Clinical and radiological diagnosis of obstruction of the digestive tract in newborns and infants

Full Text

Непроходимость пищеварительного тракта у новорожденных и грудных детей часто характеризуется рвотой, задержкой стула (мекония), вздутием живота, видимой усиленной перистальтикой в первые часы заболевания. Однако эти симптомы неспецифичны и могут наблюдаться не только при хирургических, но и при соматических, терапевтических заболеваниях: сепсисе, отитах, пневмониях, кишечных инфекциях. Сопутствующие им осложнения, нередко сочетание нескольких пороков развития пищеварительного тракта, сердца и, наконец, позднее поступление ребенка в хирургический стационар значительно затрудняют клиническую диагностику врожденных, приобретенных, функциональных и органических нарушений проходимости желудочно кишечного тракта. По данным М. Ф. Дещекиной [2], внутричерепная травма является наиболее частой причиной возникновения динамической непроходимости пищеварительного тракта у новорожденных. В первые дни жизни у новорожденных нередко бывают срыгивания и рвота. Часто рвота принимает упорный характер и в сочетании с задержкой стула дает основание заподозрить кишечную непроходимость, пилоростеноз. Выраженность клинических симптомов зачастую приводит детей в хирургический стационар, и в ряде случаев больные подвергаются оперативному вмешательству, однако хирурги грубых анатомических причин непроходимости не обнаруживают. Обычно при этом выявляется функциональная дискинезия с преобладанием спазма или атонии кишечника.

В литературе высказываются различные мнения по поводу происхождения дискинезий кишечника и пилороспазма у новорожденных. Родовая травма в анамнезе отмечена у 20% новорожденных с функциональными расстройствами тонкого и толстого кишечника [3].

При выяснении причины срыгивания и рвоты у новорожденных, до настоящего времени окончательно не установленной, проведении дифференциальной диагностики между врожденной и функциональной непроходимостью желудочно-кишечного тракта большое значение придается рентгенологическому исследованию [1—6]. Однако до сих пор нет оптимально щадящей и эффективной схемы использования этого метода при обследовании новорожденных и грудных детей, страдающих непроходимостью пищеварительного тракта.

Задачей настоящей работы являлось изучение связи между натальной травмой шейного отдела спинного мозга и функциональными расстройствами желудочно- кишечного тракта, сравнительный анализ клинико-рентгенологических показателей в диагностике непроходимости и на основании этих данных разработка оптимальной последовательности рентгенологического исследования пищеварительного тракта новорожденных и грудных детей, страдающих непроходимостью пищеварительного тракта.

Исходя из собственного опыта и данных литературы, авторы приняли следующую схему обследования детей: во-первых, методом опроса родителей и клинического исследования устанавливались характер, время появления, частота, количество рвотных масс, наличием в них примесей желчи, крови, мекония. Во-вторых, на основании тщательного изучения хирургического и неврологического статусов определялись вид (частичная, полная) и уровень (высокая, низкая) непроходимости. В-третьих, избирались объем и способы рентгенологического исследования.

Было выполнено клицико-рентгепологическое обследование 357 новорожденных и грудных детей в возрасте от 2 дней жизни до 7 мес. Из них у 20 детей была атрезия пищевода, у 23 — пилоростеноз, у 9 — атрезия, стеноз двенадцатиперстной кишки, у 9 — атрезия тощей кишки, у 4 — ущемление тонкой кишки в эмбриональной пупочной грыже, у 3 — синдром Ледда, у 11 нарез и паралич кишечника, у 17 — пилороспазм, у 47 —функциональные дискинезии тонкой кишки, у 13 — недостаточность кардии, у 23 — аганглиоз, у 5 — муковисцидоз, у 3 — целиакия, у 3 — мекониальный илеус, у 167 — инвагинация.

Основными клиническими симптомами при атрезиях пищевода являлось обильное истечение изо рта и носа новорожденного ели зи и слюны (у 13); рвота после первого корм ления несвернувшимся молоком, сопровождав шаяся приступами кашля и цианоза (у 15). При рентгенологическом обледоваиии этих детей контрастированием йодолиполом (1,0 мл) через введенный резиновый катетер в 19 из 20 случаев были выявлены различные типы атрезий с трахеопищеводными свищами и наличием газа в пищеварительном тракте. У 17 из них были признаки аспирационной лиев монии, у 3 детей симптомы атрезии пищевода сочетались с врожденным пороком сердца. У одного ребенка с атрезией проксимального конца пищевода без фистулы с трахеей обзор I ная рентгенография органов грудной и брюшной полости показала полное отсутствие газа в пищеварительном тракте. Для иллюстрации приводим рентгенограмму ребенка с атрезией пищевода (рис. 1).

 

 

Рис. 1. На обзорной рентгенограмме органов грудной и брюшной полости после введения через резиновый катетер 1 мл йодолипола определяется атрезия проксимального отрезка пищевода. Наличие газа в петлях кишечника указывает на трахеопищеводный свищ дистального отрезка пищевода.

 

В наших исследованиях случаи пилоростеноза характеризовались такими клиническими показателями, как рвота фонтаном с 20— 25-го дня жизни ребенка (у всех 23 детей), видимая перистальтика желудка (у 17), нарастающий дефицит массы тела (у 19), запоры и редкое мочеиспускание (у 23). Рентгенологически отмечались удлинение пилорического канала в виде усиков, антрального клюва, пунктирной линии (у 13), задержка эвакуации из желудка от 12 до 24 ч (у 22), скудное количество газа в кишечнике (у 13). Приводим рентгенограмму желудочно-кишечного тракта ребенка с врожденным пилоростепозом желудка (рис. 2).

 

 

Рис. 2. На обзорной рентгенограмме брюшной полости ребенка 2 мес после приема контрастной взвеси определяется скудное количество газов в петлях кишечника. Желудок увеличен в объеме, видимая перистальтика, отсутствие эвакуации бариевой взвеси из желудка. Пилоростеноз.

 

Из общего числа 357 обследованных детей у 83 новорожденных были выявлены функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта в форме беспорядочных срыгиваний с первых дней жизни, изредка рвота фонтаном, запоры, вздутие живота, динамическая непроходимость, плохая прибавка массы тела. При неврологическом исследовании у 63 из 83 больных определялись клинические признаки натальной травмы цервикального отдела спинного мозга и позвоночных артерий.

Рентгенологическое исследование 63 новорожденных с отчетливо выраженными клиническими признаками натальной травмы цервикального отдела спинного мозга и позвоночных артерий позволило обнаружить пилороспазм у 17 детей, парез и паралич кишечника у 11, инвагинацию у 7, спастический тип дискинезии тонкой кишки у 47 и недостаточность кардии у 13. У этих же новорожденных на спондило- граммах шейного отдела позвоночника определялись признаки родовой травмы: псевдоспондилолистез С₃, С₄ (у 13), снижение высоты тела С₃ (у 2).

У 15 из 17 детей с высокой кишечной непроходимостью рвота с примесью желчи наблюдалась в первые дни жизни, у 9 больных рвота была постоянной. У них же были дефицит массы тела, отсутствие мекония в первые дни жизни. У всех детей на обзорных рентгенограммах желудочно-кишечного тракта были видны два горизонтальных уровня жидкости разных размеров соответственно расширению желудка и двенадцатиперстной кишки, что служит основанием для прекращения рентгенологического обследования [1, 3|. Для иллюстрации приводим рентгенограммы желудочно-кишечного тракта детей с атрезией двенадцатиперстной кишки (рис. 3).

 

 

Рис. 3. На обзорной рентгенограмме ребенка 2 дней жизни выявляются два горизонтальных уровня жидкости соответственно расширенному желудку и двенадцатиперстной кишке. Атрезия двенадцатиперстной кишки.

 

При частичной непроходимости двенадцатиперстной кишки целесообразно изучение пассажа контрастной взвеси в течение первых 2 часов. Только после тугого заполнения этого отдела кишки можно поставить диагноз. При предполагаемом завороте тонкой кишки желательно по согласованию с хирургом проведение ирригографии для определения положения слепой кишки и подтверждения синдрома Ледда.

У 13 новорожденных с низкой врожденной непроходимостью тонкой кишки рвота возникала чаще всего к концу 2—3-х суток жизни. Рвотные массы содержали примесь желчи и вскоре приобретали мекониевый характер. Среди основных клинических симптомов были также отсутствие мекония, равномерное вздутие живота, усиление видимой перистальтики кишечника в первые дни заболевания. При низком уровне атрезии, в отличие от высокой непроходимости кишечника, на обзорных рентгенограммах часто обнаруживалось множество горизонтальных уровней жидкости в растянутых газом петлях кишечника. В нашей практике нередко возникали дифференциально-диагностические трудности при установлении причин непроходимости. так как атрезия подвздошной кишки, болезнь Гиршпрунга, кишечная форма муковисцидоза, мекониевый илеус, целпакия и

динамическая кишечная непроходимость у новорожденных, особенно в сочетании с последствиями натальной травмы шейного отдела спинного мозга, проявлялись почти одинаковой клинико-рентгенологической картиной. В таких случаях целесообразно проведение контрастной иррпгографии.

Вопросы диагностики и лечения инвагинации кишечника остаются одними из наиболее острых и актуальных проблем в детской хирургии. На блюдения за 167 детьми с инвагинацией позволили выделить 4 стадии течения заболевания. Для первой стадии клинического течения были характерны следующие наиболее выраженные симптомы: двигательное беспокойство (93,2%), рвота с примесью желчи (48,4%), вздутие живота (3,3%), напряжение передней брюшной стенки (1,6%), наличие «опухолей» в брюшной полости (72,5%), кишечное кровотечение (24,2%). При рентгенологическом исследовании методом воздушной ирригографии были выявлены головка инвагината в форме клешни рака (23%), серпа (33%), шара (17%), двузубца (13%).

Острую форму болезни Гиршпрунга мы обнаружили у 20 из 23 новорожденных. У 3 детей 7-месячного возраста была установлена хроническая форма болезни. Клинически болезнь Гиршпрунга проявлялась запорами, рвотой с примесью желчи, резким увеличением живота. Рентгенологические исследования выявили у них аганглионарную зону в ректосигмоидальном переходе (у 14), а также в сигмовидной и нисходящем отделе толстой кишки (у 6). Для иллюстрации приводим рентгенограмму брюшной полости новорожденного с аганглиозом (рис. 4).

 

 

Рис. 4. На контрастной ирригограмме ребенка месячного возраста определяется участок сужения в ректосигмоидальном переходе с неровными, зубчатыми контурами протяженностью около 3—5 см, обусловленный аганглионарной зоной (оперативное подтверждение).

 

Итак, комплексное клинико-рентгенологическое исследование у новорожденных и детей раннего грудного возраста позволило установить анатомическую причину непроходимости пищеварительного тракта в 303 из 357 наблюдений.

На основании анализа собственного материала и изучения литературных данных предлагаем схему последовательности рентгенологического исследования новорожденных, страдающих непроходимостью пищеварительного тракта (табл.).

 

Таблица. Схема последовательности рентгенологического исследования пищеварительного тракта новорожденных

Клинические симптомы	Клинический диагноз	Метод рентгенологического исследования
Обильное истечение изо рта и носа новорожденного пенистой слизи и слюны. Рвота несвернувшимся молоком после первого же кормления, сопровождающаяся приступами кашля, цианоза	Атрезия пищевода	Исследования пищевода резиновым катетером с введением йодолипола (1,0 мл). Обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости
Частые беспорядочные срыгивания с первых дней жизни свернувшимся молоком, иногда рвота фонтаном. Масса тела устойчивая, редко дефицит массы, анемия, изредка примесь крови в рвотных массах. Неврологические проявления натальной травмы спинного мозга и позвоночных артерий	Натальная травма спинного мозга и позвоночных артерий Пилороспазм	Рентгенография грудной клетки и брюшной полости после приема 30% бариевой взвеси на материнском молоке. Водносифонная проба, спондилография шейного отдела позвоночника
Рвота фонтаном, чаще с 5—-25-го дня после рождения, без примеси желчи. Резкое беспокойство при кормлении. Видимая перистальтика желудка в форме песочных часов. Дефицит массы тела. Задержка стула. Редкое мочеиспускание	Пилоростеноз	Контрастное исследование желудка: рентгенография через 6—12 ч, при необходимости — через 24 ч
Рвота с примесью желчи в первые дни после рождения. Дефицит массы тела. Отсутствие мекония	Высокая кишечная непроходимость	Обзорный снимок брюшной полости. При необходимости исследование желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью
Рвота с примесью желчи, которая вскоре приобретает мекониальный характер, возникает через 12—18 ч или на вторые сутки жизни новорожденного. Задержка в отхождении мекония с первых дней жизни. Усиленная перистальтика кишечника	Врожденная низкая непроходимость кишечника	Обзорная          рентгенография брюшной полости (множественные чаши Клойбера в отличие от высокой непроходимости кишечника)
Выраженное беспокойство ребенка при кормлении. Рвота с примесью желчи, затем с каловым запахом, выделение крови из анального отверстия, наличие пальпируемого инвагината («опухоли» брюшной полости)	Инвагинация	Воздушная дозированная ир- ригография
Упорные запоры. Резкое увеличение живота. Рвота с примесью желчи	Болезнь Гиршпрунга	Обзорная рентгенография брюшной полости. Контрастная ирригография для выявления аганглионарной зоны
Резкое вздутие живота, неотхождение газов, отсутствие перистальтики кишечника	Динамическая непроходимость кишечника. Натальная травма спинного мозга и позвоночных артерий	Обзорная рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости. Динамическое наблюдение в течение 2 ч для решения вопроса об устранимости непроходимости консервативными мероприятиями. Спондилография шейного отдела позвоночника

 

При комплексном исследовании новорожденных следует обращать особое внимание на их неврологический статус, поскольку натальная травма шейного отдела спинного мозга и позвоночных артерий вызывает функциональную непроходимость пищеварительного тракта в форме пилороспазма, недостаточности кардии, спастической дискинезии тонкой кишки, динамической непроходимости кишечника. Спастическая форма дискинезии тонкой кишки может способствовать возникновению инвагинации.

About the authors

R. A. Akberov

Kazan Institute for Advanced Medical Training; Kurashov Medical Institute of the Order of the Red Banner of Labor

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

V. I. Morozov

Kazan Institute for Advanced Medical Training; Kurashov Medical Institute of the Order of the Red Banner of Labor

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

Zh. S. Aynullov

Kazan Institute for Advanced Medical Training; Kurashov Medical Institute of the Order of the Red Banner of Labor

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files