On the spontaneous cure of pulmonary echinococcus

Abstract

Among echinococcal diseases of internal organs, lung echinococcus, although a relatively infrequent disease, still ranks second in frequency after liver echinococcus. According to Alexinsky, in 1950 cases of echinococcus the latter was found in the liver in 53%, and in the lungs - in 6.3%; according to Frey and Madelung, % of echinococcus in lungs is 11.9, according to Neisser - from 7.4 to 10.6, according to Frangenheim-7; among 22 cases of Palygauay echinococcus in lungs was found once. In our clinic Echinococcus of the lung was found only twice out of 20 cases of echinococcus of internal organs.

Full Text

Среди эхинококковых заболеваний внутренних органов эхинококк легкого, хотя и представляет собою сравнительно нечастое заболевание, но все же по частоте занимает второе место после эхинококка печени. По Алексинскому на 1950 случаев эхинококка последний был обнаружен в печени в 53%, а в легких—в 6,3%, по Frey’ю и Madelung’y % эхинококков в легких равен 11,9, по Neisser’y—от 7,4 до 10,6, по Frangenheim’y—7, из 22 случаев Palygуау’я эхинококк в легком был обнаружен один раз; в нашей клинике на 20 случаев эхинококка внутренних органов эхинококк легкого был найден лишь 2 раза.

Большой интерес представляет судьба больных с изолированным эхинококком легкого. Как известно, больные эти, если они вовремя не будут оперированы; либо погибают от перфорации эхинококка в свободную полость плевры или другой орган, либо излечиваются с выхождением эхинококкового пузыря per vias naturalis. По предложению нашего учителя проф. Р. А. Лурия, мы остановимся в дальнейшем на двух случаях такого самоизлечения эхинококка, наблюдавшихся в нашей клинике.

Случай I. Больной 10., 24 лет, татарин, служащий, поступил в клинику 12/ІХ 1924 г. Считает себя больным с середины зимы 1923 г. когда у него внезапно появились колющие боли в груди справа, сухой кашель, головные боли, временами повышение температуры по вечерам, ночные поты, знобы, плохой аппетит и изредка небольшие кровохаркания. Втечение года лечится в различных больницах и диспансере, как tbc больной. В прошлом—сыпной тиф и малярия. Венерические болезни, алкоголизм—отрицает. Больной рос крепким ребенком, жил в удовлетворительных условиях деревенской обстановки.

Больной среднего роста, подкожная клетчатка развита умеренно, слизистые и кожные покровы бледны. Западение над—и подключичных ямок резче справа; правое плечо несколько опущено. Под ключицей до III ребра справа и сзади от spina scapulae до середины лопатки—притупление перкуторного звука; дыхание и fremitus pectoralis на месте притупления ослаблены; подвижность легочных краев сохранена с обеих сторон. В мокроте палочки Коch’а не обнаружены: реакция Mantoux 1:2000, 1:3000 отрицательная. Со стороны сердца и органов пищеварения отклонений от нормы нет. Печень перкуторно не увеличена, не прощупывается; пальпация правого подреберья неболезненна. Селезенка не прощупывается. Моча и желудочный сок уклонений от нормы пе представляют. Исследование крови: L—7000, Er—3.070.000, Нае—60%, лейкоцитарная формула по Schilling’y: St—2%, Seg—62,5%, Mon—2,5%, L—33%, Eos—0 (при шестикратном исследовании крови эозинофилы ни разу не были обнаружены). Реакции Wassermann’a и S. Georgi отрицательны. При исследовании рентгеном обнаружена в верхней трети правого легкого круглая однородная тень величиною с большое яблоко, хорошо отграниченная от остальной легочной ткани: сзади тень рельефнее и меньших размеров.

Диагноз: эхинококк в верхней трети правого легкого. В виду споров в отношении больного, трактовавшегося многими специалистами, как tbc больной, и отсутствия эозинофилии, проф. Р. А. Лурия 24/IX была сделана пробная пункция в межлопаточной области справа, при перекрещенных на груди руках; добыто при проколе 10 к. с. совершенно прозрачной жидкости, не оставлявшей сомнения, что это—содержимое эхинококкового пузыря. После пункции небольшое повышение температуры до 37,7°, сухой кашель несколько усилился, но общее самочувствие больного хорошее. Ему предложена операция, от которой он, однако, отказался и 30/IX выписан.

Через 272 года, т. е. в марте 1927 г., больной вновь обратился в клинику с жалобами на слабость, утомляемость и головокружение, причем выяснилось, что втечение года после выписки из клиники он чувствовал себя удовлетворительно. В ноябре 1925 года, после „простуды“, пролежал 2% месяца в кровати. За время этого заболевания больной отмечает 4 приступа судорожного кашля,—первые три длились по 2—3 часа, а последний (в начале января 1926 г.) с 6 часов веч. до 1 ч. ночи и закончился выделением большого количества вонючего желтоватого гноя, в котором больной заметил прожилки крови и какие-то пленки. После этого кашель сразу исчез и больше уже не беспокоит больного до настоящего времени. Объективные данные в марте 1927 года: со стороны легких на месте бывшего притупления нормальный перкуторный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет, подвижность .легочных краев сохранена, исследование крови: L—5400, Er—3.420.000, Пае—65%, лейкоцитарная формула: St—2%, Seg—67,5%, Mo—6%, L—28,5%, Eos-2%. Рентгеновским исследованием отклонений от нормы со стороны легких не обнаружено; тени под правой ключицей обнаружить не удается.

Случай II. Больной К., 29 лет, служащий, поступил в клинику в марте 1927 г. Считает себя больным 4 года (с 1923 г.), когда у него появились ноющие «боли в груди справа, знобы, поты по ночам. В 1926 г. перенес „воспаление легких“, после которого боли усилились и стали постоянными. В феврале 1927 г. больной поступил в Алатырскую больницу с жалобами па повышение 4° до 38—39°, знобы, поты, одышку и мучительный кашель: во время сильного приступа кашля ночью у него выделилось около 2 литров вонючей мокроты, желтоватого цвета, с примесью крови и серовато-белыми пленками; температура после этого пала, одышка прекратилась, кашель уменьшился, и больной стал поправляться. В настоящее время жалуется на тупые боли в правом боку, небольшой кашель, общую слабость, одышку и сердцебиение. В прошлом малярия. Венерические болезни отрицает.

Больной среднего роста, удовлетворительного питания, небольшой subicterus склер; правая половина грудной клетки несколько отстает. Легкие: на 2 пальца ниже угла правой лопатки—притупление, fremitus pectoralis усилен, бронхофония и мелкие звучные хрипы; дыхание в нижней доле правого легкого ослаблено, подвижность легочного края ограничена. В других органах отклонений от нормы не обнаружено. Бацилл Кос h’a в мокроте нет. Из данных истории болезни Алатырской больницы выяснилось, что под микроскопом при исследовании обильно выделяемой больным мокроты были обнаружены крючья эхинококка. Моча и желудочный сок нормальны. При исследовании крови L—7650, Er—4.600.000, Пае—88%, Ind—0,9%, лейкоцитарная формула: Seg—48,5%, Mon- 4%, L—32,5%, Eos—15%. RW отрицательная, внутрикожная реакция с эхинококковой жидкостью резко-положительная. Рентген: над правым куполом диафрагмы диффузная тень, контуры диафрагмы смазаны, sinus frenico-costalis срощен.

Таким образом, мы имели два случая самопроизвольного излечения изолированного эхинококка легкого. Характерны для обоих этих случаев внезапное начало заболевания, хроническое течение его с периодическими обострениями (в особенности во II случае), кашель, поты, знобы и повышение температуры. Частые и небольшие кровохаркания, похудание—давали основание заподозрить у первого больного tbc легких, и лишь рентгеновское исследование, а затем пункция, предпринятая в виду разногласий в диагнозе, указали на истинную природу заболевания.

Дальнейшее развитие болезни у обоих больных привело к опорожнению содержимого гидатид через бронхи, после чего наступило улучшение общего самочувствия и у первого больного полное исчезновение всех клинических симптомов болезни.

Эхинококк легких чаще располагается в нижней доле правого легкого, гораздо реже, как это имело место в I нашем случае,—в верхней доле. Зародыш при изолированном эхинококке попадает в легкое различными путями: либо он непосредственно проникает в дыхательные пути путем аспирации, либо заносится пищей из кишечника через v. portae— печень—v. cava—сердце—легкое. По Dieulafoy возможно также проникновение зародыша через v.v. haemorrhoidales в v.v. pudicae et hypogastricae, v. cava infer., затем, минуя печень, через сердце в легкое. Описаны также случаи, когда эхинококк печени давал вторично образование эхинококка в легком, благодаря непосредственному прорыву через диафрагму.

Эхинококковая гидатида легкого по своей структуре в общем мало чем отличается от таковой же других органов, но характерною для эхинококка легкого является необычайно тонкая, окружающая пузырь, наружная оболочка, чем и об’ясняется нередкий разрыв пузыря с выделением его содержимого в соседние органы.

Что касается клинической картины, то эхинококк легкого, отличаясь хроническим течением, не дает каких-либо патогномоничных симптомов, в особенности вначале своего развития. К наиболее характерным симптомам, как это видно из историй наших больных, следует отнести внезапное начало заболевания, сопровождающееся приступами лихорадки, колотьем в боку, сухим кашлем, одышкой и иногда небольшими, часто повторяющимися кровохарканиями. В других случаях мы в этом начальном периоде не имеем никаких жалоб со стороны больных. В дальнейшем развитии болезни, когда пузырь достигает больших размеров и ближе подходит к грудной стенке, удается иногда обнаружить притупление перкуторного звука, ослабление дыхания и голосового дрожания. Но эти симптомы крайне непостоянны и неясно выражены, чем и об’ясняется трудность распознавания болезни в этом периоде.

Ясная клиническая картина заболевания вырисовывается тогда, когда в пузыре, достигшем больших размеров, под влиянием ряда неблагоприятных моментов (травма, омертвение гидатиды, ее нагноение), происходит разрыв его оболочки с выделением содержимого через бронх наружу.

Наступающее сразу полное опорожнение пузыря с излиянием огромного количества гнойного содержимого может представить большую опасность, в виду возможности асфиксии больного, а также осложнения аспирационной пнеймонией и диссеминацией процесса, ведущих к роковому исходу. Чаще, впрочем, опорожнение пузыря принимает более затяжной характер, в особенности, когда образуется небольшое отверстие, и пролиферирующие дочерние пузыри, подобно пробке, закрывают его, причем жидкость просачивается медленно. За одной кистой опоражнивается другая, и больные месяцами выделяют маленькие гидатиды и части оболочек пузыря.

Микроскопически в отходящем содержимом нетрудно бывает обнаружить крючья экинококка и оболочки с их характерной структурой.

Обычно разрыву пузыря предшествуют продромальные явления выразившееся у наших больных в резких приступах кашля, одышки, сердцебиения, сильных потах и иногда крапивнице (выражение анафилаксии). Возможные при разрывах оболочек эхинококка диффузные кровохаркания, возникающие вследствие разрыва крупных сосудов, отличаются от мелких кровохаркании начального периода своим обилием и упорством. Опорожнение пузыря может, далее, сопровождаться еще целым рядом легочных явлений, появлением симптомов каверны, измененным дыханием, появлением хрипов и т. п. В дальнейшем, когда процесс опорожнения закончится, происходит спадение стенок полости с образованием рубца и исчезновением всех легочных симптомов, в чем мы могли с достаточной ясностью убедиться в нашем I случае.

Сравнительно редко местом прорыва пузыря служит плевральная полость с последующим образованием гнойного плеврита, к которому может присоединиться и пневмоторакс, или пиопнеймоторакс,—при наличии сообщения с бронхом. Такой исход чрезвычайно опасен и в огромном большинстве ведет к летальному исходу. Участие плевры, легочной и диафрагмальной, мы видим у нашего II больного, у которого, несмотря на самопроизвольный прорыв эхинококка в бронх, имелись также явления плеврита, к счастью для больного—слипчивого. Описаны, наконец, случаи прорыва эхинококка легкого через диафрагму в желудок и кишечник.

Все эти осложненные случаи должны обратить особое внимание врача на своевременное распознавание эхинококка легкого в начальной стадии, а потому вполне понятны многочисленные попытки найти вспомогательные методы диагностики этого заболевания. К ним следует отнести биологические реакции и рентгеновское исследование. Из биологических: реакций при эхинококке заслуживают внимания эозинофилия, реакция связывания комплемента, предложенная Weinberg’oм, и внутрикожная, реакция.

Эозинофилия при эхинококке была впервые описана в 1899 г. Sabrazès. Одно время некоторые авторы считали ее патогномоничной для данного заболевания, но Sahli нашел ее лишь в 57% случаев эхинококка, Selig mann и Dygyen—в 57%, Bloch—всего в 14,7%, Wagner—в 50%, Barling и Welsh, при неразорванных эхинококках,—в 50%.

Таким образом эозинофилия далеко не является постоянным и верным доказательством присутствия эхинококка, так как, во-первых, она встречается и при других заболеваниях, как симптом анафилаксии (resp. аллергии), во-вторых, может отсутствовать при несомненном эхинококке как мы видели в нашем случае I. Некоторые авторы указывают, что эозинофилия, являясь результатом интоксикации содержимым пузыря (главным образом эндоглобулинами), появляется лишь тогда, когда токсины выделяются через оболочку гидатиды; в тех же случаях, когда эхинококк осумкован, или гидатида погибла и подверглась нагноению, эозинофилии не бывает. Отмечено затем, что эозинофилия, отсутствовавшая ранее при эхинококке, появляется после операции или после опорожнения пузыря и может наблюдаться втечение многих лет, как то имело место и в нашем I случае, когда до опорожнения пузыря мы ни разу не обнаружили у больного эозинофилов в крови, в марте же 1927 г., т. е. через год. после опорожнения пузыря, эозинофилов оказалось в крови 2%; во II случае эозинофилия доходила после опорожнения пузыря до 15%.

Предложенная Weinberg’oм реакция отклонения комплемента, в виду некоторых технических затруднений и непостоянства результатов,, не получила при эхинококке широкого практического применения, внутрикожная же реакция, благодаря своей простоте и доступности, может сбыть рекомендована, и работы многих русских и иностранных авторов подтверждают ценность этой реакции для дифференциальной диагностики эхинококковых заболеваний. На ряде случаев эхинококка внутренних органов в нашей клинике и мы имели возможность убедиться в ценности данной реакции.

Опыт учит, что все вышеуказанные биологические реакции являются ценным подспорьем для клинициста и доказательными лишь в положительных случаях, отрицательный же результат их далеко не исключает наличия эхинококка, и только с этой оговоркой клиника может их использовать для своих практических целей. Более ценным и надежным методом является, конечно, рентгеноскопия. Можно с определенностью сказать, что при эхинококке легкого ни один из существующих методов не в состоянии так точно указать наличие, форму, местоположение и количество пузырей, как рентген. Эта рентгеновская картина настолько характерна, что редко дает повод к смешению эхинококка с другими заболеваниями. Обычно имеется округленная гомогенная тень, резко отграниченная от светлого легочного поля (наш сл. I). В тех случаях, когда пузырь не достигает больших размеров, проф. Неменов рекомендует следить за изменением его размеров при вдохе и выдохе: обычно при вдохе об’ем пузыря уменьшается. Что касается его конфигурации, то даже тогда, когда эхинококк сообщается с бронхом, он не теряет своей шаровидной формы, что дает возможность отличить его от абсцесса легкого. Haniрel и Lenk указывают, что диагноз может сделаться затруднительным при локализации пузыря в верхней доле легкого, так как, по их мнению, в подобных случаях бывает иногда трудно поставить дифференциальный диагноз между эхинококком и аневризмой аорты. С этим, однако, трудно согласиться, ибо при внимательной рентгеноскопии в различных положениях больного, с обращением внимания на пульсацию, можно избежать этой ошибки. Некоторые затруднения для рентгеновского диагноза могут представить лишь редкие случаи овальных каверн, резко отграниченных от нормальной ткани легкого фиброзной капсулой: при наполнении мокротой эти образования могут дать основание для подозрения на эхинококк легкого, в чем мы могли убедиться в нашей клинике на двух случаях кавернозного tbc. В общем же вполне прав Belirenroth, говоря, что ему неизвестны случаи неосложненного эхинококка легкого, где бы рентген не дал ясного и определенного ответа на поставленный вопрос.

Некоторое значение имеет также рентгеновский метод и в деле распознавания дальнейшего течения болезни. В тех случаях, когда наступает перфорация пузыря, определяется постепенное спадение стенок его, а при дальнейшем его опорожнении рубцевание на месте бывшего эхинококка и полное излечение, как это было видно у нашего первого больного. Такие случаи самоизлечения изолированного эхинококка легкого, как уже выше указано, не представляют собой большой редкости. Еще старые авторы (Trousseau и Dieulafoy) указывали на опорожнение пузыря per vias naturales с благоприятным исходом.

Тем не менее вопрос о поведении врача и выборе метода лечения при эхинококке легкого до сих пор не может считаться окончательно разрешенным. Ряд авторов (Madelung, Perthes, Тихов, Спасокукоцкий и др.) полагает, что во всех случаях эхинококка легкого нан- более радикальным должен считаться хирургический метод лечения через широкую торакотомию. Однако статистические данные последнего времени все более и более убеждают нас, что % самопроизвольного выздоровления при выжидательном методе также весьма высок и не уступает результатам оперативного вмешательства. Так, Lehmann, сопоставляя Мекленбургскую статистику в 44 и Аргентинскую в 48 случаев, приходит к выводу, что результаты консервативного и хирургического лечения эхинококка легких равноценны: 91% выздоровлений при консервативном и 89°/о—при хирургическом методе. Эти данные заставляют нас думать, что далеко не каждый случай изолированного эхинококка легкого подлежит оперативному вмешательству. Безусловно здесь требуется индивидуальный подход к больному, учет всей клинической картины, а в особенности—данные рентгеновского исследования, прежде чем передать больного в руки хирурга и подвергнуть его опасности операции. По Dévé операция является показанною, во-первых, тогда, когда под контролем рентгена процесс выздоровления значительно затягивается и осложняется повторными кровохарканиями, во-вторых, при образовавшейся воздушной полости с постоянным гнойным выделением и ухудшением общего состояния больного. Выжидательный же метод Dévé рекомендует, во-первых, при небольших пузырях, расположенных центрально, во-вторых, при неповрежденной кисте, протекающей без или с небольшим количеством выделения п расположенной глубоко в области liilus’a. Jeanne еще больше ограничивает показания к операции, полагая, что эхинококковая киста только тогда должна быть удаляема хирургическим путем, когда она легко доступна и своими осложнениями непосредственно грозит жизни больного.

Только дальнейшее накопление материала интернистов и хирургов даст возможность уточнить поведение врача в каждом случае.

В заключение считаем нелишним подчеркнуть, что в настоящее время, когда широкая сеть противотуберкулезных учреждений пропускает большое количество легочных больных, необходимо помнить, что среди них имеется немало больных с новообразованиями, пнеймокониозом, эхинококком и т. д. Эти заболевания могут ускользнуть от внимания врача и остаться нераспознанными в обычных условиях врачебной работы» Лишь тщательное изучение и длительное наблюдение больного, тонкий анализ всех клинических симптомов, рентген и интрадермальная реакция сделают возможным своевременное распознавание эхинококка легкого и тем самым освободят врача-интерниста от мысли о tbc там, где его нет.