Malaria treatment

Abstract

At present, quinine, salvarsan, methylene blue, iodine are mainly used for treatment of malaria, and recently there have been reports of magic action of plasmoquine and plasmoquinine. Each of these remedies is used by different authors in different doses and modifications, and each writes about the advantage of his own way of using one or another drug.

Full Text

В настоящее время для лечения малярии преимущественно пользуются хинином, сальварсаном, метиленовою синькой, иодом, а в последнее время появились сообщения о волшебном действии плазмохина и плазмохинина. Каждое из этих средств различными авторами применяется в различных дозах и модификациях, причем каждый пишет о преимуществе своего способа применения того или другого препарата.

Manson (массивная хинизация) назначает хинин по 0,5 3 раза в день, или по 0,3 6 раз в день, втечение недели. Следующие 3 месяца больной принимает хинин по 0,3 ежедневно. Втечение 2 лет каждую весну назначается, кроме того, предупредительное лечение.

Метод Nосht’a в его последней модификации таков: после первой дачи хинина втечение 4—5 дней по 0,2 5 раз в день; следует перерыв в 4 дня: затем хинин в той же дозе дается втечение 3 дней, после чего следует перерыв в 4 дня; таким образом лечение продолжается 4—6 недель, причем втечение всего курса больной принимает 32 грм. хинина.

Способ Oсhsnеr’а, довольно распространенный и являющийся наиболее экономным, проводится так: больному накануне лечения дают слабительное, после чего назначают хинин внутрь по 0,15 через каждые два часа, днем и ночью, всего 24 порошка втечение 2 дней; каждый прием хинина запивается теплой водой. Затем следует перерыв на 6 дней и снова такие же приемы хинина втечение 2 суток. Больной проделывает 3 или 4 таких курса. На лечение требуется, в общей сложности, 15 грм. хинина. Во время лечения больной употребляет жидкую или полужидкую, но питательную пищу — суп, молоко, бульон, яйца и кашу. Преимущество дробных доз — в том, что при них устраняется опасность острой интоксикации, и выясняется вопрос о часе появления приступа.

Ziemann в случае упорной хинорезистентности дает по 1 грм. хинина 2 раза в день втечение 14 дней, затем неделю дает по 1 грм. однажды в день, далее одну неделю — 2 дня хинина, 2 дня — пауза, потом втечение 2—3 месяцев хинин дается по 1 грм. в день лишь два раза в неделю, по средам и воскресеньям. Таким образом лечение продолжается 90—120 дней, причем хинина расходуется в общей сложности 55—63 грм.

Не останавливаясь далее на методах лечения хинином per os, предложенных Laveran’ом, Koch’ом, Ross’ом и др., перейду к способу лечения, который применяют проф. Кисель и его сотрудники (д-р Беляев). Они назначают хинин сначала по 0,1 на каждый год жизни ребенка втечение 3 месяцев ежедневно (ребенку 10 лет, напр., ежедневно дается по 0,5 2 раза в день). Втечение следующих 3 месяцев больной получает ежедневно половинную дозу (т. е. 0,05 на каждый год жизни ребенка в один прием). После этого делается перерыв на 6 недель, а следующие за ним 11/2 месяца больной снова получает половинную дозу. Затем следует второй перерыв на 6 недель и, наконец, последние 6 недель больной снова получает половинную дозу. Таким образом лечение длится целый год, причем хинизация продолжается 9 месяцев. По способу проф. Киселя на весь курс лечения нужно употребить для 10-летнего ребенка 170 грм. хинина. При таком способе проф. Кисель не наблюдал рецидивов, у всех больных постепенно наступало улучшение, и к концу года исчезали решительно все проявления малярии, и вполне восстановлялось здоровье больных (выздоровевшими проф. К. считает тех детей, которые оставались здоровыми втечение целого года после окончания лечения).

В своей статье, посвященной лечению малярии, проф. Кисель задает себе вопрос, нельзя-ли сократить срок хинизации, и отвечает, — что пока он не решается сделать это. Здесь, пожалуй, уместно будет задать ему вопрос, возможно-ли сейчас, при такой бедности у нас хинином, применять столь большие дозы? С этой точки зрения способ Осhsnеr’а, где на взрослого тратится меньше 15 грм. хинина, или способ Nосht’a являются у нас более удобными.

Проф. Алексеев говорит, что хинин, действующий специфически на плазмодии, должен даваться в больших дозах — от 1,0 до 2,0 pro die, притом лучше в два приема, — первый вскоре после утреннего чая (при этом устраняется раздражающее действие средства на слизистую желудка, а всасываемость его бывает столь же хороша, как и натощак), второй спустя 5—6 часов. Лечение должно быть длительным — 3 месяца и более, в зависимости от тяжести случая; кроме того, в ближайшие ко времени заболевания две весны не мешает проделывать курсы хинной терапии, если нет клинических доказательств в пользу полного излечения (нормальная лейкоцитарная формула и т. п.). Уменьшение доз не имеет смысла, так как, — говорит Алексeев, — малые дозы полностью разлагаются в организме и, не производя ни малейшего токсического эффекта, не оказывают за то действия и на плазмодии; эти дозы (напр., 0,3 pro die) служат, как tonicum, но не как specificum. Хинизация, по Алексееву, должна быть прерывистой — во избежание привыкания к хинину; но при этом перерывы не должны быть больше 5 дней — для того, чтобы устранить совершенно возможность рецидива (за 5—6 дней не успевает образоваться достаточного количества шизонтов, чтобы вызвать приступ).

Проф. Кушев рекомендует следующий метод лечения малярии: сначала втечение 12 дней хинин дается в дозе от 0,5 до 1,0 ежедневно внутрь (за 3—4 часа до предполагаемого приступа) или подкожно; затем больной принимает ежедневно втечение 18 дней, т. е. до окончания месяца от начала лечения, небольшие дозы хинина — от 0,3 до0,5. Если больной является с рецидивом, то проф. Кушев удлинняет лечение хинином или комбинирует хинин с метиленовой синькой или неосальварсаном. В случае недостатка в хинине он проводит прерывистое лечение: после первых 12 дней лечения делается перерыв в 5 дней, потом 2 дня дается хинин внутрь пли подкожно; такие перерывы повторяются 3—4 раза, так что больные получают хинин на 6-й и 7й дни, на 12-й и 13-й, на 18-й и 19-й и на 24-й и 25-й. В тех случаях, когда хинин при внутреннем употреблении не переносится, — вызывает, напр., рвоту или понос, — проф. Кушев пользуется подкожными введениями его, причем предпочитает 25% раствор chinini bimuriatici в количестве 3—4 куб. сант, в слегка подогретом виде; впрыскивать его надо в подкожную клетчатку спины или живота, избегая впрыскиваний в подкожную клетчатку рук, так как здесь часто образуются после инъекций уплотнения, даже развивается гангрена кожи. За отсутствием растворимых препаратов, проф. Кушевым предлагается для инъекций солянокислый хинин, к которому для растворения прибавляется антипирин или уретан. Раствор хинина с антипирином приготовляется так: chinini muriatici 3,0, antipyrini 2,0, aq. destillatae 6,0, в 1 куб. с. этого раствора содержится 0,5 солянокислого хинина. Что касается раствора с уретаном, то для него на 10,0 chinini muriatici берется 5,0 urethani и 20,0 aq. destillatae; впрыскивают этот раствор по 1 куб. с.; если хинин из раствора выпадает, следует подогреть раствор. Кроме подкожных впрыскиваний применяются и внутримышечные впрыскивания хинина, но хождение и сидение при впрыскиваниях в ягодичную мышцу становятся нередко болезненными; растворы здесь применяются те же, что и при подкожных впрыскиваниях. Что же касается внутривенных вливаний хинина (раствор солянокислого хинина с прибавлением поваренной соли по Васelli: chinini mur. 1,0, Na chlor. 0,75, aq. destillatae 10,0, вводится в этом виде от 0,5 до 1,0 хинина), то проф. Кушев предостерегает от этого способа в виду опасных осложнений, оканчивающихся иногда смертью. Он собрал в России около 20 случаев летального исхода после внутривенного вливания хинина. „Получается впечатление, — говорит автор, — что быстрая гибель малярийных паразитов при внутреннем введении ускоряет смертельный исход“. То же самое подтвердил проф. Китаев на I Поволжском малярийном съезде.

В Украинском протозойном институте проф. Рубашкина (Лейзерман) применяется „периодический“ метод лечения, состоящий из а) купирования острого периода и б) профилактики рецидивов. Для купирования острого периода достаточно трех (а в тяжелых случаях-5) подкожных инъекций, по 5 куб. с. ежедневно, одного из следующих растворов: 1) 10% раствора солянокислого хинина (проф. Рубашкин советует производить подкожные впрыскивания слабых растворов солянокислого хинина—не крепче 10%, т. к. такой подогретый раствор хинина переносится больными легче, не вызывая уплотнений или некрозов); 2) иодо-хинопирина (по проф. Рубашкину приготовляется следующим образом: 0,6 чистого иода и 3,5 антипирина растворяются в 10 куб. с. дестиллированной воды, раствор кипятится, к нему прибавляется 90 куб. с. 10% раствора солянокислого хинина в кипящем виде, после смешения все вновь кипятится, фильтруется, стерилизуется и охлаждается; перед инъекцией смесь надо нагревать); 3) Methylenblau с хинином (10% раствор солянокислого хинина с 1% раствором Methylenblau medic, puriss). Для профилактики рецидивов назначается 2 раза в неделю (каждый 6-й и 7-й дни, считая от последнего приступа) по 5 куб. с. одного из тех же растворов втечение 7 недель, причем вначале применяются инъекции, а в последние 3—4 недели их можно заменить приемами хинина внутрь по 0,5. Из 2657 малярийных больных Протозойного института 1182 лечились 10% раствором солянокислого хинина, причем рецидивы наблюдались в 24,5%; иодо-хинопирином были пользуемы 723 больных, причем рецидивы имели у них место в 23,3%; наконец, из 752 больных, лечившихся метиленовой синькой с хинином, рецидивы были у 194, т. е. в 25,8%. Т. о наименьший % рецидивов давало применение иодо-хинопирина. Что касается % рецидивов для отдельных видов паразитов, то при pl. vivax лечение 10% раствором хинина давало 24.92% рецидивов, иодо-хинопирином—23,85%, метиленовой синькой с хинином — 23,77%. При pl. praecox % рецидивов при первом методе лечения равнялся 50, при втором — 66,66, при третьем — 40. В случае появления рецидива при применении одного из указанных методов лечения Лейзерман предлагает переходить к другому, благодаря чему достигается более стойкий терапевтический эффект.

Лечение малярии по способу Dawid’a заключается в том, что больному производятся всего два впрыскивания в подкожную клетчатку спины 4% раствора солянокислого хинина в физиологическом растворе NaCl, по 50 куб. с. каждый раз, причем одно впрыскивание отделяется от другого 10—12-часовым промежутком. Проведя лечение по этому способу 141 малярика, Стукало нашел, что в большинстве случаев приступы сразу же купировались, и больные обычно покидали больницу уже на 2-й—3-й день, но у 70,4% их наблюдались рецидивы втечение года. В виду большого % рецидивов уже в ближайшее время, Стукало изменил этот метод в том отношении, что стал производить впрыскивания по одному разу в сутки, но повторяя их еженедельно до 5—7 раз. Это дало ему возможность отдалить наступление рецидивов на продолжительное время. Такой видоизмененный способ был применен у 1045 маляриков, причем рецидивов получилось 30,2%. Автор отмечает уместность этого способа лечения при коматозных формах малярии, при растройствах кишечного тракта и у детей. Применявшаяся им доза раствора обычно равнялась 50 куб. с. для мужчин, 40 - 30 куб. с. для женщин и от 5 до 30 куб. с. для детей, смотря по возрасту. Автор подчеркивает отрицательные стороны метода: частое появление тугости слуха и шума в голове и ушах, рвоту, преждевременные менструации (в 0,6%) и долго ощущаемую болезненность на месте бывших впрыскиваний, особенно усиливающуюся при рецидивах.

В клинике проф. Кушева, помимо описанного выше способа, применяется еще спиртовый раствор хинина по следующему рецепту: chinini mur. 10,0, spir. vini rect. 50,0, aq. destillatae 70.0, принимать по чайной ложке 3 раза в день, т. е. в сутки 1 грм. хинина. По сообщению д-ра Мордвинкина этот раствор во многих случаях оказывает хорошее действие.

Д-р Емельянов из 687 маляриков 302 лечил смесью следующего состава: t-rae jodi 5%, sol. chinini mur. spirituosae 50% aa, принимать по 20—25 капель 3 раза в день после еды в молоке, причем применение этой смеси давало гораздо лучшие результаты, чем приемы хинина per se.

Я в каждом случае малярии после купирования приступов (чаще всего — применением хинина per os по 0,5 3 раза в день, или по 0,3 4—5 раз в день, втечение 5 дней, в упорных случаях — с добавлением еще 1—2 таких курсов, с перерывом в 5 дней, и 2 вливаний неосальварсана, по разу в неделю, в количестве 0,45 и 0,6) применяю втечение нескольких месяцев капли следующего состава ¹ chinini mur., acidi muriat. dil. aa 4,0 или aa 3,0 sol. arsenic. Fowleri 3,0, t-rae helianthi, t-rae eucalypti, t-rae absintii aa 10,00. Капли эти принимаются по 30—40 3 раза в день перед едой. От применения их улучшается общее самочувствие, появляется или усиливается аппетит; при продолжительном применении рецидивов не наблюдается. Д-р Чухин в своей статье «Новый принцип хинной терапии малярии» говорит, что наилучшие терапевтические выгоды обещает комбинация хинина, или его солей, с соответствующими органическими растворителями (спиртовые настойки и т. п.), каковыми можно повысить паразитотропное действие хинина, и что роль органических растворителей, в случае их применения совместно с препаратами хинина при малярии, сводится к промежуточным физико-химическим реакциям, свойственным ферментам или катализаторам. Наличие спиртовых настоек в применяемых мной каплях совместно с хинином и Fowler’овским раствором (последний сам Fоwler первоначально предложил, главным образом, для лечения малярии; кроме того, ряд авторов, — Рlehn, Müller, Werner, Лурия и др., — рекомендует при малярии комбинацию хинина с мышьяком) делает эту пропись заслуживающей внимания; разведенная соляная кислота в количестве равном хинину прибавляется в каплях для предупреждения выпадения нерастворимого зернистого осадка (раствор мышьяка и хинин дают осадок, растворяющийся в разведенной соляной кислоте); помимо того прибавление соляной кислоты преследует еще цель полного растворения хинина. Многие врачи охотно прибавляют к каплям, содержащим хинин и мышьяк, иодную настойку; этого ни в коем случае делать нельзя, — t-ram jodi нужно давать отдельно.

Следует указать еще на пропись А. И. Добролюбова, который более, чем у 1000 больных, с почти 100% успеха применял при малярии микстуру следующего состава: chinini muriatici, ammonii mur. aa 4,0, aq. destillatae 180,0, acidi muriat. dil. q. s. ad solutionem, t-rae menthae pip. 4,0. Дается эта микстура 3 раза в день по столовой ложке перед едой (pro die 1,0 хинина). При хронической малярии Добролюбов придерживается следующей системы: 8 дней микстуры, 3 дня промежутка, 4 дня микстуры, 4 дня промежутка, 4 дня микстуры, 5 дней промежутка и т. д до 10-дневного промежутка, — всего 94 дня лечения. Автор горячо рекомендует эту пропись для широкого применения.

Лечение малярии метиленовой синькой по Арреl’ю заключается в следующем: три дня подряд вводят больному в вену по 10 куб. снт. 2% водного раствора синьки и через 4 часа после последнего впрыскивания вводят внутривенно 0,45 неосальварсана. Метод этот несколько видоизменен А. М. Ляховецким (в Московском Тропическом институте), который делает 4 вливания по 10 куб. снт. 2% раствора синьки и после последнего вливания, через 4 часа, вводит 0,45 неосальварсана; через 10—14 дней после этого цикла проделывается второй цикл, состоящий из 3 вливаний метиленовой синьки и 0,6 неосальварсана. В дальнейшем, смотря по результатам лечения, автор иногда делает и третий, даже четвертый цикл вливаний (в одном случае больной получил у него 42 вливания — 14 неосальварсана и 28 — метиленовой синьки).

¹ См. мою брошюру „Разбор несовместимых рецептов с приложением рецептурных формул“. Изд. редакции Каз. мед. журн., 1927 г.