Treatment of chronic diseases of the biliary tract and duodenum in children

Abstract

Treatment of children with biliary system lesions has been developed by many pediatricians. However, in recent years, it has become apparent that lesions of the biliary system in children are often combined with diseases of the gastroduodenal zone. This causes the need to make appropriate adjustments to the set of previously developed therapeutic regimens.

Full Text

Лечение детей с поражением билиарной системы разрабатывалось многими педиатрами [8—11]. Однако в последние годы стало очевидно, что поражения билиарной системы у детей часто сочетаются с заболеваниями гастродуоденальной зоны. Это вызывает необходимость внести соответствующие коррективы в комплекс ранее разработанных терапевтических схем.

При изолированных поражениях билиарной системы, под которыми следует понимать заболевания желчевыводящих путей без вовлечения в патологический процесс гастродуоденальной зоны, терапевтическая тактика должна зависеть от формы холепатий. Так, больным с изолированным хроническим холецистохолангитом назначается постельный режим, длительность которого зависит от выраженности болевого синдрома, симптомов интоксикации, наличия субфебрильной температуры (в среднем 3—5 дней) с последующим переводом больных на полупостельный режим. Эти сроки обусловлены тем, что в горизонтальном положении тела улучшается кровоснабжение органов желудочно-кишечного тракта, снижается внутриполостное давление и происходит восстановление нарушенного оттока желчи. Однако назначение длительного постельного режима нецелесообразно, так как даже легкая физическая нагрузка способствует оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку. Кроме того, продолжительное пребывание ребенка в постели, особенно при отсутствии болевого синдрома, неблагоприятно сказывается на его психике [9].

Важную роль в комплексном лечении больных с поражением билиарной системы играет диета. С первого дня пребывания больных в стационаре назначают стол № 5 или 5а по Певзнеру с ограничением механических и химических раздражителей. Пищу следует принимать 4—5 раз в сутки.

Дети должны получать питание, соответствующее возрастным нормативам. В ряде случаев энергоемкость пищи может быть снижена на 10—15% [7]. Возрастным нормативам должно соответствовать и количество пищевых ингредиентов — белков, жиров и углеводов. Следует подчеркнуть особую важность получения больными достаточного количества белков и жиров, которые стимулируют образование желчных кислот и выделение желчи, а также необходимы для всасывания жирорастворимых витаминов. Особенно важно поступление в организм детей жиров растительного происхождения, которые содержат большое количество полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой, линолевой, линоленовой) и ускоряют желчеотделение [6, 11].

Многие авторы указывают на необходимость введения большого количества жидкости с целью разжижения и усиления оттока желчи. А. М. Запруднов и соавт. [3] рекомендуют включать в диету больных продукты, обладающие естественным желчегонным действием. Л. И. Кравченко и А. И. Иванов [4] указывают, что длительное ограничение продуктов, вызывающих отток желчи, имеет определенное значение в патогенезе поражений билиарной системы. Соблюдение строгой диеты мы рекомендуем и после выписки больных из стационара. Постепенный перевод детей на общий стол разрешается не раньше чем через 2,5—3 года.

В современной литературе существуют разноречивые мнения по поводу применения при воспалительных поражениях билиарной системы антибактериальных препаратов. Большинство авторов считают необходимым при обострении хронического холецистохолангита назначение антибиотиков. В то же время в ряде работ [3, 5] указывается на необходимость пересмотра применения антибиотиков при билиарной патологии ввиду преобладания абактериальных или ферментативных холецистохолангитов. Поэтому детям с обострением хронического холецистохолангита антибактериальные препараты должны назначаться строго индивидуально. Целесообразно их давать в тех случаях, когда в клинической картине заболевания ярко проявляются симптомы интоксикации, имеется субфебрильная температура, выявлены очаги хронической инфекции. Лечение антибактериальными препаратами проводится коротким курсом (7—10 дней) в сочетании с нистатином и биопрепаратами. Вполне оправданно при обострении хронического холецистохолангита использование никодина, который помимо желчегонного эффекта (за счет расщепления в организме на формальдегид и амид никотиновой кислоты) оказывает антибактериальное действие, а также положительно влияет на функции печени. Применение никодина у больных с воспалительными поражениями билиарного тракта приводит к сокращению размеров печени, исчезновению пузырных симптомов, нормализации углеводного обмена, антитоксической и протромбинообразовательной функций печени [1, 2].

В комплексе лечения поражений билиарной системы как воспалительного, так и функционального характера одна из ведущих ролей отводится желчегонным средствам. В последние годы среди желчегонных средств выделяют холеретические препараты, стимулирующие образование печенью желчи, и холекинетические, способствующие выделению желчи в двенадцатиперстную кишку. В свою очередь препараты, обладающие холеретическим действием, подразделяются на истинные холеретики, которые ускоряют желчеобразование и синтез солей желчных кислот, и гидрохолеретики, которые увеличивают объем выделяемой желчи за счет водного компонента.

Истинными холеретиками являются средства, содержащие желчь или желчные кислоты: хологон, аллохол, холензим, холецин, никодин, фламин, холосас, а также желчегонные травы: кукурузные рыльца, барбарис, пижма, бессмертник, володушка, шиповник и др.

В группу гидрохолеретиков входят препараты валерианы, женьшеня, а также минеральные воды.

К группе холекинетиков относятся препараты, усиливающие сократительную способность желчного пузыря и тем самым улучшающие пассаж желчи или устраняющие спазм сфинктеров желчных путей: сернокислая магнезия, сорбит, маннит, ксилит, холецистокинин. В качестве холеспазмолитиков в клинической практике чаще используются экстракт белладонны, папаверин с платифиллином, но-шпа.

В терапии обострения хронического холецистохолангита выбор желчегонных средств зависит от формы сопутствующего холецистохолангиту нарушения моторики желчевыводящих путей. Назначение никодина обязательно должно сочетаться с холеретиками и холекинетиками. При необходимости в комплекс лечения включаются и спазмолитики: папаверин с платифиллином, но-шпа.

Большое значение в лечении обострения хронического холецистохолангита уделяется «слепому» зондированию с сернокислой магнезией (33% раствор в подогретом виде ежедневно в течение 4—5 дней, а затем 2 раза в неделю).

Дифференцированно должно проводиться и физиотерапевтическое лечение. Выбор метода во многом зависит от нарушения моторики желчных путей: при спазме сфинктеров используется СМТ-форез с папаверином, а при гипомоторной форме дискинезии — СМТ- форез с сорбитом. Кроме того, необходимы ультразвуковые, микроволновые и тепловые процедуры (аппликации парафина и озокерита). Парафинотерапия усиливает окислительно-восстановительные процессы в тканях, ускоряет кровоток и экскрецию патологических продуктов. Применение озокерита обусловлено его противовоспалительным, анальгезирующим, рассасывающим действием и нормализующим влиянием на вегетативную нервную систему.

Патогенетическое значение в комплексе лечения больных с обострением хронического холецистохолангита имеют витамины, особенно группы В, массаж и лечебная гимнастика.

В группе детей с дискинезией желчевыводящих путей по гипомоторному типу постельный режим мы назначали крайне редко, только больным с выраженным болевым синдромом и значительным увеличением печени. Больные в стационаре были на диете № 5 по Певзнеру с включением в рацион продуктов, обладающих естественным желчегонным действием. Антибиотики эти больные не получали. Из всего комплекса антибактериальных средств давали лишь никодин в течение 10—14 дней.

Особое значение в лечении дискинезии желчевыводящих путей имеет подбор желчегонных препаратов: при гипомоторной дискинезии мы широко использовали сочетания истинных холеретиков (чаще других холензима) и холекинетиков, прежде всего сернокислой магнезии путем проведения тюбажа по Демьянову. При нарушении пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку за счет спазма сфинктера Одди применяли папаверин с платифиллином или но-шпу. После проведения одного или двух курсов лечения желчегонными препаратами мы предписывали больным желчегонные травы (кукурузные рыльца, бессмертник, пижма и др.), которые способствуют улучшению пассажа желчи в кишечник. Из физиотерапевтических процедур при гипомоторной форме дискинезии в остром периоде заболевания эффективны аппликации парафина и озокерита, СМТ-форез с сорбитом, электрофорез с сернокислой магнезией. Были также широко использованы витаминотерапия, массаж и лечебная гимнастика.

Дифференцированно следует подходить и к лечению больных с дискинезией желчевыводящих путей по гипермоторному типу. Детям этой группы постельный режим не назначали. Они получали диету № 5 по Певзнеру с ограничением механических и химических раздражителей и жиров прежде всего животного происхождения.

В лечении гипермоторной формы дискинезии широко применяли желчегонные препараты из ряда истинных холеретиков, которые стимулируют секреторный и фильтрационный этапы желчеобразования (холензим, холосас, фламин, аллохол). При необходимости в комплекс включали холеспазмолитики (папаверин с платифиллином, но-шпу), затем постепенно переходили с желчегонных препаратов на желчегонные травы. С учетом частых нарушений функций вегетативной нервной системы широко использовали препараты брома, валерианы, триоксазин, рудотель. Фенобарбитал применяли прежде всего в расчете на его стимулирующее действие, направленное на секрецию желчи, обмен билирубина, экскрецию с желчью токсичных веществ.

Из физиотерапевтических мероприятий предпочитали аппликации парафина и озокерита, СМТ-форез с папаверином, ультразвук. Обязательными были витамины, массаж, ЛФК. Необходимо дифференцированно подходить к назначению больным минеральных вод. Следует учитывать не только форму поражения билиарной системы, но и состояние верхних отделов пищеварительного тракта. Минеральные воды (Ессентуки № 4 и 17, Боржоми, Славянская, Арзни, Шифалы-Су) назначали из расчета 3 мл на 1 кг массы тела.

При гипомоторной форме дискинезии употребляют минеральные воды средней минерализации и комнатной температуры (по 100—150 мл 2—3 раза в день), при гипермоторной дискинезии — низкой минерализации, в подогретом виде, без газа (по 40—50 мл 4—5 раз в день).

После выписки из стационара рекомендуется дальнейшее амбулаторное лечение в условиях реабилитационного отделения детского объединения, которое заключается в назначении физиотерапевтических процедур, ЛФК, массажа, а также желчегонных препаратов, трав, минеральных вод. Длительность диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими обострение хронического холецистохолангита, составляет 3 года, а после дискинезии — 1,5 года.

Противорецидивное лечение мы проводим в осенний и весенний периоды двухмесячными циклами: в течение первых 10 дней каждого месяца даем желчегонные препараты в зависимости от формы поражения билиарной системы, а при хроническом холецистохолангите — и никодин. В течение последующих 20 дней каждого месяца дети должны получать желчегонные травы и минеральные воды. Кроме того, следует строго соблюдать диету. Осенне-весенние курсы противорецидивного лечения больных позволяют значительно снизить число рецидивов заболевания.

По-иному осуществляется лечение детей с дуоденобилиарным синдромом. Таких больных мы переводим на постельный режим сроком на 5—10 дней. Пол у постельный режим разрешаем только после купирования болевого синдрома.

Большую роль в комплексном лечении дуоденобилиарного синдрома играет диетотерапия. Всем больным с учетом антацидного действия пищи количество ее приемов увеличивали до 5—6 раз в сутки. Применяли лечебные столы №№ 1, 1а, 16. В целях механического, термического и химического щажения слизистой верхних отделов пищеварительного тракта в первые дни назначали стол № 1а сроком на 3—5 дней, а затем стол № 16 на 14 дней. После купирования болевого синдрома и исчезновения болезненности при пальпации больные получали стол № 1, которого придерживались и после выписки из стационара в течение 6 мес. Через полгода в домашних условиях разрешали постепенный переход на стол № 5, а затем при хорошей переносимости и отсутствии диспепсических явлений рекомендовали физиологическое питание.

Основой комплексного лечения дуоденобилиарного синдрома является антацидная терапия. Мы назначали чаще неадсорбируемые препараты: алмагель или фосфалюгель с гастрофармом, которые помимо антацидного действия активизируют процессы репарации слизистой оболочки пищеварительного тракта. Применялись также средства местного действия, в частности викалин, особенно у больных с высокой кислотностью и склонностью к запорам.

При выраженном болевом синдроме показаны антиспастические препараты: беладонна, беллоид, папаверин с платифиллином, но-шпа. В ряде случаев (при наличии у больных высокой кислотности и болевого синдрома) больные получали метацин в течение 4—5 дней. При сочетании болевого синдрома и выраженных диспепсических явлений в комплекс лечения включали реглан (церукал), который снимает спазм и стимулирует моторику пищеварительного тракта. Назначали витамины группы В, а также витамин U как противоязвенный фактор.

Существенное место в комплексном лечении дуоденобилиарного синдрома занимают физиотерапевтические процедуры, которые должны применяться с осторожностью: в первые дни — электрофорез с новокаином или папаверином, в дальнейшем аппликации парафина и озокерита, микроволновая терапия, ультразвук, который вызывает микромассаж тканей и усиливает обменные процессы.

При лечении дуоденобилиарного синдрома широко пользовались и ферментативными препаратами: полизимом, панзинормом, фесталом.

Лечение сопутствующей патологии желчевыводящих путей и изолированных поражений билиарной системы существенно не различалось.

Таким образом, этиотропное, патогенетическое, этапное лечение гастроэнтерологических больных, проводимое с учетом формы поражения билиарной системы и состояния гастродуоденальной зоны, позволяет не только снизить частоту рецидивов заболеваний, но и предотвратить хронизацию процесса и развитие тяжелых осложнений.