On the problem of clinical examination of the mild forms of craniocerebral injury

Full Text

Судебно-медицинская оценка степени тяжести телесного повреждения при легких формах черепно-мозговой травмы (сотрясение и ушиб головного мозга) по представленным медицинским документам вызывает затруднения в связи с недостаточно четким описанием в истории болезни клинической картины и сложностью дифференцирования нозологических единиц. Объективный подход к клинической диагностике сотрясения и ушиба головного мозга приведен в методических рекомендациях [1, 2], в которых выделены шесть основных форм черепно-мозговой травмы: 1) сотрясение головного мозга (СГМ); 2) ушиб мозга легкой степени; 3) ушиб мозга средней степени; 4) ушиб мозга тяжелой степени; 5) сдавление мозга на фоне его ушиба; 6) сдавление мозга без сопутствующего ушиба.

Подобная классификация отражает единую точку зрения нейрохирургов и судебных медиков. Однако при определении сроков временной нетрудоспособности и, следовательно, длительности расстройства здоровья некоторые клиницисты (невропатологи и нейрохирурги) при установлении диагноза принимают во внимание не объективные клинические симптомы, а субъективные данные, в частности обстоятельства получения травмы или жалобы потерпевшего. Это приводит к необоснованной выдаче листков нетрудоспособности на срок свыше 2—3 недель, что не может подлежать судебно-медицинской оценке, вызывая тем самым конфликтные ситуации на судебных процессах.

Целью нашего исследования явилось изучение подходов к диагностике, экспертной оценке легких форм черепно-мозговой травмы и обоснованию критериев длительности расстройства здоровья нейрохирургами, невропатологами, а также врачами других специальностей. Было проанализировано 250 медицинских карт стационарных больных с сотрясением головного мозга (СГМ) из специализированных отделений Больницы скорой медицинской помощи г. Казани и Казанского научного центра «Травматология и ортопедия» АН Татарстана, а также 115 медицинских карт амбулаторных больных из поликлиник города Казани и районов республики. Основную группу пострадавших составили лица трудоспособного возраста (60,8%). В части случаев (22,8%) сотрясение головного мозга какими-либо объективными клиническими данными не подтверждалось; диагноз основывался только на анамнезе и жалобах потерпевшего; в медицинских картах не отражалась даже минимальная патологическая неврологическая симптоматика. В единичных историях болезни имелись записи осмотра невропатолога при поступлении и выписке потерпевшего из стационара, консультации окулиста, редко использовалась эхо- энцефалография. К сожалению, в некоторых историях болезни сотрясение головного, мозга все еще подразделяли на степени (легкая, средняя, тяжелая), в то время как ушибы головного мозга даже в специализированных отделениях стационаров по степеням не диагностируют.

Наш многолетний опыт судебно-медицинской экспертизы потерпевших с черепно-мозговой травмой показывает, что правильной оценке ее нозологических форм способствует подробное и тщательное отражение объективной клинической симптоматики, особенно в динамике. В частности, сотрясение головного мозга всегда характеризуется обратимыми функциональными изменениями, клинические проявления которых складываются из общемозговых и легких, быстро обратимых очаговых симптомов. Отмечаются кратковременная потеря сознания (несколько секунд или минут), ретроградная амнезия, однократная рвота (непостоянно), головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, слабость. Объективными признаками являются симптомы поражения соматической и вегетативной нервной системы — бледность или гиперемия лица, потливость, высокие показатели ортоклиностатической пробы (свыше 24), поверхностное или быстро нормализующееся дыхание, слегка учащенный, реже замедленный пульс, иногда выявляется некоторая асимметрия сухожильных рефлексов, их оживление с расширением рефлексогенных зон, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, исчезающие, как правило, в течение первой недели после травмы. Давление ликвора нормальное или повышенное (не более 33,3 кПа), реже пониженное, а спинномозговая жидкость, артериальное давление, температура тела — без изменений. Компьютерная томография у больных с сотрясением головного мозга не показывает очаговых изменений в структуре вещества головного мозга.

Ушиб головного мозга отличается от сотрясения макроскопическими поражениями мозгового вещества различной степени, а клиническая симптоматика в зависимости от объема и глубины поражения более выражена и продолжительна по времени [2]. Нередко при симптоматике, позволяющей подтвердить наличие у потерпевшего только сотрясения головного мозга при отсутствии данных за ушиб, возникает несоответствие между клиническим течением легкой формы черепно-мозговой травмы (сотрясением) и субъективными ощущениями потерпевшего. Лечащие врачи в данной ситуации ориентируются, как правило, на обстоятельства получения травмы, жалобы потерпевшего, которые нередко носят меркантильный характер, увеличивая сроки пребывания на больничном листе при отсутствии какой-либо объективной патологической (неврологической) симптоматики.

По нашему мнению, лечащим врачам необходимо тщательно выявлять и описывать патологическую неврологическую симптоматику и руководствоваться тремя вариантами объяснений возникающей клинической и экспертной ситуаций. К таким возможным вариантам относятся случаи, когда имевшееся сотрясение головного мозга провоцирует обострение предшествующих заболеваний (гипертензионные синдромы, эндокринная патология, преходящая ишемия и аневризмы сосудов головного мозга, неврозы, невралгии и др.), нередко принимаемые за последствия данной черепномозговой травмы; если выявляемая патологическая неврологическая симптоматика носит резидуальный характер вследствие ранее перенесенного ушиба головного мозга и к последней травме мягких тканей головы отношения не имеет и, наконец, если недиагностированная в остром периоде клиническая симптоматика дает основание поставить диагноз ушиба головного мозга. С учетом этих возможных вариантов лечащий врач должен подойти к клинической трактовке и диагностической оценке каждого случая черепно-мозговой травмы с позиций врача-эксперта, поскольку от длительности временной нетрудоспособности нередко зависит оценка степени тяжести телесного повреждения и, в свою очередь, срок наказания обвиняемого. Следовательно, клиницисты и судебно- медицинские эксперты должны руководствоваться едиными инструктивно-методическими рекомендациями по диагностике легких форм черепно-мозговой травмы и оценке длительности расстройства здоровья (временной нетрудоспособности) [1, 2].

Приводим описание одного из типичных случаев судебно-медицинской экспертизы.

Потерпевший X., 1937 г. рождения. Обстоятельства дела: 30.10.1993 г. в деревне Кубянь гр-н М. нанес телесные повреждения гр-ну X., который обратился за медицинской помощью на третий день после травмы. Был госпитализирован в ЦРБ по поводу сотрясения головного мозга, ушиба и гематомы волосистой части головы. При поступлении сознание ясное, на вопросы отвечает правильно, парезов и параличей нет; слух и зрение в норме, язык по средней линии, в положении Ромберга неустойчив, тремор пальцев кистей. Беспокоит постоянная тошнота. АД—21,3/13,3 кПа. В последующие дни головные боли и тошнота прошли, однако в положении Ромберга неустойчив. На 12-й день больной отметил ограничение движений головы, на 15-й — боли в шейном отделе позвоночника с ограничением наклонов и поворота головы. Запись от 23.11.1993 г.: «Состояние прежнее». Выписан из стационара на 25-й день после травмы и через 4 дня повторно госпитализирован с жалобами на головную боль, чувство тяжести в голове, головокружение при поворотах головы в стороны, шум в ушах. Из анамнеза выяснено, что головные боли беспокоят больного более 5 лет.

Неврологически: зрачки равны, нистагма нет, резкая асимметрия лица, парезов нет, рефлексы живые, равны, в положении Ромберга пошатывание, мышечная сила сохранена. На протяжении повторного стационарного лечения другой симптоматики не отмечено. Выписан с диагнозом «Посттравматическая энцефалопатия, усугубленная вегетососудистой дистонией, церебрастенический синдром, остеохондроз III—IV шейных позвонков, краниалгия».

При обследовании в РКБ 22. 11.93 г. постай лен диагноз «Энцефалопатия смешанного генеза (дисциркуляторная и посттравматическая) с рассеянной микроочаговой симптоматикой, цервикокраниоалгией мышечного типа, остеохондроз III—IV шейных позвонков, нарушение мозгового кровообращения в бассейне мозговых артерий».

24.02.1994 г. был освидетельствован во ВТЭК: диагноз «Остеохондроз III—IV шейных позвонков, синдром позвоночной артерии слева с недостаточностью мозгового кровообращения в сосудах головного мозга, цервикокраниоалгия мышечного типа».

При осмотре экспертами 01.03.1994 г. установлены признаки склероза сосудов головного мозга, а также остеохондроз шейного отдела позвоночника с синдромом позвоночной артерии с легкой рассеянной органической симптоматикой. В общей сложности больной с однотипными жалобами и диагнозом «Сотрясение головного мозга», а в последующем «Посттравматическая энцефалопатия» находился на лечении 4 месяца.

Как видно из изложенного выше описания, у гр-на X. по обстоятельствам имела место травма мягких тканей головы, и лечащие врачи без какой-либо объективной неврологической симптоматики поставили диагноз «Сотрясение головного мозга». В последующем интерпретировали это состояние потерпевшего как последствия травмы головного мозга. Однако, проанализировав медицинские документы и освидетельствовав гр-на X., судебно-медицинские эксперты воздержались от судебно-медицинской оценки степени тяжести телесного повреждения в форме сотрясений головного мозга. Длительность пребывания на больничном листе свыше 3 недель наиболее вероятно связана с имевшейся у гр-на X. патологией шейного отдела позвоночника, сосудов позвоночной артерии и головного мозга.

About the authors

L. M. Lomovtseva

Republican Bureau of Forensic Medicine of the Ministry of Health of Tatarstan

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

Yu. P. Kalinin

Republican Bureau of Forensic Medicine of the Ministry of Health of Tatarstan

Email: info@eco-vector.com

Chief

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files