X-ray diagnostics of postbulbar suprapapillary duodenal stenoses

Full Text

Обычное рентгенологическое исследование, широко применяемое для выявления патологии в гастродуоденальной зоне, является недостаточным для получения анатомического представления о двенадцатиперстной кишке. На наш взгляд, ее полноценное исследование можно проводить методом беззондовой дуоденографии, который в нашей модификации заключается в следующем. После обзорной рентгеноскопии грудной и брюшной полостей больной выпивает два-три глотка бариевой взвеси, и производится исследование слизистой пищевода и желудка методом серийной прицельной рентгенографии. Если бариевая взвесь поступает и в двенадцатиперстную кишку, выполняем серию снимков ее контрастированных отделов. Далее больной выпивает остальную порцию бариевой взвеси и принимает две таблетки аэрона под язык (прием аэрона внутрь нецелесообразен вследствие наличия в желудке бариевой взвеси, тем более что аэрон при приеме под язык, как показали наши наблюдения, действует практически так же, как при приеме внутрь). Осмотрев желудок при его тугом наполнении контрастным веществом, приступаем к исследованию двенадцатиперстной кишки. Для этого больного укладываем на правый бок на 15 мин, штатив переводим в трохопозицию и выполняем серию прицельных и обзорных снимков в прямой и косых проекциях с компрессией передней брюшной стенки в проекции подковы двенадцатиперстной кишки. Заканчиваем исследование снимком в латеропозиции на левом боку в условиях двойного контрастирования луковицы и верхней горизонтали с верхним коленом (в этой позиции больного воздух из желудка переходит в двенадцатиперстную кишку). Данная методика незначительно удлиняет время исследования, не обременительна для больных и не требует дополнительных манипуляций (зондирование, инъекции), зато дает возможность получить более полное представление о топографоанатомических характеристиках duodenum. Использование этой методики позволило нам выявить и уточнить ряд патологических состояний duodenum, которые наблюдались у больных с диагнозом стеноза привратника или язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Проведен анализ данных рентгенологического и клинического обследования 28 больных (мужчин—II, женщин—17) с супрапапиллярными стенозами (СПС), обусловленными различными причинами. Больные были в возрасте от 23 до 54 лет. У 9 СПС были вызваны рубцовым процессом, осложнившим постбульбарные язвы, у 4 — перидуоденитом после оперативных вмешательств на верхнем этаже брюшной полости, у 8 — опухолями головки поджелудочной железы, у 4 — дивертикулами, у 2— наружными перетяжками, у 1 — анулярной поджелудочной железой.

Рентгенологическую семиотику СПС можно разделить на две группы: общие (косвенные) признаки, характерные для стенозов любой этиологии, и специфические (прямые), показательные для стенозов определенной этиологии. Рентгенологические симптомы первой группы достаточно хорошо известны: это гипотония или атония желудка, наличие в желудке большого количества жидкости натощак, ослабление или отсутствие перистальтики, замедленная эвакуация бариевой взвеси из желудка. Наибольшей выраженности указанные симптомы достигают при рубцовых процессах в стенке двенадцатиперстной кишки. Данная группа симптомов лишь определяет стенозирование в постгастральном отделе пищеварительного тракта, не указывая на его этиологию. Вторая группа рентгенологических симптомов обусловлена этиологичностью СПС. и присуща каждому конкретному заболеванию, вызвавшему стенозирование двенадцатиперстной кишки.

В случае рубцевания язвы, расположенной в верхней горизонтали двенадцатиперстной кишки (наиболее частая локализация постбульбарных язв), определяется участок неравномерного сужения просвета кишки с неровными зазубренными контурами, достигающего максимума в верхнем изгибе, что может привести к его нивелированию. Луковица почти не дифференцируется, и поэтому весь проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки от желудка до нисходящей ветви представляется укороченным. В нем трудно бывает разграничить привратник, луковицу и верхнюю горизонталь двенадцатиперстной кишки. Такие больные поступают в стационар обычно в фазе обострения язвенной болезни, что приводит к увеличению степени обструкции кишки и к появлению типичной клинической симптоматики.

Перидуоденит как проявление спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости развивается чаще всего после оперативных вмешательств на желчных ходах и желчном пузыре. В отличие от язвенных стенозов, участок сужения бывает более распространенным, захватывая и нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки. Луковица деформируется редко, а привратник, как правило, остается интактным. У этих больных отмечается постоянство клинической симптоматики, которой не свойственны градации на рецидивы и ремиссии дуоденальной непроходимости. При наличии билиодигестивных анастомозов возможно попадание бариевой взвеси в желчные ходы и контрастирование их вплоть до печеночных ходов.

Для опухолей головки поджелудочной железы с экспансивным ростом в просвет двенадцатиперстной кишки характерными симптомами, по нашим данным, являются выпрямление и ригидность медиального контура верхней половины нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки (на ранних стадиях развития опухоли) и циркулярного сужения или появления дефекта наполнения вплоть до симптома ампутации просвета кишки (на более поздних стадиях). Симптом Фросберга (перевернутой тройки) был обнаружен у двух больных и только в условиях релаксации. Для точного определения сглаженности и ригидности контура двенадцатиперстной кишки особенно важно полипозиционное исследование больного.

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки встречаются довольно часто во всех отделах, но в основном они локализуются на внутренней стенке нисходящего отдела в области фатерова соска, являющегося анатомической предпосылкой к их возникновению. Одиночный внепросветный дивертикул редко вызывает стенозирование просвета кишки даже при развитии в нем воспалительного процесса, и тем не менее иногда дивертикулы приводят к развитию перидуоденита со стенозированием просвета кишки. Мы наблюдали за больными (8), у которых были двойные и даже тройной дивертикулы, имевшие одну ножку (у 3). У всех у них ножка дивертикула располагалась не строго перпендикулярно к длиннику кишки, а под острым углом, что обычно служит признаком дивертикулита с перидуоденитом. Если дивертикул располагается непосредственно в зоне фатерового соска, то его воспаление может сопровождаться симптомами механической желтухи, обусловленной сдавлением воспалительными отечними тканями общего желчного протока. Такие больные периодически поступают в клинику с рецидивами желтухи, причина которой может длительное время оставаться неясной. Как правило, это бывает при дивертикуле небольших размеров, который методом обычной рентгеноскопии без релаксации двенадцатиперстной кишки почти не выявляется.

Стенозы двенадцатиперстной кишки врожденного генеза, как уже отмечалось выше, имеют стертую клиническую картину или вообще являются случайной находкой, так как степень сужения при этом обычно незначительная (при выраженном стенозировании они проявляются в раннем детском возрасте и требуют хирургической коррекции). В случае анулярной поджелудочной железы определяется сужение в верхней трети нисходящей ветви (в нашем наблюдении) в виде кольцевидной перетяжки шириной до 5—6 мм с ровными контурами.

Идентичная рентгенологическая картина наблюдается и при наличии внутрипросветной кольцевидной мембраны, также врожденного порока развития. Единственным признаком, позволяющим разграничить эти два состояния, является клиническая картина.

Наружные перетяжки (остатки вентральной брыжейки) вызывают асимметричное втяжение по типу симптома указательного пальца с четкими контурами. Это втяжение (у 2) находилось сразу за верхним изгибом двенадцатиперстной кишки по задненаружному контуру. Для исключения аномалийного хода общего желчного протока, который может вызвать аналогичную рентгенологическую картину, достаточно провести контрастное исследование желчных путей с параллельным контрастированием двенадцатиперстной кишки, что сразу разрешает диагностические сомнения.

В заключение необходимо отметить, что СПС двенадцатиперстной кишки не так уж редки и распознавание их при рентгенологическом исследовании в условиях релаксации является несложным. Происхождение их полиэтиологично, и поэтому лечение не должно быть однотипным.

About the authors

B. N. Sapranov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Izhevsk

G. P. Kokovyakin

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Izhevsk

References

Supplementary files