Justification of the timing of dispensary observation of women who have undergone severe late toxicosis of pregnancy

Abstract

The long-term consequences of the postponed late toxicosis of pregnancy, mainly of its severe forms, remain unfavorable. Renal dysfunction occupies a special place in the structure of residual pathology. There is no common view on the nature of residual complications: some authors consider them functional disorders, others - organic diseases (nephritis, secondary renal hypertension).

Full Text

Отдаленные последствия перенесенного позднего токсикоза беременности, главным образом его тяжелых форм, остаются неблагоприятными. Особое место в структуре резидуальной патологии занимает дисфункция почек. Единого взгляда на характер резидуальных осложнений нет: одни авторы считают их функциональными нарушениями, другие — органическими заболеваниями (нефрит, вторичная почечная гипертензия).

К сожалению, методы, используемые для оценки функционального состояния почек, кроме пункционной биопсии, недостаточно информативны при начальных признаках заболевания или его латентном течении. С введением в практику радиоизотопной ренографии были получены более конкретные объективные данные о частоте и выраженности почечных нарушений в ближайшие месяцы после перенесенного токсикоза.

Многие исследователи не отрицают необходимости диспансерного наблюдения за женщинами, перенесшими тяжелый поздний токсикоз беременности, но практически ни один из авторов не определил его сроков. Обоснованы и признаны целесообразными лечебно-реабилитационные мероприятия в раннем послеродовом периоде в целях скорейшей регрессии симптомов позднего токсикоза. Но способствуют ли эти мероприятия снижению частоты осложнений со стороны почек в отдаленные после родоразрешения сроки, также остается неизвестным.

Мы проследили этапы восстановления функции почек и определили сроки диспансерного наблюдения за женщинами, перенесшими поздний токсикоз беременности. Для изучения функционального состояния почек у таких женщин нами были использованы радиоизотопная ренография, скеннирование в сочетании с пробой Реберга — Тареева. Радиоизотопную ренографию проводили на установке «Гамма» (Венгрия). Ренографии предшествовала обзорная рентгенография брюшной полости. Ренограммы оценивали по трем количественным показателям, которые являются основными тестами: Г макс — время максимальной секреции (3 — 5 мин), Т½макс.— время полувыведения РФП из почек (8 — 11 мин); клиренс крови (не более 50%). Скеннирование почек выполняли на скеннере «Сцинт-Нумерик» (Венгрия) с цветной цифровой печатью. Радиоизотопным скеннированием дополнено исследование почек в группе женщин, у которых ренография выявила выраженные нарушения функции этого органа.

Было обследовано 85 женщин, перенесших чистый тяжелый поздний токсикоз, л 30 из них в послеродовом периоде были проведены лечебно-реабилитационные мероприятия, направленные на нормализацию нейродинамических процессов в центральной нервной системе, на улучшение гемодинамических показателей и функции почек, нервородящих было 85,5%, повторнородящих— 14,5%: 80 9% из них были моложе 30 лет.          ’

Женщин перенесших наиболее тяжелые формы позднего токсикоза беременных нефропатия III степени, преэклампсия, эклампсия), было 85,4%. Исследование проведено в течение 1 — 5 лет после родоразрешения. Предварительный анализ показал целесообразность выделения двух сроков диспансеризации после родоразрешения: от 1 до 2 лет, от 2 до 5 лет.

Функциональное состояние клубочкового аппарата почек, по данным клиренса эндогенного креатинина, изучено у 66 женщин. У 20 из них в послеродовом периоде проведены лечебно-реабилитационные мероприятия. Через 1 — 2 года после родоразрешения у каждой четвертой женщины выявлена сниженная клубочковая фильтрация, которая в среднем составляла 0,064±0,001 л/мин. У остальных она была в пределах нормы (0,095±0,004 л/мин). Спустя 2 года и более после родоразрешения клубочковая фильтрация оказалась сниженной лишь у одной женщины (0,045 л/мин), перенесшей при родах преэклампсию.

Среди женщин, прошедших комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий в раннем послеродовом периоде, снижения клубочковой фильтрации по результатам прооы Реберга — Гареева, не отмечено ни у одной из 20 обследованных. У женщин со сроком до 2 лет после родоразрешения этот показатель был равен в среднем 0,084+0,003 л/мин, со сроком свыше 2 лет — 0,089±0,003 л/мин. Реабсорбционная функция почек у всех обследованных оказалась нормальной.

Радиоизотопная ренография выполнена у 85 женщин, перенесших тяжелый поздний токсикоз беременности. У 30 из них в послеродовом периоде проведены лечебнореабилитационные мероприятия.

У половины женщин с обычным ведением послеродового периода через 1 — 2 года после родоразрешения на ренограммах обнаружены различные отклонения от нормы, которые у одних выражались в удлинении экскреторной фазы у других — в более значительных изменениях со стороны функции почек                                                

Время полувыведения составляло в среднем в левой почке 13 44±1 04 мин (Р<0,001), в правой 14,66±0,54 мин (P <С 0,001), время секреции в левой почке — 4,02±0,29 мин (P = 0,05), в правой — 3,83±0,22 мин (P= 0,05).

У 3 женщин отмечались нарушения не только экскреторный фазы, но и фазы секреции.

Т_макс. было увеличено в правой и левой почках (соответственно 6,10±0,55 мин и 4,18±0,18 мин, (Р < 0,001). У этих женщин констатировано удлинение времени выведения ¹³¹ 1-гиппурана, Т ½ макс. левой и правой почек (соответственно 12,44±1,35 мин и 12,87±1,09 мин, (Р < 0,001). Клиренс крови был равен 57,0±1,9% (Р < 0,001).

Как видно, нарушения выделительной фазы обнаружены почти в 2 раза чаще, чем поглотительной. Только у 4 женщин патологические изменения, выявляемые ренографически, сочетались со сниженной клубочковой фильтрацией (по данным пробы Реберга — Тареева).

Сниженную функцию почек у женщин спустя 2 года после родов выявили лишь в единичных случаях, причем преимущественно одностороннее нарушение почек, что свидетельствует об органическом поражении. Последнее могло развиться и в отдаленные сроки после родов на фоне резидуальных функциональных нарушений. Таким образом, на протяжении 2 лет после родоразрешения сниженная клубочковая фильтрация отмечалась у каждой четвертой женщины, а нарушения почек, определяемые радиоизотопной ренографией, — почти у каждой второй. В процессе обследования установлена различная ценность применения методик. Более информативным оказался радиоизотопный метод, поскольку с его помощью можно обнаружить нарушения у больных с неизмененной клубочковой фильтрацией.

Из 30 женщин, прошедших лечебно-реабилитационные мероприятия, радиоизотопная ренография показала снижение функции почек у 3. Через 2 — 3 года после родов изменения не выявлены ни у одной из этих женщин.

При анализе полученных данных установлено, что у каждой второй обследованной до 2 лет после родов на ренограммах сохраняются отклонения от нормы. Резкое уменьшение патологических изменений на ренограммах женщин спустя 2 года после родоразрешения позволяет довольно конкретно определить сроки их диспансеризации. Стойкие нарушения функции почек, сохраняющиеся более 2 лет, следует рассматривать как органические заболевания почек в латентной форме, поскольку дисфункция почек, определяемая радиоизотопными и биохимическими методами, не сопровождается клиническими проявлениями заболеваний.

Таким образом, развитие заболеваний почек, повторение токсикоза при последующей беременности наиболее вероятны в первые 2 года после родов. Тщательное диспансерное наблюдение (контроль АД, анализы мочи, радиоизотопная ренография) позволяет предупредить возникновение заболеваний почек и улучшить исходы тяжелого позднего токсикоза.

В течение ближайших 2 лет после родов необходимо избегать повторной беременности, в дальнейшем можно ее рекомендовать после специального нефрологического или радиоизотопного исследования состояния почек, поскольку у женщин, перенесших поздний тяжелый токсикоз, обычные лабораторные и биохимические методы исследования функции почек недостаточно информативны.