Immediate and long-term results of cervical cancer treatment

Abstract

An analysis of the results of treatment of 124 patients with stage I cervical cancer showed that with a depth of invasion of up to 3 mm, the volume of surgical intervention can be reduced to a simple extirpation of the uterus without risk to the patient's health and life.

Full Text

1 таблица. Библиография: 1 название.

В последние годы обсуждается вопрос о возможности сокращения объема лечебных мероприятий у больных с начальным инвазивным раком шейки матки (Кр. Юружов, T. М. Григорова, 1980). В настоящей работе обобщен наш опыт лечения больных раком Шейки матки 1 ст. Из 124 таких больных, поступивших в онкогинекологическое отделение диспансера в течение 1972—1977 гг., у 59 прослежены результаты лечения на сроках от 5 до 7 лет и у 65— от 3 до 4 лет. Преклиническая стадия (Іа с инвазией до 5 мм) была у 59 больных, клинически выраженная (I6)— у 65. Средний возраст больных — 44,5 лет. Диагноз преклинического рака основывался на данных цитологического и кольпоскопического исследований, а также гистологического изучения ткани, удаленной при электроконизации шейки матки, либо его ставили ретроспективно, на основании гистологического исследования препаратов удаленной матки после операции. У 47 больных, с Іа стадией глубина инвазии была до 3 мм и у 12— от 3 до 5 мм.

Согласно международной классификации, преклиническая инвазивная карцинома не может быть выявлена при обычном гинекологическом исследовании. Однако проведенный нами тщательный анализ показал, что из 47 больных с инвазией до 3 мм только у 10 не было жалоб, остальные отмечали кровянистые выделения вне менструации, бели и боли, а из 12 пациенток с инвазией до 5 мм такие нарушения выявлены у 9. У большинства больных этой группы имелись длительно не заживающие эрозии шейки матки, в прошлом им проводили электрокоагуляцию и электроконизацию шейки. При обследовании больных с Іа стадией визуально были установлены эндоцервикоз, деформации, железистые и сосочковые эрозии, участки лейкоплакии. При; простой и расширенной кольпоскопии у большинства больных обнаруживалась зона трансформации, простая и грубая лейкоплакия. Атипическая мозаика и папиллярная, основа наблюдались у каждой третьей больной с преклиническим раком шейки матки. У половины больных с инвазией от 3 до 5 мм кольпоскопически выявлялся типичный рак. Эти данные позволяют утверждать, что поражения, относящиеся к Іа стадии, в значительном числе случаев сопровождаются характерными жалобами и кольпоскопически выявляемыми изменениями, по которым можно заподозрить злокачественный процесс или даже явный рак.

В начальном периоде всем больным с Іа стадией рака шейки матки проводили комбинированное лечение. В дальнейшем, убедившись в том, что в части удаленных, препаратов не обнаруживалось опухолевого процесса, мы стали дифференцированно подходить к выбору объема терапии. В большинстве случаев, когда исследование би- опсированного материала свидетельствовало о злокачественном процессе, а данные кольпоскопического и цитологического анализов вызывали сомнение, мы производили электроконизацию шейки матки с последующим гистологическим исследованием серийно-ступенчатых срезов материала, что позволило свести до минимума частоту ошибочных заключений и дало возможность сократить объем лечения больных с Іа стадией.

У больных со стертой (спорной) инвазией, когда нельзя исключить инвазивный рост, при глубине поражения до 3 мм с каплевидной и гнездовидной формой роста производили простую экстирпацию матки с придатками или без них (у молодых женщин). У части больных исключали лучевую терапию. При выраженной клинической картине рака и инвазии на глубину более 3 мм проводили комбинированную терапию в полном объеме. Результаты лечения больных раком шейки матки 1 стадии представлены в таблице.

Объем и результаты лечения больных раком шейки матки 1 стадии

Стадия	Число больных	Объем хирургического вмешательства		Метастазы	Лучевая терапия	Через 3—7 лет
		расширенная экстирпация	простая экстирпация			умерло	живы
Іа, инвазия до 3 мм	47	17	30	—	21	—	47
Іа, инвазия от 3 до 5мм	12	10	2	—	10	—	12
Iб, инвазия более 5 мм	65	60	5	9	65	13	52
Всего	124	87	37	9	96	13	111

Из 124 больных раком шейки матки I стадии 87 произведена расширенная экстирпация матки. В основном это были больные с выраженными клиническими формами рака I стадии; только 5 из них произведена простая экстирпация матки в связи с ошибочной Предоперационной диагностикой (при раке цервикального канала предполагался рак тела матки).

Из 27 больных с Іа стадией, которым была произведена расширенная экстирпация матки, ни у одной не было обнаружено метастазов, в то время как из 60 больных с инвазией более 5 мм (16 стадия) метастазы найдены у 9 (15%). Наиболее часто метастазы были в нижних подвздошных, а также в запирательных лимфоузлах. Метастазы по ходу общей подвздошной артерии были установлены только у 1 больной. Исследованию подверглось от 9 до 24 удаленных лимфоузлов. Кроме метастазов, в лимфоузлах выявлялась картина иммунологической перестройки их структуры по- гуморальному и клеточному типу.

Во время операции при кровотечениях перевязывали, как правило, внутреннюю подвздошную артерию с одной или обеих сторон. У 1 больной при удалении метастазов по ходу наружной подвздошной артерии произошло ранение этого сосуда у пупартовой связки. Кровотечение было остановлено, артерия ушита атравматическими иглами. В послеоперационном периоде больной проведено лечение гепарином. Частота послеоперационных осложнений составила 11%, летальность — 0,8%. У 2 больных развился флебит подкожных вен бедра и плеча, у 1 — тромбофлебит глубоких вен бедра, 1 больная погибла на 3-й день после операции от тромбоэмболии легочной артерии. Из других осложнений следует отметить эвентрацию у 1 больной. У 3 больных наблюдалось лимфоцеле, у 2 из них экстраперитонеально вскрыли параметральное пространство и дренировали его, у 3-й процесс удалось купировать повторными пункциями параметрия через брюшную стенку и отсасыванием серозного выпота (небольших количеств).

После расширенной экстирпации матки на протяжении 5 дней мочевой пузырь обычно катетеризировали, в дальнейшем отмечалось самостоятельное мочеотделение. Длительная атония мочевого пузыря наблюдалась у 3 больных и пиелонефрит — у 1. Мочеточниково-влагалищный свищ возник у 1 больной — на 18-й день после расширенной экстирпации матки, произведенной в экстренном порядке из-за кровотечения. Во время операции у этой больной были перевязаны с двух сторон внутренние подвздошные артерии.

Наиболее часто рецидивы заболевания и метастазы выявляются в первые два года. Наши наблюдения за больными раком шейки матки в течение 3—7 лет показали следующее. Все 59 больных с Іа стадией живы и относятся к III клинической группе, причем у 32 из них произведена простая экстирпация матки, в том числе- у 6 женщин, молодого возраста были оставлены придатки. Следует отметить, что 26 больным этой группы в дальнейшем не проводилась лучевая терапия. Из 65 больных с 16 стадией 13 умерли в первые два года от рецидива заболевания и метастазов, у 5 из них во время операции были обнаружены метастазы в регионарных лимфоузлах. Одна больная погибла через 2 года после комбинированной терапии от другого заболевания.

Таким образом, положительные результаты лечения больных раком шейки матки I стадии составляют 89,5%, причем наши исследования свидетельствуют, что у больных с инвазией на глубину до 3 мм объем хирургического вмешательства может быть сокращен без риска для здоровья и жизни больной. У больных с начальными формами рака шейки матки (Іа стадия) кроме сокращения объема хирургического вмешательства можно исключить и лучевой компонент терапии. На основании своих наблюдений мы считаем, что следует пересмотреть вопрос о необходимости подвергать послеоперационной лучевой терапии больных раком шейки матки I стадии (с инвазией более 3 мм) после расширенной экстирпации матки при отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах.

Для выбора адекватного метода и объема лечения заболеваний шейки матки целесообразно более широко применять электроконизацию с последующим исследованием серийно-ступенчатых срезов ткани.