Upper urinary tract condition after cystectomy with urine diversion into an artificial bladder

Full Text

Доложено на заседании общества урологов и нефрологов ТАССР 1/III 1968 г.

Из многих предложенных методов отведения мочи при операциях цистэктомии наиболее распространенным продолжает оставаться уретеросигмостомия. Однако деривация мочи в толстый кишечник, как известно, дает большой процент летальности от пиелонефрита и почечной недостаточности. Л. Н. Погожева (1967) сообщает, что все наблюдаемые ею 16 больных, которым была произведена пересадка мочеточников в кишечник как подготовительный этап к цистэктомии, умерли в первые шесть месяцев после операции от пиелонефрита и почечной недостаточности. Непосредственная летальность от пиелонефрита и почечной недостаточности, по данным А. П. Цулукидзе и Д. Д. Мурванидзе (1955), составляет 24%, а в более поздние сроки процент этот значительно возрастает. Из 28 наших больных, подвергнутых цистэктомии и уретеросигмостомии, 21 погиб от пиелонефрита и почечной недостаточности в сроки от 1 недели до 1,5 лет.

Совершенно иные результаты получены нами при деривации мочи в изолированный сегмент кишечной трубки. С 1965 г. в факультетской хирургической клинике им. А. В. Вишневского цистэктомия при злокачественных новообразованиях с одномоментным формированием искусственного мочевого пузыря из изолированного сегмента кишечной трубки произведена у 36 больных (мужчин — 32, женщин — 4; возраст— от 28 до 75 лет). У 33 больных искусственный мочевой пузырь был сформирован из изолированного сегмента сигмы и у 3 — из сегмента подвздошной кишки. У всех оперированных изолированный сегмент кишечной трубки был соединен с мочеиспускательным каналом. После операции умерло 12 больных, из них 7 от осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы, 3 — от перитонита, 1 — от шока, 1 — от двухстороннего пиелонефрита.

На экскреторных урограммах, выполненных в послеоперационном периоде в сроки от 2 до 7 недель у 24 больных, отчетливо определяется уретеропиелоэктазия (нарушение моторной функции мочеточников и лоханок) при вполне удовлетворительной функции почек. Наши данные находят подтверждение в литературе. С. П. Федоров (1892, 1928), С. Р. Миротворцева (1909), Н. И. Березнеговский (1911), 3. Я. Коренкова (1961) и др. связывают указанные изменения с пересечением мочеточников в тазовом отделе. По мнению ряда авторов, атония мочеточников после уретеросигмостомии нередко становится стойкой (А. П. Надеин и М. Л. Крымгольц, 1927). А. А. Челнокова и В. С. Комарова (1958), изучая состояние верхних мочевыводящих путей в сроки от 3,5 месяцев до 3 лет после отведения мочи в кишечник, обнаружили стойкую уретеропиелоэктазию у 3 из 5 больных. Kötzschke, Siehe (1956) считают, что после уретеросигмостомии кишечные газы легко проникают в мочеточники и вызывают их растяжение, способствуя тем самым развитию почечной недостаточности. Эти авторы указывают на газовый рефлюкс как на причину стойкой уретеропиелоэктазии. Значение газового рефлюкса в отрицательном воздействии (стаз, атония мочеточников) на функцию почек отмечает А. Я. Пытель (1967).

Наши наблюдения показывают, что при отведении мочи в искусственный мочевой пузырь, созданный из изолированного сегмента кишечной трубки, уретеропиелоэктазия является непродолжительной. Тонус верхних мочевых путей полностью восстанавливается у большинства больных в сроки от 1,5 до 3,5 месяцев. Так, из 16 наших больных, обследованных в эти сроки, у 14 не обнаружено нарушений со стороны верхних мочевыводящих путей. Быстрое восстановление тонуса верхних мочевых путей мы объясняем отсутствием газового рефлюкса и применением антихолинэстеразного препарата— нибуфина.

Отведение мочи в искусственный кишечный мочевой пузырь, соединенный с уретрой, имеет существенные преимущества по сравнению с другими методами. Во-первых, после этих операций сохраняется возможность к мочеиспусканию естественным путем, что весьма положительно воспринимается больными. Во-вторых, отсутствие газового рефлюкса значительно снижает опасность развития пиелонефрита и почечной недостаточности. В-третьих, искусственный мочевой пузырь легко доступен инструментальным и рентгенологическим исследованиям (хромоцистоскопии, цистографии и т. д.).

Учитывая, что искусственный кишечный мочевой пузырь, как правило, содержит микрофлору, состоящую, по нашим наблюдениям, в основном из кишечной палочки и протея, мы изучали состояние верхних мочевыводящих путей на более отдаленных сроках после операции (1,5—3 года). Экскреторные урограммы были нормальными у 8 из 11 обследованных больных. У 3 больных отмечено одностороннее нарушение функции почек (у 2 оно было связано с сужением мочеточникового соустья и у 1 больного, 75 лет,— с мочекаменной болезнью и хроническим пиелонефритом).

Таким образом, из 36 больных, которым отводили мочу в искусственный мочевой пузырь, созданный из изолированного сегмента кишечной трубки, пиелонефрит явился непосредственной причиной смерти лишь у 1 больного, в то время как после уретеросигмостомии погиб от пиелонефрита и почечной недостаточности 21 из 28 оперированных нами больных. Сопоставляя литературные данные с собственными, мы убедились, что состояние верхних мочевыводящих путей после цистэктомии находится в зависимости от метода деривации мочи и во многом предопределяет дальнейшую судьбу больного.

Проведенные нами рентгенологические наблюдения за состоянием верхних мочевыводящих путей показали целесообразность отведения мочи при операциях цистэктомии в искусственный мочевой пузырь, созданный из изолированного сегмента кишечной трубки.

About the authors

E. N. Sitdykov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Faculty Surgery

References

Supplementary files