The value of hysteroscopy for diagnosing pathology of the uterine cavity in the postpartum period

Full Text

Диагностическая гистероскопия зарекомендовала себя как технически простой, высокоточный метод с очень низким уровнем осложнений, позволяющий осуществлять прямое визуальное исследование полости матки [1, 2]. Её широко используют при диагностике и лечении разнообразных гинекологических заболеваний. Несмотря на то обстоятельство, что послеродовой период не считают противопоказанием для проведения гистероскопии, изучение состояния полости матки после родов с помощью этого исследования получило незначительное распространение.

В настоящее время существует юридическое обоснование возможности проведения гистероскопии в послеродовом периоде. Согласно приказу от 12 ноября 2012 г. №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология” (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», необходимость оценки состояния полости матки и различные осложнения послеродового периода являются показанием для гистероскопии.

Цель исследования — восполнение недостающей информации о роли гистероскопии в диагностике патологии послеродового периода.

Мы предполагаем, что гистероскопия служит ценным методом диагностики послеродовых осложнений. Гистероскопия позволяет снизить риск послеродовых осложнений за счёт следующих эффектов: механическое воздействие током жидкости на стенки матки усиливает её сократительную способность, происходят очищение полости матки («отмывание» от сгустков, децидуальной ткани) и снижение степени бактериальной обсеменённости (бактерицидное воздействие антисептика) [3].

Показания для проведения гистероскопии в послеродовом периоде [1–9]:
1) эндометрит после кесарева сечения;
2) эндометрит после родов через естественные родовые пути;
3) субинволюция матки;
4) подозрение на несостоятельность швов на матке;
5) подозрение на травму матки;
6) подозрение на наличие инородного субстрата в полости матки;
7) задержка фрагментов плаценты после родов;
8) патологическое прикрепление плаценты (placenta accreta, placenta increta);
9) образование плацентарного полипа.

Методика проведения гистероскопии в послеродовом периоде имеет некоторые отличия от традиционной гистероскопии. Следующая методика изложена А.И. Давыдовым и соавт. [1, 4, 5].

Гистероскопию проводят при положении пациентки на операционном столе. Операционный стол наклоняют таким образом, чтобы его головной конец находился на 15–20° ниже изолинии (позиция Trendelenburg). Методом выбора анестезиологического пособия для гистероскопии следует считать внутривенный наркоз. При наличии противопоказаний или высоком риске анестезиологических осложнений применяют спинальную или эпидуральную анестезию.

Несмотря на тот факт, что цервикальный канал в послеродовом периоде остаётся некоторое время раскрытым, может потребоваться его расширение для соответствия наружному диаметру тубуса гистероскопа. Это обеспечит герметичность между тубусом телескопа и стенками цервикального канала. Чрезмерное расширение шеечного канала не только обусловливает повышенный расход жидкости, но и создаёт определённые трудности при обследовании полости матки больших размеров (в частности, послеродовой матки), так как высокая скорость оттока жидкости будет препятствовать оптимальному расширению стенок полости матки.

После дилатации шеечного канала в полость матки вводят гистероскоп. Продвижение гистероскопа осуществляют строго под контролем зрения в направлении свободного пространства во избежание перфорации матки. Идеальной средой растяжения полости матки для диагностической гистероскопии служит изотонический раствор натрия хлорида. В тех случаях, когда предполагается резектоскопия, в качестве среды для расширения полости матки выбирают 1,5% раствор глицина или 5% раствор декстрозы (глюкозы) при монополярной конфигурации, физиологический раствор — при биполярной конфигурации [10]. В отличие от диагностической гистероскопии резектоскопия предусматривает больший расход жидкости, что требует ­безопасного уровня давления жидкости в полости матки, контроля над количеством вводимой/выводимой жидкости [11] и кардиомониторного наблюдения за больной, а использование оборудования монополярной конфигурации сопряжено с более ­высоким риском ­развития интраоперационных осложнений [10].

Время проведения гистероскопии в послеродовом периоде. Согласно клиническим рекомендациям 2017 г. «Септические осложнения в акушерстве», проведение гистероскопии допустимо уже со 2-го дня послеродового периода при наличии подготовленного акушера-гинеколога. Авторы статьи «Гистероскопия как метод визуальной оценки раневой поверхности матки после родов» говорят о целесообразности проведения гистероскопии на 3–4-е сутки физиологически протекающего послеродового периода [5].

Гистероскопическая картина при нормальном течении пуэрперия, после кесарева сечения, при субинволюции матки, эндометрите и аномалиях прикрепления плаценты. При неосложнённом течении пуэрперия на 3–4-е сутки физиологически протекающего послеродового периода эндоскопическая картина полости матки после самопроизвольных родов характеризуется незначительным расширением вследствие скопления в ней умеренного количества лохиального секрета и свободно расположенных мелких сгустков крови. Пристеночные сгустки идентифицируются в виде тёмно-фиолетовых образований с чёткими контурами, гладкой поверхностью и тонким белесоватым налётом фибрина.

Плацентарную площадку отличает бугристая поверхность с тёмно-синим оттенком. На остальных участках стенки матки покрыты остатками децидуальной оболочки, имеющей вид рыхлой бахромчатой ткани, цветовая гамма которой варьирует от розово-красной до желтовато-белой — в зависимости от степени некротической трансформации (рис. 1).

 

Рис. 1. Остатки децидуальной оболочки, имею­щей вид рыхлой бахромчатой ткани (Alpha­scope, J&J, гистеропомпа «ЭЛЕПС»)

 

В большинстве наблюдений отмечают появление на стенках матки незначительного количества фибриновых отложений, имеющих вид флотирующих нитей (рис. 2).

 

Рис. 2. Фибриновые отложения, имеющие вид флотирующих нитей (Alphascope, J&J, гистеропомпа «ЭЛЕПС»)

 

К 5-м суткам после самопроизвольных родов идентифицируются отдельные участки эндометрия жёлто-оранжевого цвета с сетью просвечивающихся сосудов, свободные от фибрина и децидуальной оболочки, к 6–7-м суткам — кровоточащие сосуды и свободно расположенные в полости матки сгустки крови.

Гистероскопическая картина полости матки при неосложнённом течении пуэрперия после кесарева сечения существенным образом не отличается от таковой после самопроизвольных родов (рис. 3). Однако впервые участки эндометрия определяются только на 7–8-е сутки, а к 9–10-м суткам просматривается большая часть внутренней поверхности матки, за исключением плацентарной площадки [5].

 

Рис. 3. Область шва после кесарева сечения (Al­pha­scope, J&J, гистеропомпа «ЭЛЕПС»)

 

Эндоскопическая картина субинволюции матки в сравнении с неосложнённым течением пуэрперия характеризуется большими размерами и количеством кровяных сгустков, а также появлением отпадающих пластов децидуальной оболочки, препятствующих нормальному оттоку содержимого полости матки [5].

Гистероскопическая картина послеродового эндометрита варьирует в широких пределах в зависимости от метода родоразрешения. У большинства пациенток после самопроизвольных родов полость матки расширена за счёт мутных лохий, большого количества некротической децидуальной ткани и сгустков крови. Как правило, на стенках матки визуализируются рыхлые фибриновые отложения. Слизистая оболочка отёчная, цианотичная, с обилием инъецированных, легко кровоточащих сосудов. У родильниц с длительно текущей тяжёлой формой эндометрита к 9–10-м суткам пуэрперия на стенках полости матки идентифицируется плотный гладкий фибринозный налёт с примесью гноя от грязно-белого до желтовато-зелёного цвета. При этом отсутствуют какие-либо внутриполостные патологические включения [5–7].

А.Н. Стрижаков и соавт. отметили [5], что при эндометрите после кесарева сечения патологические включения в полости матки и её расширение отмечают достоверно реже, чем после родов через естественные родовые пути. Гистероскопическая картина эндометрита после кесарева сечения характеризуется появлением гладкого фибринового налёта с большим количеством гноя и очагами кровоизлияний в слизистую оболочку. Причём наиболее выраженные дегенеративные изменения обнаруживаются, как правило, в области послеоперационного шва.

О несостоятельности швов на матке на фоне эндометрита свидетельствуют следующие гистероскопические признаки:
– наличие общих признаков эндометрита (расширение полости матки, фибринозный налёт на её стенках, образование синехий, мутный или гнойный характер промывных вод);
– отёк рубца, перегиб матки по рубцу и как следствие этого лохио- или пиометра;
– прикрепление пузырька газа в области дефекта шва;
– провисание лигатур, свисание узлов в полость матки и наличие лигатур в промывных водах;
– выявление в области шва участков эндометрия тёмного или чёрного цвета, резко контрастирующих с остальной поверхностью эндометрия, что является плохим прогностическим признаком, свидетельствующим о необратимости гнойно-некротических изменений нижнего сегмента.

Возможные причины — очень низкий разрез без сохранения питания нижней части шейки матки, наложение массивных или частых швов, «перетягивание» узлов при сопоставлении краёв раны, перевязка маточной артерии, а также некробиотическое воспаление (анаэробная или гнилостная флора).

Визуально при гистероскопии дефект послеоперационного шва выглядит как «ниша», то есть воронкообразное «втяжение» различной величины и глубины [7]. Как правило, зона дефекта всегда «прикрыта» — отграничена от свободной брюшной полости задней стенкой мочевого пузыря и пузырно-маточной складкой, поэтому при введении гистероскопа в «нишу» может визуализироваться задняя стенка мочевого пузыря или пузырно-маточная складка; иногда определяется сформировавшийся свищевой ход (при маточно-пузырных свищах). При этом состоянии при введении в мочевой пузырь метиленового синего последний определяется в полости матки (и наоборот). Данные цистоскопии уточняют локализацию, размеры свищевого отверстия в мочевом пузыре (как правило, травмируется его задняя стенка) и его соотношение с устьями мочеточников [8].

Приблизительно 11% всех акушерских кровотечений приходится на аномалию прикрепления плаценты. Эндоскопическая картина задержки фрагмента плаценты отличается появлением внутри расширенной полости матки образования без чётких контуров, неправильной формы, синюшно-багрового или жёлто-багрового цвета (в зависимости от длительности задержки и величины фрагмента). Гиперемированную слизистую оболочку покрывает большое количество сгустков крови, равномерно расположенных по всей поверхности эндометрия.

В случае формирования плацентарного полипа (2–3 мес после родов) в полости матки идентифицируется плотное образование бледно-жёлтого цвета с очагами гиперемии и кровоизлияний (рис. 4). Слизистая оболочка тела матки гиперемирована, однако сгустки крови отсутствуют или определяются в незначительном количестве [5].

 

Рис. 4. Плацентарный полип. Через 2 мес после родов (Alphascope, J&J, гистеропомпа «ЭЛЕПС»)

 

В заключение хочется отметить, что патологические состояния полости матки в послеродовом периоде — объект, требующий внимательного исследования не только с помощью традиционных сегодня неинвазивных визуализирующих методик, но и современных малоинвазивных эндоскопических технологий.

Хорошая переносимость гистероскопии, минимальная травматизация, пере­ведение гистероскопии из стационара в амбулаторию, отсутствие необходимости в анестезии, совершенствование методики и инструментария позволяют планировать более широкое внедрение гистероскопии в диагностику и лечение патологии послеродового периода. Диагностическая гистероскопия позволяет верифицировать такие частые осложнения послеродового периода, как эндометрит после кесарева сечения, эндометрит после родов через естественные родовые пути, субинволюция матки, подозрение на несостоятельность швов на матке, подозрение на травму матки, подозрение на наличие инородного субстрата в полости матки, задержка фрагментов плаценты после родов, патологическое прикрепление плаценты (placenta accreta, placenta increta), образование плацентарного полипа. Гистероскопические оперативные вмешательства дают возможность успешно лечить, выполняя органосохраняющие операции с минимальным риском интра- и послеоперационных осложнений [2, 4].

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

E A Ampilova

Kazan State Medical University

Author for correspondence.
Email: igormedexpert@gmail.com
Kazan, Russia

I V Klyucharov

Kazan State Medical University; Republican Clinical Hospital

Email: igormedexpert@gmail.com
Kazan, Russia

V V Morozov

Georgetown University Medical Center

Email: igormedexpert@gmail.com
Washington, USA

I R Galimova

Kazan State Medical University; Republican Clinical Hospital

Email: igormedexpert@gmail.com
Kazan, Russia

A A Khasanov

Kazan State Medical University; Republican Clinical Hospital

Email: igormedexpert@gmail.com
Kazan, Russia

References

Supplementary files