К вопросу о самопроизвольном излечении эхинококка легкого

Аннотация

Среди эхинококковых заболеваний внутренних органов эхинококк легкого, хотя и представляет собою сравнительно нечастое заболевание, но все же по частоте занимает второе место после эхинококка печени. По Алексинскому на 1950 случаев эхинококка последний был обнаружен в печени в 53%, а в легких—в 6,3%, по Frey’ю и Madelung’y % эхинококков в легких равен 11,9, по Neisser’y—от 7,4 до 10,6, по Frangenheim’y—7, из 22 случаев Palygуау’я эхинококк в легком был обнаружен один раз; в нашей клинике на 20 случаев эхинококка внутренних органов эхинококк легкого был найден лишь 2 раза.

Полный текст

Большой интерес представляет судьба больных с изолированным эхинококком легкого. Как известно, больные эти, если они вовремя не будут оперированы; либо погибают от перфорации эхинококка в свободную полость плевры или другой орган, либо излечиваются с выхождением эхинококкового пузыря per vias naturalis. По предложению нашего учителя проф. Р. А. Лурия, мы остановимся в дальнейшем на двух случаях такого самоизлечения эхинококка, наблюдавшихся в нашей клинике.

Случай I. Больной 10., 24 лет, татарин, служащий, поступил в клинику 12/ІХ 1924 г. Считает себя больным с середины зимы 1923 г. когда у него внезапно появились колющие боли в груди справа, сухой кашель, головные боли, временами повышение температуры по вечерам, ночные поты, знобы, плохой аппетит и изредка небольшие кровохаркания. Втечение года лечится в различных больницах и диспансере, как tbc больной. В прошлом—сыпной тиф и малярия. Венерические болезни, алкоголизм—отрицает. Больной рос крепким ребенком, жил в удовлетворительных условиях деревенской обстановки.

Больной среднего роста, подкожная клетчатка развита умеренно, слизистые и кожные покровы бледны. Западение над—и подключичных ямок резче справа; правое плечо несколько опущено. Под ключицей до III ребра справа и сзади от spina scapulae до середины лопатки—притупление перкуторного звука; дыхание и fremitus pectoralis на месте притупления ослаблены; подвижность легочных краев сохранена с обеих сторон. В мокроте палочки Коch’а не обнаружены: реакция Mantoux 1:2000, 1:3000 отрицательная. Со стороны сердца и органов пищеварения отклонений от нормы нет. Печень перкуторно не увеличена, не прощупывается; пальпация правого подреберья неболезненна. Селезенка не прощупывается. Моча и желудочный сок уклонений от нормы пе представляют. Исследование крови: L—7000, Er—3.070.000, Нае—60%, лейкоцитарная формула по Schilling’y: St—2%, Seg—62,5%, Mon—2,5%, L—33%, Eos—0 (при шестикратном исследовании крови эозинофилы ни разу не были обнаружены). Реакции Wassermann’a и S. Georgi отрицательны. При исследовании рентгеном обнаружена в верхней трети правого легкого круглая однородная тень величиною с большое яблоко, хорошо отграниченная от остальной легочной ткани: сзади тень рельефнее и меньших размеров.

Диагноз: эхинококк в верхней трети правого легкого. В виду споров в отношении больного, трактовавшегося многими специалистами, как tbc больной, и отсутствия эозинофилии, проф. Р. А. Лурия 24/IX была сделана пробная пункция в межлопаточной области справа, при перекрещенных на груди руках; добыто при проколе 10 к. с. совершенно прозрачной жидкости, не оставлявшей сомнения, что это—содержимое эхинококкового пузыря. После пункции небольшое повышение температуры до 37,7°, сухой кашель несколько усилился, но общее самочувствие больного хорошее. Ему предложена операция, от которой он, однако, отказался и 30/IX выписан.

Через 272 года, т. е. в марте 1927 г., больной вновь обратился в клинику с жалобами на слабость, утомляемость и головокружение, причем выяснилось, что втечение года после выписки из клиники он чувствовал себя удовлетворительно. В ноябре 1925 года, после „простуды“, пролежал 2% месяца в кровати. За время этого заболевания больной отмечает 4 приступа судорожного кашля,—первые три длились по 2—3 часа, а последний (в начале января 1926 г.) с 6 часов веч. до 1 ч. ночи и закончился выделением большого количества вонючего желтоватого гноя, в котором больной заметил прожилки крови и какие-то пленки. После этого кашель сразу исчез и больше уже не беспокоит больного до настоящего времени. Объективные данные в марте 1927 года: со стороны легких на месте бывшего притупления нормальный перкуторный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет, подвижность .легочных краев сохранена, исследование крови: L—5400, Er—3.420.000, Пае—65%, лейкоцитарная формула: St—2%, Seg—67,5%, Mo—6%, L—28,5%, Eos-2%. Рентгеновским исследованием отклонений от нормы со стороны легких не обнаружено; тени под правой ключицей обнаружить не удается.

Случай II. Больной К., 29 лет, служащий, поступил в клинику в марте 1927 г. Считает себя больным 4 года (с 1923 г.), когда у него появились ноющие «боли в груди справа, знобы, поты по ночам. В 1926 г. перенес „воспаление легких“, после которого боли усилились и стали постоянными. В феврале 1927 г. больной поступил в Алатырскую больницу с жалобами па повышение 4° до 38—39°, знобы, поты, одышку и мучительный кашель: во время сильного приступа кашля ночью у него выделилось около 2 литров вонючей мокроты, желтоватого цвета, с примесью крови и серовато-белыми пленками; температура после этого пала, одышка прекратилась, кашель уменьшился, и больной стал поправляться. В настоящее время жалуется на тупые боли в правом боку, небольшой кашель, общую слабость, одышку и сердцебиение. В прошлом малярия. Венерические болезни отрицает.

Больной среднего роста, удовлетворительного питания, небольшой subicterus склер; правая половина грудной клетки несколько отстает. Легкие: на 2 пальца ниже угла правой лопатки—притупление, fremitus pectoralis усилен, бронхофония и мелкие звучные хрипы; дыхание в нижней доле правого легкого ослаблено, подвижность легочного края ограничена. В других органах отклонений от нормы не обнаружено. Бацилл Кос h’a в мокроте нет. Из данных истории болезни Алатырской больницы выяснилось, что под микроскопом при исследовании обильно выделяемой больным мокроты были обнаружены крючья эхинококка. Моча и желудочный сок нормальны. При исследовании крови L—7650, Er—4.600.000, Пае—88%, Ind—0,9%, лейкоцитарная формула: Seg—48,5%, Mon- 4%, L—32,5%, Eos—15%. RW отрицательная, внутрикожная реакция с эхинококковой жидкостью резко-положительная. Рентген: над правым куполом диафрагмы диффузная тень, контуры диафрагмы смазаны, sinus frenico-costalis срощен.

Таким образом, мы имели два случая самопроизвольного излечения изолированного эхинококка легкого. Характерны для обоих этих случаев внезапное начало заболевания, хроническое течение его с периодическими обострениями (в особенности во II случае), кашель, поты, знобы и повышение температуры. Частые и небольшие кровохаркания, похудание—давали основание заподозрить у первого больного tbc легких, и лишь рентгеновское исследование, а затем пункция, предпринятая в виду разногласий в диагнозе, указали на истинную природу заболевания.

Дальнейшее развитие болезни у обоих больных привело к опорожнению содержимого гидатид через бронхи, после чего наступило улучшение общего самочувствия и у первого больного полное исчезновение всех клинических симптомов болезни.

Эхинококк легких чаще располагается в нижней доле правого легкого, гораздо реже, как это имело место в I нашем случае,—в верхней доле. Зародыш при изолированном эхинококке попадает в легкое различными путями: либо он непосредственно проникает в дыхательные пути путем аспирации, либо заносится пищей из кишечника через v. portae— печень—v. cava—сердце—легкое. По Dieulafoy возможно также проникновение зародыша через v.v. haemorrhoidales в v.v. pudicae et hypogastricae, v. cava infer., затем, минуя печень, через сердце в легкое. Описаны также случаи, когда эхинококк печени давал вторично образование эхинококка в легком, благодаря непосредственному прорыву через диафрагму.

Эхинококковая гидатида легкого по своей структуре в общем мало чем отличается от таковой же других органов, но характерною для эхинококка легкого является необычайно тонкая, окружающая пузырь, наружная оболочка, чем и об’ясняется нередкий разрыв пузыря с выделением его содержимого в соседние органы.

Что касается клинической картины, то эхинококк легкого, отличаясь хроническим течением, не дает каких-либо патогномоничных симптомов, в особенности вначале своего развития. К наиболее характерным симптомам, как это видно из историй наших больных, следует отнести внезапное начало заболевания, сопровождающееся приступами лихорадки, колотьем в боку, сухим кашлем, одышкой и иногда небольшими, часто повторяющимися кровохарканиями. В других случаях мы в этом начальном периоде не имеем никаких жалоб со стороны больных. В дальнейшем развитии болезни, когда пузырь достигает больших размеров и ближе подходит к грудной стенке, удается иногда обнаружить притупление перкуторного звука, ослабление дыхания и голосового дрожания. Но эти симптомы крайне непостоянны и неясно выражены, чем и об’ясняется трудность распознавания болезни в этом периоде.

Ясная клиническая картина заболевания вырисовывается тогда, когда в пузыре, достигшем больших размеров, под влиянием ряда неблагоприятных моментов (травма, омертвение гидатиды, ее нагноение), происходит разрыв его оболочки с выделением содержимого через бронх наружу.

Наступающее сразу полное опорожнение пузыря с излиянием огромного количества гнойного содержимого может представить большую опасность, в виду возможности асфиксии больного, а также осложнения аспирационной пнеймонией и диссеминацией процесса, ведущих к роковому исходу. Чаще, впрочем, опорожнение пузыря принимает более затяжной характер, в особенности, когда образуется небольшое отверстие, и пролиферирующие дочерние пузыри, подобно пробке, закрывают его, причем жидкость просачивается медленно. За одной кистой опоражнивается другая, и больные месяцами выделяют маленькие гидатиды и части оболочек пузыря.

Микроскопически в отходящем содержимом нетрудно бывает обнаружить крючья экинококка и оболочки с их характерной структурой.

Обычно разрыву пузыря предшествуют продромальные явления выразившееся у наших больных в резких приступах кашля, одышки, сердцебиения, сильных потах и иногда крапивнице (выражение анафилаксии). Возможные при разрывах оболочек эхинококка диффузные кровохаркания, возникающие вследствие разрыва крупных сосудов, отличаются от мелких кровохаркании начального периода своим обилием и упорством. Опорожнение пузыря может, далее, сопровождаться еще целым рядом легочных явлений, появлением симптомов каверны, измененным дыханием, появлением хрипов и т. п. В дальнейшем, когда процесс опорожнения закончится, происходит спадение стенок полости с образованием рубца и исчезновением всех легочных симптомов, в чем мы могли с достаточной ясностью убедиться в нашем I случае.

Сравнительно редко местом прорыва пузыря служит плевральная полость с последующим образованием гнойного плеврита, к которому может присоединиться и пневмоторакс, или пиопнеймоторакс,—при наличии сообщения с бронхом. Такой исход чрезвычайно опасен и в огромном большинстве ведет к летальному исходу. Участие плевры, легочной и диафрагмальной, мы видим у нашего II больного, у которого, несмотря на самопроизвольный прорыв эхинококка в бронх, имелись также явления плеврита, к счастью для больного—слипчивого. Описаны, наконец, случаи прорыва эхинококка легкого через диафрагму в желудок и кишечник.

Все эти осложненные случаи должны обратить особое внимание врача на своевременное распознавание эхинококка легкого в начальной стадии, а потому вполне понятны многочисленные попытки найти вспомогательные методы диагностики этого заболевания. К ним следует отнести биологические реакции и рентгеновское исследование. Из биологических: реакций при эхинококке заслуживают внимания эозинофилия, реакция связывания комплемента, предложенная Weinberg’oм, и внутрикожная, реакция.

Эозинофилия при эхинококке была впервые описана в 1899 г. Sabrazès. Одно время некоторые авторы считали ее патогномоничной для данного заболевания, но Sahli нашел ее лишь в 57% случаев эхинококка, Selig mann и Dygyen—в 57%, Bloch—всего в 14,7%, Wagner—в 50%, Barling и Welsh, при неразорванных эхинококках,—в 50%.

Таким образом эозинофилия далеко не является постоянным и верным доказательством присутствия эхинококка, так как, во-первых, она встречается и при других заболеваниях, как симптом анафилаксии (resp. аллергии), во-вторых, может отсутствовать при несомненном эхинококке как мы видели в нашем случае I. Некоторые авторы указывают, что эозинофилия, являясь результатом интоксикации содержимым пузыря (главным образом эндоглобулинами), появляется лишь тогда, когда токсины выделяются через оболочку гидатиды; в тех же случаях, когда эхинококк осумкован, или гидатида погибла и подверглась нагноению, эозинофилии не бывает. Отмечено затем, что эозинофилия, отсутствовавшая ранее при эхинококке, появляется после операции или после опорожнения пузыря и может наблюдаться втечение многих лет, как то имело место и в нашем I случае, когда до опорожнения пузыря мы ни разу не обнаружили у больного эозинофилов в крови, в марте же 1927 г., т. е. через год. после опорожнения пузыря, эозинофилов оказалось в крови 2%; во II случае эозинофилия доходила после опорожнения пузыря до 15%.

Предложенная Weinberg’oм реакция отклонения комплемента, в виду некоторых технических затруднений и непостоянства результатов,, не получила при эхинококке широкого практического применения, внутрикожная же реакция, благодаря своей простоте и доступности, может сбыть рекомендована, и работы многих русских и иностранных авторов подтверждают ценность этой реакции для дифференциальной диагностики эхинококковых заболеваний. На ряде случаев эхинококка внутренних органов в нашей клинике и мы имели возможность убедиться в ценности данной реакции.

Опыт учит, что все вышеуказанные биологические реакции являются ценным подспорьем для клинициста и доказательными лишь в положительных случаях, отрицательный же результат их далеко не исключает наличия эхинококка, и только с этой оговоркой клиника может их использовать для своих практических целей. Более ценным и надежным методом является, конечно, рентгеноскопия. Можно с определенностью сказать, что при эхинококке легкого ни один из существующих методов не в состоянии так точно указать наличие, форму, местоположение и количество пузырей, как рентген. Эта рентгеновская картина настолько характерна, что редко дает повод к смешению эхинококка с другими заболеваниями. Обычно имеется округленная гомогенная тень, резко отграниченная от светлого легочного поля (наш сл. I). В тех случаях, когда пузырь не достигает больших размеров, проф. Неменов рекомендует следить за изменением его размеров при вдохе и выдохе: обычно при вдохе об’ем пузыря уменьшается. Что касается его конфигурации, то даже тогда, когда эхинококк сообщается с бронхом, он не теряет своей шаровидной формы, что дает возможность отличить его от абсцесса легкого. Haniрel и Lenk указывают, что диагноз может сделаться затруднительным при локализации пузыря в верхней доле легкого, так как, по их мнению, в подобных случаях бывает иногда трудно поставить дифференциальный диагноз между эхинококком и аневризмой аорты. С этим, однако, трудно согласиться, ибо при внимательной рентгеноскопии в различных положениях больного, с обращением внимания на пульсацию, можно избежать этой ошибки. Некоторые затруднения для рентгеновского диагноза могут представить лишь редкие случаи овальных каверн, резко отграниченных от нормальной ткани легкого фиброзной капсулой: при наполнении мокротой эти образования могут дать основание для подозрения на эхинококк легкого, в чем мы могли убедиться в нашей клинике на двух случаях кавернозного tbc. В общем же вполне прав Belirenroth, говоря, что ему неизвестны случаи неосложненного эхинококка легкого, где бы рентген не дал ясного и определенного ответа на поставленный вопрос.

Некоторое значение имеет также рентгеновский метод и в деле распознавания дальнейшего течения болезни. В тех случаях, когда наступает перфорация пузыря, определяется постепенное спадение стенок его, а при дальнейшем его опорожнении рубцевание на месте бывшего эхинококка и полное излечение, как это было видно у нашего первого больного. Такие случаи самоизлечения изолированного эхинококка легкого, как уже выше указано, не представляют собой большой редкости. Еще старые авторы (Trousseau и Dieulafoy) указывали на опорожнение пузыря per vias naturales с благоприятным исходом.

Тем не менее вопрос о поведении врача и выборе метода лечения при эхинококке легкого до сих пор не может считаться окончательно разрешенным. Ряд авторов (Madelung, Perthes, Тихов, Спасокукоцкий и др.) полагает, что во всех случаях эхинококка легкого нан- более радикальным должен считаться хирургический метод лечения через широкую торакотомию. Однако статистические данные последнего времени все более и более убеждают нас, что % самопроизвольного выздоровления при выжидательном методе также весьма высок и не уступает результатам оперативного вмешательства. Так, Lehmann, сопоставляя Мекленбургскую статистику в 44 и Аргентинскую в 48 случаев, приходит к выводу, что результаты консервативного и хирургического лечения эхинококка легких равноценны: 91% выздоровлений при консервативном и 89°/о—при хирургическом методе. Эти данные заставляют нас думать, что далеко не каждый случай изолированного эхинококка легкого подлежит оперативному вмешательству. Безусловно здесь требуется индивидуальный подход к больному, учет всей клинической картины, а в особенности—данные рентгеновского исследования, прежде чем передать больного в руки хирурга и подвергнуть его опасности операции. По Dévé операция является показанною, во-первых, тогда, когда под контролем рентгена процесс выздоровления значительно затягивается и осложняется повторными кровохарканиями, во-вторых, при образовавшейся воздушной полости с постоянным гнойным выделением и ухудшением общего состояния больного. Выжидательный же метод Dévé рекомендует, во-первых, при небольших пузырях, расположенных центрально, во-вторых, при неповрежденной кисте, протекающей без или с небольшим количеством выделения п расположенной глубоко в области liilus’a. Jeanne еще больше ограничивает показания к операции, полагая, что эхинококковая киста только тогда должна быть удаляема хирургическим путем, когда она легко доступна и своими осложнениями непосредственно грозит жизни больного.

Только дальнейшее накопление материала интернистов и хирургов даст возможность уточнить поведение врача в каждом случае.

В заключение считаем нелишним подчеркнуть, что в настоящее время, когда широкая сеть противотуберкулезных учреждений пропускает большое количество легочных больных, необходимо помнить, что среди них имеется немало больных с новообразованиями, пнеймокониозом, эхинококком и т. д. Эти заболевания могут ускользнуть от внимания врача и остаться нераспознанными в обычных условиях врачебной работы» Лишь тщательное изучение и длительное наблюдение больного, тонкий анализ всех клинических симптомов, рентген и интрадермальная реакция сделают возможным своевременное распознавание эхинококка легкого и тем самым освободят врача-интерниста от мысли о tbc там, где его нет.