About epifascial gangrene
- Authors: Ibatullin I.A.1,2,3, Ruppel G.G.1,2,3, Tarabarin S.A.1,2,3, Kuznetsov Y.V.1,2,3, Rastrenin S.I.1,2,3, Revetsky V.P.1,2,3
-
Affiliations:
- Novokuznetsk Institute for Advanced Medical Training
- Novokuznetsk City Hospital No. 5
- Novokuznetsk City Hospital No. 22
- Issue: Vol 68, No 1 (1987)
- Pages: 46-48
- Section: Articles
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/95902
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj95902
- ID: 95902
Cite item
Full Text
Abstract
The occurrence of epifascial gangrene in the scrotal region is caused by anatomical and physiological features of this region. The absence of anastomoses of scrotal skin arteries with the underlying anatomical formations, which worsens the local blood supply conditions, draws attention. Triggering mechanisms causing epifascial gangrene (surgical and domestic trauma, skin diseases, etc.) cause vasomotor reaction of blood circulation at the level of arterioles, lymph circulation with evident ischemia and secondary venous thrombosis. This creates conditions for intensive development, accumulation and manifestation of pathogenic properties of microbial flora naturally vegetating on the surface or penetrating into the subcutaneous tissue from the thoracic and abdominal cavity during surgery.
Keywords
Full Text
Эпифасциальная гангрена поражает поверхностную фасцию, ее производные и связанные с ней сосудисто-нервные пучки. У разных авторов она носит различные названия: «прогрессирующий некроз кожи», «некротический фасцит», «прогрессирующая эпифасциальная флегмона» и т. п. [1, 3, 4].
Возникновение эпифасциальной гангрены в области мошонки обусловлено анатомо-физиологическими особенностями этой области. Обращает на себя внимание отсутствие анастомозов артерий кожи мошонки с подлежащими анатомическими образованиями, что ухудшает местные условия кровоснабжения. Пусковые механизмы, являющиеся причиной эпифасциальной гангрены (операционная и бытовая травма, кожные заболевания и т. д.), вызывают вазомоторную реакцию кровообращения на уровне артериол, лимфообращения с выраженной ишемией и вторичным тромбозом вен. При этом создаются условия для интенсивного развития, накопления и проявления патогенных свойств микробной флоры, естественно вегетирующей на поверхности или проникающей в подкожную клетчатку из грудной и брюшной полости при операции [2, 6, 7]. При стойкой артериальной ишемии складываются условия для нарушения реактивности в виде снижения лейкоцитарной инфильтрации (отсутствие гноя при вскрытии эпифасциальной гангрены). При разрезе пораженных тканей кровотечения не бывает, что объясняется нарушением проходимости кровеносных сосудов.
В клинике такие состояния проявляются выраженной токсемией. Гектическая лихорадка, озноб, боль в области поражения, пониженный аппетит, резкая слабость, рвота, головная боль характерны в первые часы и сутки заболевания. У некоторых больных синдром интоксикации бывает настолько выраженным, что затушевывает местную симптоматику и при обращении за медицинской помощью может симулировать острое респираторное заболевание, ангину, пневмонию [8]. Невнимательный осмотр кожных покровов больного, несвоевременный диагноз приводят к прогрессированию как местных, так и общих симптомов заболевания.
С 1980 по 1985 г. мы наблюдали за 5 больными с эпифасциальной гангреной в возрасте от 28 до 80 лет. Благоприятный исход заболевания констатирован у 2 лиц, летальный — у 3. 3 пациента поступили в тяжелом состоянии, 2 — в состоянии септического шока.
Длительность заболевания до поступления колебалась от 1 до 10 дней. Поздняя обращаемость больных в хирургическое отделение связана с ошибками амбулаторного ведения больного участковым врачом (1), самолечением (1), состоянием алкогольного опьянения (1).
При поступлении больные жаловались на слабость (4), недомогание (4), озноб (3), боли в паховомошоночной области (3) и в области заднего прохода (1), лихорадку (2), рвоту (1), повышенную температуру (4). Больной, поступивший в состоянии септического шока, находился в ступоре, жалоб не предъявлял, заболел за 3 дня до обращения (со слов родственников), скончался через 4 ч после госпитализации в хирургическое отделение.
При объективном осмотре у больных были выявлены воспалительные изменения кожи мошонки, паховой области, промежности (5) с их распространением на переднюю брюшную стенку и боковую поверхность живота (3).
Хирургическое лечение заключалось в иссечении под наркозом участков некроза, туалете раны, дренировании затеков. Мутное отделяемое в зоне поражения имело грязногсерый цвет. Ткань при разрезе не кровоточила. При патогистологическом исследовании операционного (5) и секционного (3) материала тканей мошонки и передней брюшной стенки обнаружены явления вакуолизации клеток эпидермиса с отслоением последнего и образованием пузырей; местами мелкие очаги интерэпителиальной лейкоцитарной инфильтрации распространялись на дерму. В дерме — тотальный или субтотальный тромбоз венул, в демаркационной зоне — субтотальный тромбоз вен различного калибра. В зонах некроза выявлены колонии бактерий. В перифокальных зонах имеются выраженный отек, свежие красные тромбы в просвете большинства вен; вокруг артерии — лимфоидная инфильтрация в виде муфт с частичным проникновением клеток в стенку сосуда; в строме — рассеянная диффузная лимфоплазмоклеточная инфильтрация.
Данные клиники и патогистологического исследования свидетельствовали об отсутствии выраженной лейкоцитарной инфильтрации, так как последняя была лимитирована непроходимостью артерий.
Несмотря на внутривенные инфузии через центральные вены гемодеза, кровезаменителей, витаминов, гормонов, антибиотиков, форсированный диурез, состояние больных оставалось тяжелым в течение 3 дней. Улучшение с благоприятным исходом наступило у 2 больных.
Преобладание в клинике заболевания синдрома интоксикации явилось прямым показанием к дренированию грудного лимфатического протока с последующей лимфосорбцией. Из ран были высеяны кишечная палочка (в 2 случаях), иногда в ассоциации с золотистым стафилококком (1), протей (1), анаэробная флора (1).
В литературе описаны эпифасциальные гангрены у больных после грыжесечения, дренирования грудной клетки, при гнойном мастите [5]. В доступной литературе сведений о поражении яичек одновременно с эпифасциальной гангреной мошонки с благоприятным исходом мы не обнаружили.
С., 68 лет, поступил в хирургическое отделение 25.08.80 г. с жалобами на боли в области мошонки и заднего прохода, общую слабость, недомогание, высокую температуру. Болен 6 дней. Первые 2 сут от начала заболевания находился в состоянии алкогольного опьянения. Общее состояние тяжелое. Температура — 39,4°. Кожные покровы бледные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания — 22 в мин. АД — 16,9/10,4 кПа. Частота пульса—- 104 уд. в 1 мин. Тоны сердца приглушенные, ритмичные.
Локальный статус: мошонка больших размеров (20 X 14 см), кожа черного цвета до корня полового члена со множественными участками изъязвлении, из которых выделяется жидкость темного цвета. Отек переходит на промежность, к лону и паховоподвздошным областям. Мочеиспускание не нарушено.
Общий анализ крови: эр.— 4,5 • 1012/л, НЬ — 1,9 ммоль/л, л.— 7,7 • 109/л, б.— 1%, э.— 2%, п.— 1%, с.— 63%, лимф.— 27%, мон.— 6%; СОЭ — 33 мм/ч.
Общий билирубин — 25,5 мкмоль/л, гликемия — 6,27 ммоль/л, остаточный азот — 22 ммоль/л. Общий белок — 67 г/л. Общий анализ мочи патологических изменений не выявил.
Начата дезинтоксикационная терапия с целью предоперационной подготовки. Больной был прооперирован под общим обезболиванием через 4 ч от начала поступления. Ткань мошонки отторжена вместе с клетчаткой, имевшей вид серой студенистой массы. В области затеков в паховоподвздошной области сделаны контрапертуры параллельно паховой складке, подведены дренажные трубки. Оба яичка грязно-зеленого цвета. Яички удалены вместе с мошонкой. При рассечении белочной оболочки яичек излилась зловонная жидкость темного цвета. Из раны высеяна культура протея. Патогистологическое заключение: гнойный эпидидимоорхит, эпифасциальная гангрена.
После операции состояние больного в течение 3 суток оставалось тяжелым. Проводилась противовоспалительная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, инфузионная терапия. Состояние больного стало постепенно улучшаться. Рана очистилась, покрылась розовыми грануляциями. Больной выписан с небольшой гранулирующей раной (4X3 см) через 36 дней. Осмотрен через 2 года: состояние удовлетворительное, жалоб нет.
В заключение следует указать, что для профилактики эпифасциальной гангрены хирург не должен делать низких разрезов при аппендэктомии, паховой и бедренной грыже вблизи бедренно-промежностной складки во избежание повреждения кровеносных сосудов и нервов в данной области. По возможности не следует иссекать пупок при грыжесечении для предупреждения повреждения анастомозов между глубокими и поверхностными сосудами; не накладывать частых и сдавливающих швов на рану. Для профилактики послеоперационных нарушений микроциркуляции необходимы новокаиновые блокады (паравертебральная, ретромаммарная и т. д.) в сочетании с антибиотиками.
About the authors
I. A. Ibatullin
Novokuznetsk Institute for Advanced Medical Training; Novokuznetsk City Hospital No. 5; Novokuznetsk City Hospital No. 22
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation
G. G. Ruppel
Novokuznetsk Institute for Advanced Medical Training; Novokuznetsk City Hospital No. 5; Novokuznetsk City Hospital No. 22
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation
S. A. Tarabarin
Novokuznetsk Institute for Advanced Medical Training; Novokuznetsk City Hospital No. 5; Novokuznetsk City Hospital No. 22
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation
Yu. V. Kuznetsov
Novokuznetsk Institute for Advanced Medical Training; Novokuznetsk City Hospital No. 5; Novokuznetsk City Hospital No. 22
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation
S. I. Rastrenin
Novokuznetsk Institute for Advanced Medical Training; Novokuznetsk City Hospital No. 5; Novokuznetsk City Hospital No. 22
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation
V. P. Revetsky
Novokuznetsk Institute for Advanced Medical Training; Novokuznetsk City Hospital No. 5; Novokuznetsk City Hospital No. 22
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation
References
Supplementary files
