On the volume of surgical intervention in patients with uterine body cancer

Abstract

The optimal volume of surgical intervention in patients with uterine corpus cancer remains a subject of debate. In the majority of domestic and foreign clinics, simple extirpation of the uterus with appendages is most commonly performed. Extended uterine extirpation according to Wertheim is rarely used because of its difficulty in elderly patients with obesity, hypertension and diabetes.

Full Text

Вопрос об оптимальном объеме хирургического вмешательства у больных раком тела матки остается предметом дискуссии. В большинстве отечественных и зарубежных клиник наиболее часто выполняется простая экстирпация матки с придатками. Расширенная экстирпация матки по Вертгейму применяется редко из-за сложности ее проведения у больных пожилого возраста, страдающих ожирением, гипертонической болезнью, диабетом.

В последние годы для хирургического лечения больных раком тела матки предложена модификация расширенной экстирпации, так называемая экстирпация матки с придатками и двусторонней регионарной тазовой лимфаденэктомией, которая учитывает анатомическую зону лимфатического метастазирования [1]. Вместе с тем литературные данные последних лет свидетельствуют о том, что пятилетняя выживаемость больных после простой и расширенной экстирпации матки не имеет существенных различий [2, 3].

Для решения вопроса об адекватности объема хирургического вмешательства проведено обследование и лечение 150 больных раком тела матки. Пациентки были в возрасте от 40 до 78 лет (средний возраст — 56 лет), 123 женщины были старше 50 лет. 65% больных страдали ожирением, 60% — гипертонией и 25% — диабетом. Триада признаков, характерных для рака тела матки (ожирение, сахарный диабет и гипертоническая болезнь), сочеталась часто по анамнезу с нарушениями овуляции, менструальной и репродуктивной функций. Так, у 53 больных менструации появились в возрасте от 16 до 23 лет. Первичное бесплодие наблюдалось у 28 женщин, вторичное — у 41.

96 из 150 больных поступили в стационар с морфологически подтвержденным диагнозом по результатам гистологического исследования соскоба эндометрия; у 54 диагноз был поставлен на основании данных аспирационной биопсии, цитологического и гистологического исследования полученного материала. Данные гистологического и цитологического изучения совпадали в 85% случаев. При отрицательных результатах анализа аспирата проводили фракционное выскабливание полости матки.

По морфологической структуре у 35 больных была низкодифференцированная, у 115 — высокодифференцированная аденокарцинома.

Для решения вопроса о распространении рака у 35 больных была выполнена гистероцервикография. У них на гистероцервикограммах отчетливо были видны грубая складчатость, изъеденность контуров матки, значительные дефекты наполнения. Рентгенологические исследования позволили еще до операции выяснить распространенность раковой опухоли.

У 15 больных была проведена нижняя лимфография, но ни у одной больной мы не выявили достоверных или косвенных признаков, свидетельствующих о наличии метастазов в регионарных лимфоузлах. При операции в удаленных лимфоузлах были обнаружены лимфогрануломы.

У 90 из 150 больных была произведена простая экстирпация матки с придатками, у 5 больных с распространением рака на цервикальный канал и шейку матки — расширенная экстирпация матки по Вертгейму и у 55 — экстирпация матки с придатками и двусторонней тазовой лимфаденэктомией. В дальнейшем все больные были подвергнуты лучевой терапии. В запущенных случаях болезни назначали гормональную терапию (оксипрогестерона капронат), меняя дозировку препарата каждые 2 месяца в течение полугода — сначала по 500 мг внутримышечно ежедневно, затем — по 500 мг 3 раза в неделю и в последующем по 500 мг 2 раза в неделю.

При распространении ракового процесса на нижнюю треть тела матки, цервикальный канал, глубокой инвазии в миометрий выполняли экстирпацию матки с придатками и двусторонней лимфаденэктомией.

У большинства больных с низкодифференцированным раком матки производили модификацию расширенной экстирпации матки по Я. В. Бохману [1] или расширенную экстирпацию матки по Вертгейму. У каждой третьей женщины были обнаружены метастазы в регионарных лимфоузлах и почти у каждой второй — в придатках матки, в то время как у больных с высокодифференцированными формами рака метастазы в лимфоузлах были выявлены только у одной из 35 больных, перенесших расширенную экстирпацию матки по Я. В. Бохману. Метастазы в придатках матки встречались также значительно реже (4,3%), в лимфоузлах — в основном по ходу внутренней подвздошной артерии и запирательной области.

После расширенной экстирпации матки у 5 (8,3%) больных возникли лимфатические кисты, в дальнейшем при дренировании параметрального пространства силиконовыми трубками они не появлялись. Все больные с метастазами в лимфоузлах погибли в первые 2—3 года после операции и последующей дистанционной лучевой терапии от дальнейшего метастазирования в парааортальные лимфоузлы, тазовые кости, бедро и от интоксикации. Назначение больших доз 17-оксипрогестерон-капроната, повторного курса лучевой терапии не давало в запущенных случаях положительного результата.

Представленные данные свидетельствуют об отсутствии необходимости расширения объема хирургического вмешательства у больных с высокодифференцированными формами рака тела матки. В большинстве случаев адекватной является простая экстирпация матки с придатками. Показаниями для расширения объема хирургического вмешательства при высокодифференцированном раке служат глубокое врастание опухоли в миометрий или прорастание его в цервикальный канал, наличие метастазов в придатках, что также свидетельствует о распространенности злокачественного процесса. Однако расширение объема хирургического вмешательства мало улучшает отдаленные результаты лечения (74%).

Низкодифференцированные формы рака тела матки прогностически значительно менее благоприятны. Их сравнительно быстрое метастазирование в придатки, тазовые лимфоузлы вызывает необходимость производить расширенную экстирпацию матки по Вертгейму или ее модификацию по Я. В. Бохману.

Однако результаты лечения низкодифференцированных форм рака тела матки также нельзя считать удовлетворительными несмотря на расширение объема хирургического вмешательства.

Улучшения результатов лечения больных раком тела матки нужно ожидать, по-видимому, не столько от расширения объема хирургического вмешательства, сколько от ранней диагностики этого заболевания. Рак тела матки, как известно, диагностируется в 1 стадии только у 20% больных. В большинстве случаев обнаруживаются значительное распространение рака по эндометрию, врастание опухоли в миометрий, прорастание в цервикальный канал. Отсутствие метастазов в тазовых лимфоузлах не исключает метастазирования в парааортальные лимфоузлы при глубоком прорастании рака в области тела и дна матки, при метастазах в придатках.

С целью своевременной диагностики рака тела матки необходимо шире проводить санитарно-просветительную работу среди женщин пенсионного возраста, поскольку кровянистые выделения в менопаузе в 30% случаев связаны с бластоматозным процессом. С целью своевременной диагностики рака тела матки в женских консультациях следует шире применять аспирационные методы исследования содержимого полости матки с последующим цитологическим и гистологическим его изучением, при этом особое внимание надо уделять женщинам группы повышенного риска. Только раннее выявление и своевременная адекватная комплексная терапия (хирургическое вмешательство, лучевая и гормональная терапия) могут улучшить результаты лечения рака тела матки.