On the differential diagnosis of cardiac and pulmonary insufficiency according to instrumental research

Full Text

Дифференциальная диагностика сердечной и легочной недостаточности при обычном клиническом исследовании нередко затруднительна или невозможна, особенно в острых состояниях или при сочетании заболеваний сердца и легких. Эти трудности связаны с тем, что многие клинические признаки сердечной и легочной недостаточности идентичны, например, одышка, цианоз, тахикардия, жесткое дыхание, хрипы в легких, акцент 11 топа и его расщепление над легочной артерией. Даже инструментальные инвазивные исследования (измерение давления в легочной артерии и венозного давления) не позволяют дифференцировать эти состояния. В связи с этим при наличии выраженных признаков правожелудочковой недостаточности возникает вопрос — являются ли они симптомами легочного сердца или первичного заболевания левого сердца.

Для сердечной недостаточности у больных хроническими заболеваниями легких (ХЗЛ) характерны следующие изменения: 1) более выраженный цианоз при менее выраженной одышке (у них, как известно, значительно снижено насыщение артериальной крови кислородом и увеличено содержание углекислоты, что вызывает угнетение дыхательного центра); 2) ортопноэ наблюдается только при асците и выраженной ваготонин, когда осуществляется клиностатический бронхоспастический рефлекс Б. Е. Вотчала; 3) крайне редко бывает правосторонний гидроторакс; 4) отсутствуют застойные хрипы; 5) у больных теплые конечности, поскольку цианоз гипоксемического генеза. Эти признаки, безусловно, имеют важное дифференциально-диагностическое значение, но они «не столь четкие и ясные» [1].

С целью определения дифференциальных признаков сердечной и легочной недостаточности мы проводили исследование респираторной и гемодинамической систем у 652 больных. Из них у 444 имелись ревматические пороки сердца и атеросклеротический кардиосклероз с различной степенью сердечной недостаточности, у 208 — хронические неспецифические заболевания легких с преимущественно обструктивным процессом и дыхательной недостаточностью различной выраженности.

Были проанализированы показатели легочного газообмена (легочные и вентиляционные объемы, равномерность вентиляции, состояние бронхиальной проходимости, дыхательное мертвое пространство, рАСО2, поглощение кислорода и выделение углекислоты, общая диффузионная способность легких и ее компоненты, отношение вентиляции к кровотоку, ра0₂, Нв0₂, раС0₂, КЩР), скорость кровотока в малом круге кровообращения, ЭКГ в 12 отведениях в зависимости от выраженности сердечной и легочной недостаточности.

При статистическом анализе параметров выяснилось, что в дифференциации сердечной недостаточности от легочной и легочно-сердечной наибольшее значение имеют три показателя.

Оксигемометрическое определение скорости кровотока в малом круге кровообращения (на участке «легкое — ухо»). Развитие венозного застоя в малом круге у больных с заболеваниями левого желудочка любого генеза и митральным стенозом ведет к замедлению кровотока в венозной части малого круга. Так, уже при сердечной недостаточности I степени время кровотока составило 7,4±1,3 с, II — 10,4+ ±2,7 с и III — 14,9±3,1 с (у здоровых — 6,1+0,8 в). У больных хроническими заболеваниями легких венозного застоя в малом круге не бывает. Поэтому даже при резко выраженной сердечно-легочной недостаточности скорость кровотока на участке «легкое — ухо» находится в пределах нормы. Только у 3 больных с резко выраженным декомпенсированным легочным сердцем кровоток в малом круге был замедлен до 8 — 9 с.

2.Характер капнограммы и скорость прироста рАС0₂ в альвеолярной фазе выдоха (А pACО2/t А). При заболеваниях сердца содержание СО2 в альвеолярном воздухе, как правило, нормальное или сниженное, вентиляционно-перфузионные отношения не нарушены, поэтому характер капнограммы у больных и здоровых значительно не различаются. Так, A pACО2/t А при недостаточности I степени равнялось 0,16 ± 0,08 кПа/с, II — 0,17 ± 0,11 кПа/с, III — 0,19 + 0,11 кПа/с (у здоровых — 0,07 ± 0,06 кПа/с). У больных хроническими заболеваниями легких преимущественно с обструктивной вентиляционной недостаточностью констатированы альвеолярная гиповентиляция и несоответствие вентиляции кровотоку. Поэтому, во- первых, в альвеолярном воздухе определяется высокая концентрация С0₂, во-вторых, что очень важно, в альвеолярной фазе выдоха идет значительный прирост содержания СО2. Так, при легочной недостаточности 1 степени А рАСО2/t А составило 0,29+0,13 кПа/с, II — 0,43+0,24 кПа/с, III — 0,49+0,24 кПа/с. Визуально по характеру капнограммы с отсутствием плато на ней можно диагностировать легочную недостаточность (рис. 1).

 

Рис. 1. Вверху: капнограмма больного митральным стенозом с недостаточностью II степени. Концентрация CQ2 на протяжении выдоха альвеолярного воздуха на увеличивается. Внизу: капнограмма больного, хроническим бронхитом с легочной недостаточностью II степени. Концентрация СО2 на протяжении выдоха альвеолярного воздуха непрерывно растет.

 

3.Замедление вымывания азота из легких при дыхании чистым кислородом при азотографическом исследовании равномерности вентиляции. Нарушение распределения альвеолярного воздуха у больных хроническими заболеваниями легких ведет к резкому замедлению вымывания азота из легких при дыхании кислородом. Так, при легочной недостаточности I степени концентрация азота в конце 7-минутного вдыхания кислорода в среднем равнялась 1,7 ± 0,9%, II — 4,6 ±3,1% и III — 7,1 ± 3,8% (у здоровых — 0,6 ± 0,5%). Концентрация азота в альвеолярном воздухе при вдыхании кислорода достаточно высока на протяжении всего 7-минутного исследования.

При заболеваниях сердца с сердечной недостаточностью альвеолярная вентиляция относительно равномерная, остаточный объем изменен в меньшей степени, поэтому в условиях гипервентиляции, что характерно для таких больных, при дыхании кислородом азот из легких вымывается без задержки. Так, при недостаточности I степени содержание азота в альвеолярном воздухе в конце 7-минутного дыхания составило 0,6±0,2%, II — 1,0±0,8%, III — 1,4±1,2% (рис. 2).

 

Рис. 2. Вверху: азотограмма при дыхании чистым кислородом у больного с митральным стенозом с недостаточностью II степени — уже через 2 мин концентрация азота в альвеолярном воздухе не превышает 1%. Внизу: азотограмма больного хроническим бронхитом с легочной недостаточностью II степени — в течение 7-минутного вдыхания кислорода в альвеолярном воздухе сохраняется высокое содержание азота.

 

Таким образом, приведенные неинвазивные методы исследования обладают достаточной информативностью, необходимой для дифференциальной диагностики сердечной, легочной и легочно-сердечной недостаточности.

About the authors

V. M. Andreev

Kazan Institute of Advanced Medical Training named after V. I. Lenin

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Functional Diagnostics, Department of Therapy No. 1

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files