Clinicolaboratory characteristic of nervous system state in herpetic neuroinfection in newborns

I. I. Kudashov; Кудашов И. И.; A. M. Kazmin; Казьмин А. М.; I. V. Orlovskaya; Орловская И. В.; I. I. Maltseva; Мальцева И. И.; L. K. Ebralidze; Эбралидзе Л. К.; O. E. Ozerova; Озерова О. Е.; N. V. Ivanova; Иванова Н. В.; N. I. Dmitrienkova; Дмитриенкова Н. И.

doi:10.17816/kazmj90017

Клинико-лабораторная характеристика состояния нервной системы при герпетической нейроинфекции у новорожденных

Авторы: Кудашов И.И.¹, Казьмин А.М.¹, Орловская И.В.¹, Мальцева И.И.¹, Эбралидзе Л.К.¹, Озерова О.Е.¹, Иванова Н.В.¹, Дмитриенкова Н.И.¹
Учреждения:
1. Российский научно-исследовательский центр перинатологии, акушерства и гинекологии РАМН
Выпуск: Том 75, № 1 (1994)
Страницы: 72-75
Раздел: Теоретическая и клиническая медицина
Статья получена: 09.12.2021
Статья одобрена: 09.12.2021
Статья опубликована: 15.01.1994
URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/90017
DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj90017
ID: 90017

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Инфекция новорожденных, вызываемая вирусом простого герпеса, относится к тяжелой патологии неонатального периода, которая часто приводит к летальному исходу или является причиной инвалидности с детства [4].

Ключевые слова

Казанский медицинский архив

Полный текст

По данным большинства исследователей, неонатальная герпетическая инфекция встречается от 1 на 2500 до 1 на 7500 родившихся детей. Около 50% новорожденных с герпетической инфекцией имеют поражение мозга, при генерализованных ее формах — 60—75% [7]. Около половины детей с энцефалитами без лечения погибают, а у подавляющего большинства выживших наблюдаются стойкие психоневрологические растройства в виде церебрального паралича, умственной отсталости, судорожного синдрома и т. п. [3, 5, 6].

Диагностика герпетического поражения мозга осуществляется на основании комплексного обследования, включающего оценку клинической картины, эхографию мозга, ЭЭГ, рутинный анализ ликвора и специфические лабораторные тесты. Раннее установление герпетической природы заболевания вызывает большие трудности, что преимущественно обусловлено особенностями его патогенеза и в меньшей степени — клиническим полиморфизмом [1, 2]. Нередко молниеносное течение энцефалита опережает формирование выраженного иммунного ответа, являющегося надежным базисом специфической диагностики. Циркуляция антигена в крови и его присутствие в ликворе, как правило, непостоянны. Причиной наблюдающихся неврологических симптомов могут являться сопутствующие заболевания — асфиктическая энцефалопития, бактериальная инфекция, родовая травма.

По данным некоторых авторов, раннее применение ацикловира при герпетической инфекции у новорожденных способствует снижению летальности и частоты тяжелых психоневрологических исходов [7].

В настоящем исследовании был проведен анализ клинической картины, данных инструментального и вирусологического обследования у 10 больных герпетическим поражением мозга.

Анамнестические сведения были следующими. Возраст 4 матерей был менее 30 лет, 6 — 30 и более лет. Экстрагенитальной патологии у них не было установлено. Гинекологическими заболеваниями страдали 3 женщины (множественная миома матки, эндометриоз, эрозия шейки матки), акушерский анамнез был отягощен у 7 (внутриутробная гибель плода — у 3, самопроизвольные выкидыши — У 4).

Данная беременность протекала с угрозой прерывания у 7 женщин, с ОРВИ — у 4, с herpes labialis — у 6; кортикостероиды получали 4 женщины. У 8 беременных роды были самопроизвольными, у 2 — путем кесарева сечения (у одной роженицы в связи с полной отслойкой нормально расположенной плаценты). Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни была 0 баллов у одного ребенка, 1—3 балла— у 2, 4—7 баллов — у 6, 8 баллов — у одного. Масса тела детей при рождении варьировала от 2900 до 3700 г.

Ультразвуковое обследование головного мозга производилось на приборе Алока-ССД-118 (Япония) датчиком 5 МГц. Для регистрации длин- нолатентых вызванных потенциалов (ВП) использовалась система «СЕНСОР-3» (Меделек, Англия). Состояние мозгового кровотока исследовалось при помощи динамической сцинтиграфии с применением препарата Тс 99-ДТПА и при помощи транскраниальной допплерографии на приборе ТС 2 64-В (ЕМЕ, ФРГ) с датчиком 2 МГц.

В клинической картине заболевания с первых часов и дней жизни доминировали изменения уровня церебральной активности, у многих новорожденных— судорожный синдром; гипертермия констатирована лишь у 2 пациентов. Наряду с поражением мозга у некоторых детей имелась экстрацеребральная патология: пневмония— у 5, гепатит — у одного, эндокардит — у одного, надпочечниковая недостаточность— у 2, анемия — у 4.

Диагноз герпетического поражения мозга ставился на основании данных клинико-лабораторного обследования (см. табл.). У 1-го пациента диагностирован хронический внутриутробный двусторонний некротический панэнцефалит, у 2-го — внутриутробный двусторонний некротический панэнцефалит, у 3-го — тяжелая постасфиктическая энцефалопатия в сочетании с острым двусторонним некротическим панэнцефалитом, у 4-го — острый подкорковый энцефалит, у 5 и 6-го — острый двусторонний подкорково-стволовой энцефалит с молниеносным течением (с летальным исходом), у 7-го — острый двусторонний субэпендиматит, у 8 и 9-го — острый двусторонний некротический панэнцефалит, у 10-го — острый односторонний диэнцефально-подкорковый некротический энцефалит. В случае острой неонатальной герпетической нейроинфекции, в отличие от внутриутробной, при эхо- энцефалографии в первые дни жизни выявлялась общая или локальная гиперэхогенность вещества мозга (рис. 1). Некротический характер острого энцефалита определялся спустя 2—3 недели после рождения на основании эхографической картины мозга.

С учетом неспецифичности неврологических изменений, наблюдавшихся у новорожденных, и данных анамнеза приходилось исключать гнойный менингит, другую нейроинфекцию, инфекционный нейротоксикоз, постасфиктическую и посттравматическую энцефалопатию. У 2 детей с врожденными структурными изменениями мозга исключить внутриутробную нейроинфекцию негерпетической этиологии не представлялось возможным; у 2 — герпетический энцефалит развился на фоне тяжелой постасфиктической энцефалопатии.

Рис. 1. Эхографическая картина головного мозга при остром герпетическом энцефалите: а — эхограмма мозга здорового новорожденного, б — диффузное повышение эхогенности лобных и височных долей больших полушарий у ребенка с герпетическим энцефалитом (2 недели жизни).

При регистрации ЭЭГ у 8 из 10 детей в периоде новорожденности не было выявлено каких-либо характерных изменений спонтанной биоэлектрической активости. Очаговая депрессия ЭЭГ наблюдалась у 4 детей, острые волны и пики — у 5, синусоидальные дельта-волны большой амплитуды— у 4. Нормальная ЭЭГ отмечалась лишь у одного ребенка. У тех же 8 детей регистрировали ВП. Бимодальные и зрительные ВП отсутствовали во всех отведениях у 2 детей, в лобных отведениях — у одного, грубая деформация ВП в отдельных отведениях и их выраженная межполушарная асимметрия — у 3.

Динамическая энцефалосцинтиграфия была произведена 4 пациентам (третьему, четвертому, седьмому- и восьмому) на 8—13-е сутки жизни. У всех больных были выявлены диффузные изменения кровотока во всех исследуемых бассейнах артерий мозга, заключавшиеся в резком увеличении времени прохождения изотопа в артериально-паренхиматозной и венозной фазах, увеличении площади под кривой «активность—время» при нормальном значении ее максимальной амплитуды (рис. 2).

Рис. 2. Энцефалосцинтиграмма и кривые «активность — время» при герпетическом энцефалите: а — данные новорожденного ребенка без поражения головного мозга; б — увеличение времени артериальной и венозной фаз у новорожденного с герпетическим энцефалитом (2 недели жизни).

У 7 из 10 детей (у 1—4, 7, 8, 10-го) показатели мозгового кровотока определяли методом транскраниальной допплерографии. У всех новорожденных было обнаружено снижение скорости кровотока при высоком индексе Парцелота (у 10-го больного изменения кровотока наблюдались только в пораженном полушарии — рис. 3), причем эти изменения сохранялись более одного месяца.

Изменения ликвора во всех случаях сводились к увеличению содержания белка; лишь у 2 детей отмечался незначительный транзиторный лейкоцитоз (4—6- 10⁷ кл/л).

Окончательный диагноз герпетического поражения мозга устанавливали на основании определения специфических антигена и антител в ликворе, в одном случае — с выяснением цитопатического эффекта в культуре ткани. Специфичность инфекционного процесса подтверждалась параллельным исследованием ликвора и крови на содержание антигерпетических и антицитомегаловирусных антител. У 6 детей герпетическую природу заболевания удалось установить через 1—2 недели жизни, у 4 — лишь через 3—4 недели.

Рис. 3. Изменения мозгового кровотока при герпетическом энцефалите: а — допплерограмма здорового новорожденного, б — отсутствие диастолической скорости кровотока в магистральной артерии головного мозга у новорожденного с герпетическим энцефалитом (по данным транскраниальной допплерографии).

Итак, для спорадических случаев герпетического поражения мозга у новорожденных характерен клинический полиморфизм. Тем не менее острое начало заболевания с судорог, снижения церебральной активности при одновременном обнаружении при эхографии мозга очагового или диффузного повышения эхогенности полушарий является достаточным поводом для обследования ребенка на герпетическую инфекцию и предметом для решения вопроса о проведении иммунно- и химиотерапии. Изменения мозгового кровотока, выявленные у таких больных, свидетельствуют о наличии персистирурующей гиперемии пораженой ткани, что, по-видимому, является косвенным признаком активности воспалительного процесса.

Данные клинико-лабораторного обследования новорожденных с герпетическим поражением мозга в первые 2 недели жизни

Больные	Клиническая картина	Данные эхографии мозга на 1-й неделе жизни	Специфическая лабораторная диагностика	Клинический анализ ликвора
1-й	угнетение глотания	массивная порэнцефалия с 2 сторон	А2	повышение уровня белка
2-й	судороги	перивентрикулярные кисты, расширение и деформация III желудоч-	А2, Б1	повышение уровня белка
3-й	кома, судороги, стволовые симптомы, гипертермия	гиперэхогенность больших полушарий с 2 сторон	А2, Б1, Б3	повышение уровня белка
4-й	угнетение, судороги, стволовые симптомы	гиперэхогенность подкорковых ядер и зрительного бугра с 2 сторон	А1, Б2	норма
5-й	кома, судороги, стволовые симптомы	гиперэхогенность подкорковых ядер одного полушария	А2	повышение уровня белка
6-й	кома, судороги, гипертермия	гиперэхогенность подкорковых ядер и зрительного бугра с 2 сторон	А2, Б3	повышение уровня белка
7-й	судороги	гиперэхогенность в области хвостатых ядер с 2 сторон	А2, А4	повышение уровня белка
8-й	кома, судороги	гиперэхогенность полушарий с 2 сторон, кроме теменных и затылочных долей	А1, Б3	повышение уровня белка
9-й	кома, судороги, пластическая ригидность	гиперэхогенность полушарий с 2 сторон	А1	повышение уровня белка
10-й	возбуждение, гипертермия	гиперэхогенность подкорковых ядер и зрительного бугра	А1, А3	повышение уровня белка

Примечание. А1—наличие антигена вируса герпеса II типа в ликворе, А2—наличие специфического Ig к вирусу простого герпеса в ликворе, A3 — выделение вируса простого герпеса из ликвора в культуре ткани, A4 — нарастание титра противогерпе- тических антител в ликворе, Б1 —нарастание титра противогерпетических антител в сыворотке, Б2 — наличие специфического IgM к вирусу простого герпеса в сыворотке, БЗ — наличие противогерпетических низкоафинных антител в сыворотке.