиелонефритом спектр микрофлоры был более разнообразным: чаще встречались энтеробактер, цитробактер, кандида.

Зависимость изменений уромикрофлоры обнаружена и от уровня обструкции. Так, при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента отмечалось самое упорное течение пиелонефрита в послеоперационном периоде, особенно у больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу гидронефроза с дренированием почечной лоханки. Наблюдалось внедрение синегнойной палочки и протея в мочевые пути на ранних сроках послеоперационного периода; стабильно высокая бактериурия держалась в послеоперационном периоде на протяжении года, затем ее интенсивность медленно снижалась в течение ряда лет.

При обструкции мочеточниково-пузырного сегмента снижение активности воспалительного процесса происходило уже в раннем послеоперационном периоде. Количество положительных бактериологических находок у таких детей нарастало лишь до 1 мес со дня операции, причем также в основном за счет внедрения в мочевые пути синегнойной палочки и протея. Однако в дальнейшем у них отмечалась более быстрая санация мочевых путей. Так, через год после операции число инфицированных больных уменьшилось в 2,5 раза. Наиболее тяжелое и упорное течение пиелонефрита зафиксировано у больных с уретероцеле: исходно высокой была бактериурия, и даже оперативное лечение не оказывало существенного влияния на количественный и качественный состав уромикрофлоры. Только после года со дня операции наметилась тенденция к стерилизации мочи.

При обструкции пузырно-уретрального сегмента характер изменений уромикрофлоры в послеоперационном периоде находился в прямой зависимости от клинической формы инфравезикальной обструкции и вида оперативного вмешательства. У большинства больных уже в течение месяца после операции наблюдалось очищение мочи от микрофлоры. Иной характер имела уромикрофлора у больных (24) после хирургической коррекции пороков развития пузырно-уретрального сегмента в несколько этапов, включая дренирование (эпицистостомия) мочевого пузыря. В раннем послеоперационном периоде у них сохранялась активность воспалительного процесса, количество микробных ассоциаций возрастало в среднем в 2 раза. Ведущую роль (как и до операции) играл протей. На сроках от 1 мес до года после операции моча у всех детей оставалась инфицированной. Постепенно менялся микробный пейзаж мочи: падал удельный вес протея, в то время как содержание синегнойной палочки и стафилококка возрастало. Число микробных ассоциаций уменьшалось.

При обструктивных заболеваниях органов мочевыведения, вызвавших гибель почки, производили нефрэктомию. У этих больных (12) уже в раннем послеоперационном периоде резко снижалась бактериурия; число инфицированных постоянно уменьшалось и на отдаленных сроках составляло лишь 16,6%.

У детей, страдавших нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, после операции илеовезикопексии по Савченко — Мохорт наблюдалась аналогичная смена уромикрофлоры за счет увеличения удельного веса синегнойной палочки и протея. При мочекаменной болезни (14) также часто встречалась синегнойная палочка, особенно у оперированных.

У всех детей (8), перенесших реконструктивно-пластические операции по поводу экстрофии мочевого пузыря, был бактериологически подтвержденный пиелонефрит. У большинства из них в посевах преобладала грамотрицательная микрофлора.

Таким образом, анализ результатов исследований показал, что у обследованных нами больных по сравнению с данными литературы [3, 4, 5, 6] обнаружено самое низкое содержание кишечной и самое высокое — синегнойной палочки, особенно у детей, страдающих хроническим обструктивным пиелонефритом. После оперативного вмешательства неизбежно происходит активация воспалительного процесса в мочевых путях. Она характеризуется увеличением выраженности бактериурии с изменением спектра уромикрофлоры за счет роста удельного веса протея и синегнойной палочки.

Чем выше был уровень обструкции, тем больше времени требовалось для санации мочевых путей, более замедленно стихал воспалительный процесс в почках: после операции на лоханочно-мочеточниковом сегменте — более 1 года, на мочеточниково-пузырном — несколько месяцев, на пузырно-уретральном — не более месяца.

При оперативном лечении обструктивных заболеваний органов мочевыведения в несколько этапов в послеоперационном периоде отмечалось постепенное нарастание числа инфицированных больных. В раннем послеоперационном периоде ведущая роль принадлежала синегнойной палочке и протею. При обструктивных заболеваниях органов мочевыведения, сопровождавшихся функциональной и морфологической гибелью почки, после нефрэктомии наблюдалось резкое снижение степени бактериурии с более полной санацией мочевой системы на отдаленных сроках. При дренировании мочевых путей на длительный срок резко возрастала вероятность реинфекции за счет госпитальных штаммов.

Тяжесть и течение микробно-воспалительного процесса в почках находились в прямой зависимости от степени нарушения уродинамики, а также от уровня и вида обструкции.

About the authors

A. A. Akhunzyanov

Kazan Kurashov Order of the Red Banner of Labor Medical Institute

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

M. S. Murtazina

Kazan Kurashov Order of the Red Banner of Labor Medical Institute

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

E. V. Brovkina

Kazan Kurashov Order of the Red Banner of Labor Medical Institute

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files