Diagnostics and treatment tactics in obstruction of the colon of tumor etiology

Abstract

Currently, there is a growing incidence of colorectal tumors everywhere. In colorectal cancer complications the number of postoperative complications and mortality remain rather high - from 27 to 58.8%. Therefore, the issues of surgical treatment of cancer of this localization are of particular relevance.

Full Text

В настоящее время повсеместно отмечается рост заболеваемости опухолями ободочной и прямой кишок. При осложнениях рака толстой кишки число послеоперационных осложнений и летальность остаются довольно высокими — от 27 до 58,8% [1, 3, 4, 5, 8]. В связи с этим особую актуальность приобретают вопросы хирургического лечения рака данной локализации.

Под нашим наблюдением находилось 109 больных с опухолями толстой кишки, осложненными острой кишечной непроходимостью, что составило 2,8% к числу всех больных с заболеваниями толстой кишки. Соотношение числа мужчин и женщин — 1,1 : 1. До 40 лет было 5 человек, от 40 до 50 — 12, от 50 до 60 — 24, от 60 до 70 — 43 и старше 70 — 25, то есть большинство из них (63,3%) было старше 60 лет. У 78% были 2—3 сопутствующих заболевания сердца, сосудов, эндокринного аппарата, что значительно усугубляло течение заболевания и состояние больных.

Обращает на себя внимание высокая частота (более 75%) поздней госпитализации больных. Так, 49 человек поступили через 5—6 сут с момента возникновения осложнения, 31 — позже 7 сут и только 29 — в первые 24—48 ч. Основной причиной поздней госпитализации при толстокишечной непроходимости является позднее обращение больных за медицинской помощью. Острая толстокишечная непроходимость характеризуется постепенным нарастанием симптомов заболевания и осложнения. Усугубление моторно-эвакуаторных нарушений пациентами воспринимается как обострение процесса, поэтому только после проведения всего арсенала лечебных процедур больные обращаются за медицинской помощью.

В пожилом и старческом возрасте проявления частичной кишечной непроходимости нередко объясняют привычными запорами и до развития катастрофы в брюшной полости больным назначается консервативное лечение. Необоснованное лечение в амбулаторных условиях имело место в 16 случаях. Более половины больных было доставлено в клинику машиной скорой помощи по поводу острой кишечной непроходимости или с подозрением на нее. 13 больных сначала были госпитализированы в экстренном порядке в непрофильные отделения (урологические, терапевтические и др.) и только после консультации с хирургом и проктологом были переведены в клинику. Следует отметить, что у 7 больных кишечная непроходимость возникла в процессе лечения в терапевтических стационарах. Типичным является следующее наблюдение.

I Ч., 56 лет, находилась на стационарном лечении в терапевтическом отделении по поводу анемии неясной этиологии. Больная 2—3 года лечилась по поводу анемии. Ухудшение г состояния отмечено 3 мес назад. За последние 2 нед усилились боли в животе, появились вздутие живота, запоры. Стул был возможен только после приема слабительных, тем не менее 3 дня стула не было.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Частота пульса — 100 уд. в 1 мин, АД — 20,0/14,6 кПа. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот округло-овальной формы, вздут, в акте дыхания отстает, при пальпации отмечается болезненность в левой половине. В левой подвздошной области нечетко определяется опухолевидное образование. Перистальтические шумы кишечника звонкие. Печень не увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет. Анализ крови: эр.—2,8 • 10¹² в 1 л, Нb — 1,08 ммоль/л, цв. показатель — 0,8, л.— 9,5 • 10⁹ в 1 л; СОЭ — 43 мм/ч. ЭКГ: диффузные изменения миокарда, нарушения ритма, блокада правой ножки пучка Гиса. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости — раздутые петли кишок (больше толстой кишки), единичные чаши Клойбера. При пальцевом исследовании прямой кишки: в ампуле каловые массы. После очистительной клизмы произведена ректороманоскопия: на протяжении 30 см органической патологии нет. Выполнена экстренная ирригоскопия: контрастное вещество заполнило толстую кишку до верхнего сегмента сигмовидной кишки, где определяется сужение с дефектом наполнения протяженностью до 7 см, в зоне опухоли диаметр кишки до 0,5—0,7 см. Сифонные клизмы, инфузионная терапия эффекта не дали.

Во время операции на границе нисходящей и сигмовидной кишок обнаружена опухоль размером 9 Х 15 см, прорастающая в паранефральную клетчатку. Отдаленных метастазов не выявлено. Выполнена левосторонняя гемиколэктомия, трансверзостомия; культя прямой кишки обработана по Гартману. Через 6 мес общее состояние стало удовлетворительным; результаты анализа крови — в пределах нормы.

Диагностические ошибки на догоспитальном этапе были допущены в 18,3% случаев. Классическая клиническая картина острой кишечной непроходимости при толстокишечной обструкции развивается в относительно поздние сроки. Симптомы непроходимости нарастают постепенно. Однако при опухолях слепой кишки в зоне илеоцекальной заслонки симптомы непроходимости проявляются более остро. У 59 больных были кишечные кровотечения до поступления в клинику.

Из дополнительных методов исследования больным проводили обзорную рентгенографию органов брюшной полости, экстренную ректороманоскопию и ирригоскопию. Динамический контроль пассажа контрастного вещества по кишечнику при этой форме в отличие от тонкокишечной непроходимости мало информативен, поскольку заполнение толстой кишки, особенно на фоне нарушений моторики кишечника, наступает не раньше чем через 5—6 ч. Нам представляется, что даже при подозрении на толстокишечную непроходимость рентгенологическое обследование следует начинать с ирригоскопии (ирригографии). Ирригография позволяет точно определять локализацию опухоли, уровень обструкции и, что самое главное, ее выраженность. После ирригографии могут быть уточнены план лечения, возможность консервативной терапии или показания к оперативному лечению. Ирригография противопоказана при подозрении на перфорацию толстой кишки. Ректороманоскопия дает возможность диагностировать или исключать наличие опухоли прямой кишки и нижнего сегмента сигмовидной кишки. Ввиду необходимости тщательной подготовки толстой кишки перед колоноскопией и примерно одинаковой ее диагностической ценности с ирригоскопией при данном осложнении эндоскопия ободочной кишки не имеет особых преимуществ. Кроме того, ирригоскопия является более доступной, чем фиброколоноскопия.

Экстренная операция (в первые 2—3 ч с момента госпитализации) выполнялась при непроходимости, осложненной перитонитом. Клинические признаки перитонита были выявлены у 34 больных. У 4 из них была перфорация в области опухоли, у 2 — диастатическая перфорация слепой кишки при левосторонней обструкции. У остальных 28 больных установлен перитонит без перфорации толстой кишки («пропотной»).

При ранних сроках обструкции или неполной обструкции (по данным ирригограмм) проводилась интенсивная консервативная терапия, оказавшаяся успешной у 13 больных. В последующем они были прооперированы в плановом порядке, но радикальные операции оказались возможными только у 9.

Выбор объема оперативного вмешательства определяется распространенностью опухоли, наличием осложнений и общим состоянием больных. По локализации опухоли слепой и восходящей ободочной кишки были у 18 больных, поперечной ободочной — у 12, нисходящей и сигмовидной — у 41, прямой кишки — у 38. При правосторонней обструкции, отсутствии перитонита и резко раздутой тонкой кишке была выполнена правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзостомией (у 13), при наличии указанных изменений — гемиколэктомия без анастомоза. 2 пациентам с распространенным раком был наложен обходной илеотрансверзоанастомоз, один больной умер от несостоятельности анастомоза.

При локализации опухоли в левом фланге ободочной кишки производили левостороннюю гемиколэктомию без анастомоза или резекцию по Гартману. У 2 больных была осуществлена экстирпация прямой кишки по срочным показаниям, у всех остальных оперативные вмешательства проводились в 2 этапа.

При иноперабельных опухолях и крайне тяжелом состоянии больных, обусловленном перитонитом, интоксикацией, ограничивались проксимальной колостомией. Следует отметить, что в 64% опухоли были удалимыми. У 8 больных при наличии отдаленных метастазов в печени, перфорации опухоли в брюшную полость или брыжейку с образованием абсцесса произвели паллиативные резекции ободочной кишки (без восстановления непрерывности), что позволило ликвидировать гнойные осложнения. Больные после операции жили от 1 до 1,5 лет.

Из 96 больных, оперированных в экстренном порядке, умерли 14 (14,5%). Основной причиной смерти больных были перитонит, тромбоэмболические осложнения, сердечно-сосудистая недостаточность, прогрессирование основного заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Улучшение диагностики острой толстокишечной непроходимости возможно при более активном применении ирригоскопии и эндоскопии толстой кишки.

2. Выбор метода лечения и объема оперативного вмешательства определяется выраженностью обструкции, распространенностью опухоли, состоянием больных. Предпочтение следует отдавать многоэтапным оперативным вмешательствам.