Purulent pericarditis in postpartum septicaemia

Abstract

Purulent pericarditis in postpartum infection is extremely rare, and its diagnosis presents certain difficulties. In this regard, our observation deserves special attention.

Full Text

Гнойный перикардит при послеродовой инфекции встречается крайне редко, и диагностика его представляет определенные сложности. В связи с этим особого внимания заслуживает наше наблюдение.

Первобеременная Л., 22 лет, служащая. Секреторная, менструальная, половая и детородная функции без патологических отклонений. Из перенесенных общих заболеваний указала грипп, ангину. Венерические заболевания и туберкулез отрицала. Из гинекологических заболеваний выявлена эрозия шейки матки.

Первая половина беременности протекала без осложнений, однако конец второй половины сопровождался анемией легкой степени и поздним токсикозом I степени тяжести. Беременность закончилась срочными родами в переднем виде затылочного предлежания.

В родильный дом роженица была доставлена с преждевременным излитием околоплодных вод (безводный период к моменту рождения плода составлял 11 ч). Родился плод женского пола с массой тела 3300 г, оценка по шкале Апгар — 9 баллов. Продолжительность родов — 15 ч, кровопотеря — 250 мл. Внутреннее акушерское исследование в процессе родов было произведено однократно (при поступлении). Послеродовый период в родильном доме протекал без видимых осложнений; температура была нормальной, в составе крови и мочи отклонений не было. На 6-е сутки родильница с ребенком была выписана домой под наблюдение женской консультации. В день выписки вечером появился озноб с повышением температуры до 40°. На 7-е сутки после родов родильница была госпитализирована в септическое гинекологическое отделение.

При поступлении общее состояние больной средней тяжести. Жалобы на общую слабость, головную боль, отсутствие аппетита. Кожные покровы бледные, губы цианотичные. На задней поверхности левого бедра был обнаружен болезненный инфильтрат (5X4 см). Молочные железы без патологии. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах с обеих сторон выслушивается шум трения плевры. Частота дыхания — 56 в 1 мин. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Пульс — 156 уд. в 1 мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 13,3/8,0 кПа. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный.

При бимануальном исследовании — наружные половые органы без патологии; влагалище рожавшей женщины; слизистая складчатая, чистая. Шейка матки цилиндрической формы, чистая; наружный зев пропускает кончик пальца, внутренний закрыт. Матка соответствует 10—11 нед беременности, подвижная, плотная, безболезненная. Придатки не пальпируются. Лохии скудные, серозно-сукровичного характера.

Анемия (НЬ — 1,55 ммоль/л; СОЭ — 45 мм/ч). Белок в моче до 0,32 г/л, свежие эритроциты— 12—15 и гиалиновые цилиндры — 0—1 в поле зрения. При поступлении взяты мазки для бактериоскопического исследования, кровь, моча и лохии — для бактериологического. Начата комплексная интенсивная медикаментозная терапия.

В течение суток, несмотря на интенсивную медикаментозную терапию (мегадозы пенициллина внутривенно, ультрафиолетовое облучение на область инфильтрата, витамино- и гепаринотерапия, кардиотоническая, дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия), состояние родильницы прогрессивно ухудшалось — нарастали одышка и общая слабость, отмечались затрудненное дыхание, бледность, пастозность лица; стало трудно говорить, пить; сохранялась высокая температура до 39—40°. В нижних отделах легких выслушивались влажные хрипы. На правом бедре и левом плече возникли новые инфильтраты. АД снизилось до 12,0/6,7 кПа. В связи с этим в комплексную интенсивную терапию включили гидрокортизон и гипербарическую оксигенацию. На 10-е сутки послеродового периода присоединились сухой упорный кашель, боли в мышцах всего тела, появилась субиктеричность склер. На 11-е сутки после родов констатированы тромбофлебит тазовых вен и правосторонняя пневмония. На фоне нарастания слабости, одышки, кашля, цианоза увеличились отеки лица, ног, наружных половых органов. Пальпировалась увеличенная, болезненная печень; беспокоили боли в грудной клетке слева и в эпигастральной области.

На 20-е сутки после родов начал выслушиваться шум трения перикарда. К этому времени состояние больной еще больше ухудшилось — усилились одышка, кашель, акроцианоз, отек всего тела. Пульс колебался в пределах 140—150 уд. в 1 мин, частота дыхания — от 36 до 44 в 1 мин. Наблюдались озноб, температура тела до 40,5°. АД — 18,7/12,0 кПа. Тоны сердца глухие, выслушивался шум трения перикарда; дыхание было резко ослабленным, почти не определялось; в легких держались хрипы; печень была увеличена на ладонь, болезненна; селезенка также увеличена. Возникли пролежни, начали пальпироваться шнуровидно утолщенные (до толщины указательного пальца) вены таза, на правой ягодице вновь развился абсцесс (вскрыт). Появился асцит.

На обзорной рентгенограмме легких — двусторонняя пневмония, правосторонний плеврит, перикардит. Произведена плевральная пункция — удалено 180 мл серозной жидкости розового цвета.

При пункции полости перикарда получено 320 мл геморрагической жидкости с хлопьями фибрина. В дальнейшем пункции полости перикарда производились через 1—2 дня (всего 5 раз), при четвертой и пятой пункции удален гной до 550 мл. Из гноя высеян стафилококк. Каждый раз полость перикарда промывалась антисептиком (фурациллином) и в нее вводились антибиотики с учетом антибиотикограммы (2,0 метициллина или 2,0 цепорина). Продолжалась интенсивная медикаментозная десенсибилизирующая и дезинтоксикационная терапия.

Состояние больной не улучшалось. На правой ягодице образовался новый абсцесс (вскрыт), появились признаки острой почечной недостаточности (рвота, отеки, акроцианоз, кожные покровы серые; АД — 9,3/5,3 кПа, пульс — 60 уд. в 1 мин, аритмия, экстрасистолия, тоны сердца глухие; язык обложен коричневым налетом; печень и селезенка увеличены).

В связи с отсутствием эффекта от консервативной терапии произведена перикардотомия под эндотрахеальным наркозом, при которой удалено 500 мл мутной, геморрагической жидкости с кусочками фибрина. Полость промыта новокаином с фурациллином и дренирована двумя трубками. За сутки через дренаж выделилось 450 мл гнойно-сукровичной жидкости, полость промыта раствором № 44 (400 мл). Спустя 4—5 ч после перикардотомии состояние больной стало улучшаться. Через дренаж выделялся гной с фибрином. Дренажи из полости перикарда были удалены через 10 дней. За этот период в области верхней трети левого бедра появился новый гнойник, который также был вскрыт. Развился острый тромбофлебит вен правого бедра, что потребовало дополнительного назначения аспирина, венорутона, курантила, анавенола, лимоннокислого натрия и наложения цинк-желатиновой повязки.

За время лечения СОЭ увеличивалась до 60 мм/ч, Нb колебался в пределах 1,2— 1,5 ммоль/л, количество эритроцитов — от 2,7 до 3,28 • 10¹²/л. Общий белок крови — 58,3 г/л, содержание альбуминов — 32,7%, непрямого билирубина — 8,25 ммоль/л, остаточного азота в сыворотке крови — 14,3 ммоль/л, калия в сыворотке крови — 3,7 ммоль/л, натрия — 134,8 ммоль/л.

На ЭКГ: синусная тахикардия, промежуточное положение электрической оси сердца, нарушение процессов реполяризации по типу дистрофии.

После интенсивной медикаментозной терапии и оперативного лечения состояние больной улучшилось. Выписана на 39-е сутки после родов для продолжения восстановительного лечения и длительного диспансерного наблюдения со стороны кардиолога, уролога, акушера-гинеколога, флеболога (ангиохирурга), поскольку возможны частые осложнения в отдаленном периоде (93,3%) в виде миокардитического кардиосклероза, посттромбофлебитического синдрома, поражения почек, легких, послеродового диэнцефального синдрома, нарушений менструальной функции, которые требуют применения продолжительной комплексной терапии.

С момента заболевания прошло 2 года. Женщина работает бухгалтером, находится под наблюдением МСЧ завода.

В течение первого месяца держалась анемия (Нb— 1,7 ммоль/л), повышенная СОЭ до 31 мм/ч. В моче — лейкоцитурия до 13-14 и микрогематурия до 21 эр. в ноле зрения.

На ЭКГ: синусная тахикардия и выраженные диффузные изменения в миокарде. Состояла на учете у хирурга по поводу тромбофлебита глубоких вен бедра и таза и посттромбофлебитического синдрома и у терапевта из-за остаточных явлений перикардита (выслушивался шум трения перикарда). Через два месяца стала отмечать поредение волос (лечилась у дерматолога).

В течение первого года наблюдения держалась артериальная гипотония (АД — 13,3/9,3 кПа). Отдыхала в профилактории завода, получала диетпитание. К концу года нормализовались АД и ЭКГ. На второй год перенесла ОРЗ. В настоящее время работает, жалуется на одышку при физической нагрузке и периодические боли в области желудка. Наблюдающий пациентку терапевт ставит диагноз хронического гастрита и связывает его с длительной лекарственной терапией, при которой большое количество медикаментов больная принимала внутрь. Данные ЭКГ, состав мочи и крови — без отклонения от нормы. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. Дыхание везикулярное. АД — 16,0/10,7 кПа. Менструальная и половая функции в норме. Пользуется контрацептивными средствами.

Генерализованные формы послеродовой инфекции оказывают крайне неблагоприятное влияние на последующее состояние здоровья женщины. Поэтому родильницы, перенесшие послеродовые септические заболевания, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении и проведении реабилитационных мероприятий в течение продолжительного времени (не менее 2—3 лет).