Some problems in forensic medical examination of inviolent death cases

Full Text

Главная задача судебно-медицинского исследования трупа — точная диагностика насильственной смерти с получением максимальной информации для правоохранительных органов. Случаям, насильственная причина которых в ходе исследования исключается, обычно уделяется относительно меньше внимания, соответственно в типовых отчетах судебно-медицинских бюро для них предусмотрено лишь упрощенное нозологическое группирование. Очень редки анализы ненасильственной смерти в журнале «Судебно-медицинская экспертиза» [1], а в имеющихся статьях приводится лишь процентный анализ без абсолютных цифр и интенсивных показателей или предпринимаются попытки исследования корреляции внезапной смерти с факторами внешней среды [4, 5]. В остальных работах рассматриваются отдельные нозологии, прежде всего смерть от ишемической болезни сердца/ИБС).

Если результаты патологоанатомических вскрытий обобщаются и используются на клинико-анатомических конференциях, то в судебно-медицинской службе такая работа практически не проводится. В этой связи мы проанализировали данные годовых отчетов Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ Татарстана за 1962—1992 гг. За это время произведены 132 662 судебно-медицинские экспертизы трупов, из них 38 230 (28,8%) отнесены к ненасильственной смерти, данные за 1963 г. отсутствуют. Доля ненасильственной смерти колебалась от 35,4% (1971) до 20,2% (1991). Максимальное число их исследований достигло в 1978 г. 1709 (32,2%), минимальное в 1962 г.— 664 (28%) и в 1988 г.—914 (21,3%). Само по себе количество исследований ненасильственной смерти не дает понятия о распространенности феномена внезапной смерти, так как оно во многом зависит от административных влияний и тактики дежурных следователей и судмедэкспертов. Некоторое снижение количества исследований ненасильственной смерти в 80-х годах объясняется возложением на патологоанатомов обязанности исследовать трупы лиц, умерших внезапно при условии их нахождения на поликлиническом учете и отсутствии наружных телесных повреждений.

Таким образом, количество судебно-медицинских исследований в случаях ненасильственной смерти значительно и составляет заметную часть смерти от болезней вообще. Материалы Государственного комитета по статистике Татарстана (Казань, 1992) свидетельствуют о том, что в 1980 г. в РТ умерли от болезней 30930 человек, из них исследованы в РБСМЭ — 1965 (5,4%), а в 1990 г.— соответственно 34876 и 1086 (3,1%). В 1991 г. в Казани умерли от болезней 9678 человек, из них в судебно-медицинском порядке исследованы 406 (4,2%), смертность до одного года не учтена. Столь обширный материал, сопоставимый с числом патологоанатомических исследований трупов, нуждается в изучении в силу следующих особенностей.

1. 40—45% лиц погибают в состоянии алкогольного опьянения разной степени, в том числе и в тяжелой.
2. Определенная часть умерших относится к той части населения, которая при сложившихся социальных условиях оказалась вне системы здравоохранения.
3. Из числа умерших 66% лиц были моложе 60 лет, 51%—50 лет, а 27%—35 лет, то есть речь идет о трудоспособном возрасте.
4. Характерно почти полное отсутствие катамнеза и медицинских документов. Судмедэксперт, лишенный клинических, а иногда и других предварительных сведений, вынужден опираться только на анатомические и лабораторные данные. Но мы считаем, что недостаток исходной информации отчасти можно восполнить, если вменить в обязанность дежурному судмедэксперту заполнение разработанной нами анкеты, содержащей вопросы по катамнезу, в том числе о предыдущих госпитализациях, жалобах, отношении к алкоголю, поведении умершего накануне смерти [2]. Опыт показал, что полученная таким образом информация ценнее той, которую можно почерпнуть из амбулаторных карт, особенно если получить интересующие сведения на месте обнаружения трупа.

Из приведенной таблицы следует, что преобладающей причиной смерти остается ишемическая болезнь сердца, причем 42,5% умерших были в состоянии опьянения, нередко со столь высокой алкоголемией, что возникала необходимость в дифференцировании с алкогольным отравлением. Последнее, традиционно относимое к насильственной смерти, также встречалось очень часто. За 5 лет (1988—1992) наблюдались 506 случаев отравлений этанолом и 239— другими спиртами и спиртсодержащими жидкостями. Во всех этих случаях у умерших среднего и пожилого возраста возникала необходимость в дифференцировке с ИБС. Все факты смерти от ИБС в судебно-медицинской практике можно условно разделить на две группы. Примерно в трети наблюдений постановка диагноза относительно проста в связи с обнаружением инфаркта миокарда, хронической аневризмы, постинфарктных рубцов с нарушениями гемоциркуляции, тромбов в ветвях коронарных артерий. Однако в большинстве наблюдений морфологические изменения минимальны и сходны с таковыми при алкогольной кардиомиопатии (АКМП) или дилатационной кардиомиопатии (КМП). Обнаружение атеросклеротических бляшек в коронарных артериях или склероза миокарда для суждения об ИБС как о причине смерти недостаточно, особенно при алкоголемии. Учитывая непостоянную выраженность признаков алкогольного отравления, повторяемость деталей патоморфологии в большинстве случаев ИБС, АКМП и отравлений алкоголем, наличие признаков острой смерти и общего фона (алкогольная болезнь, возрастные изменения), мы в 1991 г .опубликовали и внедрили экспертно-диагностическую систему «Постмортальная дифференциальная диагностика ишемической болезни сердца, алкогольной кардиомиопатии, острого отравления алкоголем», ориентированную на персональные компьютеры или безмашинную обработку данных, получившую сертификат МЗ РФ [6]. Программу используют 14 бюро судмедэкспертизы России; она основана на принципах накопления информативных признаков с последующим созданием ранговых систем оценки катамнестических, макроскопических, патогистологических и гистохимических деталей.

 

Ненасильственная смерть по данным Казанского отделения РБСМЭ МЗ РТ (Казань и прилежащие районы)

Нозологические группы	1986 г.	1987 г.	1988 г.	1989 г.	1990 г.	1991 г.	1992 г.	Всего	Проценты
ИБС	242	239	270	247	271	282	308	1859	67,7
ИБС + алкоголемия	142	68	95	101	126	115	143	790	28,8
АКМП	44	33	28	32	35	24	38	234	8,5
АКМП + алкоголемия	29	26	19	21	26	12	28	190	6,9
Другие КМП	1	1	2	4	1	1	2	12	0,4
Врожденные пороки сердца	—	5	1	—	—	2	—	8	0,3
Ревматические пороки сердца	2	6	5	5	—	5	1	24	0,9
Спонтанные разрывы аорты	1	6	5	5	—	4	3	24	0,9
Геморрагический инсульт	22	22	17	25	19	11	11	127	4,6
Ишемический инсульт	—	3	3	5	4	5	6	26	0,9
Прочие ЦРБ	—	1	3	1	1	—	1	7	0,2
Базальные субарахноидальные кровоизлияния	8	2	1	6	2	6	6	31	1,1
Геморрагический панкреатит	9	15	6	5	12	10	11	68	2,5
Прочие панкреатиты	1	2	—	1	2	—	1	6	0,2
Диабетические комы	—	—	2	—	1	2	3	8	0,3
Опухоли	12	16	6	5	8	9	8	64	2,3
Крупозная пневмония	2	5	3	8	6	4	11	39	1,4
Очаговая пневмония	7	12	7	8	6	13	13	66	2,4
Бронхиальная астма	2	2	2	2	3	1	1	12	0,5
Хронические неспецифические заболевания легких	4	3	1	4	7	5	1	25	0,9
Туберкулез	4	1	8	6	5	5	12	41	1,5
Болезни почек	5	—	2	1	—	1	1	10	0,4
Цирроз печени	6	2	2	3	1	—	3	17	0,6
Прочие	7	7	8	8	9	8	24	79	2,9
Всего (без детской смертности)	375	382	374	380	388	393	453	2745

 

Как следует из данных таблицы, АКМП встречается относительно часто, кроме катамнеза и морфологических деталей этот диагноз косвенно подтверждается иными проявлениями алкогольной болезни.

Для судебно-медицинских исследований трупов, в отличие от большинства патологоанатомических, весьма характерна слабая выраженность макроскопической патологии, что объяснимо острым течением, отсутствием явлений репарации, компенсации и адаптации. Это уже подчеркивалось в отношении ИБС. Мы согласны с мнением [3], что необходимо выделение особой нозологической единицы — «внезапная коронарная смерть» (ВКС) для случаев ИБС с минимальной макропатологией, клиническая картина которых (если она известна) укладывается в понятие «внезапная смерть». В диагностике таких случаев ВКС решающую роль играют гистологические и гистохимические методы. Минимальность макропатологии также характерна для острых пневмоний, болезней печени и почек, ишемических инсультов, мозговых сосудистых дисплазий и ряда других болезней, при которых микроморфологические методы исследования превращаются из дополнительных в основные, решающие для постановки диагноза.

Таким образом, для судебно-медицинской экспертизы трупов лиц при ненасильственной смерти необходим особый методический подход, который, по нашему мнению, должен складываться из следующих этапов.

1. Максимальное выяснение катамнеза и ознакомление с имеющимися медицинскими документами.
2. При оценке установленных морфологических изменений следует учитывать признаки быстрого наступления смерти, проявления хронической алкогольной болезни, хронических заболеваний, которые по своему характеру не могли повлиять на наступление смерти.
3. Для определения основной причины смерти при ИБС, АКМП и отравлениях алкоголем целесообразно применение экспертно-диагностической системы, разработанной в нашем отделении.
4. При диагностике пневмоний особое внимание надо уделять поиску оппозиторных инфекций как маркеров иммунодефицитов.
5. Внедрение страховой медицины требует налаживания связей судебно-медицинской службы с органами здравоохранения, прежде всего с поликлиниками и медсанчастями. Необходимо добиться, чтобы в летальных случаях судебно-медицинский диагноз завершал медицинскую карту амбулаторного больного.

About the authors

Yu. G. Zabusov

Republican Bureau of Forensic Medicine of the Ministry of Health of Tatarstan

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

A. M. Khromova

Republican Bureau of Forensic Medicine of the Ministry of Health of Tatarstan

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files