Артериальное кровоснабжение пупочной области у новорождённых

Полный текст

В связи с появлением новых оперативных доступов в пупочной области [1, 2] изучение кровоснабжения этого отдела передней брюшной стенки у новорождённых в настоящее время по-прежнему актуально. Крайне важно не только знать последовательность манипуляций при выполнении оперативного доступа, но и представлять анатомическое строение той области, где предстоит вмешательство [3]. При выполнении разреза передней брюшной стенки хирург должен хорошо знать местную сосудистую анатомию, чтобы избежать развития ишемического некроза брюшной стенки [4].

Кровоснабжение передней брюшной стенки взрослых достаточно полно описано в фундаментальных руководствах [5–7]. Однако сведения о кровоснабжении пупочной области, особенно у детей, не так подробны. Исходя из анализа литературных данных, можно установить, что кровоснабжение пупочной области осуществляется в основном за счёт поверхностной, верхней и нижней надчревных (эпигастральных) артерий. Последние два сосуда у взрослых в пределах пупочной области являются наиболее крупными [7].

Исследования [8] показали, что ветви нижней надчревной артерии (ННА) изменчивы по ориентации, а ветви верхней надчревной артерии (ВНА) стабильны и по ориентации, и по морфологии.

Ветви ВНА ориентированы к пупку, распространяются на значительной анатомической территории и пронзают прямые мышцы живота на протяжении 4 см от края рёберной дуги, присутствуя на двусторонней основе в большинстве случаев [8]. Вместе с тем, есть работы, дающие несколько иную картину прохождения ВНА через прямую мышцу живота. Так, по данным [9], ВНА проникает сквозь заднюю оболочку прямой мышцы живота на уровне мечевидного отростка, а через переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота этот сосуд проходит в середине верхней трети верхней части живота.

Этому противоречат сведения других авторов [4], которые считают, что ВНА проходит через верхний край влагалища прямой мышцы и находится не между мышцей и задней стенкой её влагалища (как сообщают в большинстве источников [10]), а в толще прямой мышцы живота. Кроме того, [4] утверждают, в отличие от [9], что прободает переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота не основной ствол ВНА, а лишь её кожные ветви. В результате проведённых у новорождённых исследований выявлено, что ВНА выходит из-под рёберной дуги на различных уровнях (от вершины надчревного угла до хрящей VII–IX рёбер) и проникает в ложе прямых мышц живота на расстоянии 1,5–3 см от основания мечевидного отростка [5].

Наличие различных описаний топографии ВНА противоречит приведённому ранее высказыванию о стабильности расположения ВНА. Вместе с тем, [11] подчёркивают, что, несмотря на индивидуальный характер расположения на различных уровнях левой и правой как ННА, так и ВНА, ход этих сосудов коррелирует друг с другом. Следовательно, в этом вопросе в литературе существует некоторое разночтение. Остающаяся неясность может помешать выбрать рациональный способ осуществления разреза передней брюшной стенки.

Большинство авторов [12] единодушны в том, что обширные анастомозы между ННА и ВНА, обеспечивающие кровью все слои пупочной области, расположены выше пупка. Вместе с тем, [10] в качестве места локализации анастомоза указывает уровень пупка. Также есть наблюдения [13], зафиксировавшие вокруг пупочного кольца у новорождённых наличие ромбовидного анастомоза, образованного ветвями ВНА и ННА.

Чаще всего описывают расположение места соединения надчревных сосудов на задней поверхности прямой мышцы живота [14]. Однако [15] локализуют этот анастомоз в пределах прямой мышцы живота. Другие исследователи [16] отмечали наличие анастомоза между этими сосудами над пупком и в подкожной клетчатке, и на поверхности влагалища прямой мышцы живота. Такое разнообразие суждений относительно уровня локализации и характера расположения анастомоза между важными для кровоснабжения пупочной области сосудами свидетельствует о необходимости дополнительного изучения данной проблемы.

В солидном труде Е.М. Маргорина [17] представлены сведения о том, что ветви ВНА и ННА формируют вокруг пупка анастомозирующие кольца: поверхностное и внутреннее. В предбрюшинной клетчатке расположено внутреннее артериальное кольцо, от которого отходят ветви, проникающие в кожу пупка, образующие второе — наружное подкожное капиллярное кольцо [17]. Вышеприведённой информации соответствуют и исследования у новорождённых, позволившие утверждать, что область пупочного кольца обильно снабжена кровеносными сосудами [18].

На протяжении последних трёх десятилетий (после предложения использовать ННА для аортокоронарного шунтирования) сохраняется большой интерес к изучению вариантной анатомии ННА, чему и в настоящее время посвящено довольно много работ. За истёкшее время при помощи разнообразных методик исследовали характер ветвления, протяжённость, диаметр ННА в её различных отделах и скорость кровотока. Однако, несмотря на значительный период изучения, не все вопросы, связанные с топографической анатомией данного сосуда, получили окончательное решение. Так, в доступной нам литературе довольно скудно отражены топографо-анатомические особенности расположения ННА у новорождённых. В литературных источниках содержатся разноречивые суждения о том, через какие слои проходит основной ствол ННА. Чрезвычайно разнообразны и иногда противоречивы сведения о характере и уровне ветвления ННА.

По данным [14], ННА берёт своё начало в 57% случаев от наружной подвздошной артерии над паховой связкой. В 28% случаев она возникает ниже паховой связки, а в 15% случаев — из бедренной артерии [14]. Как считают [19], чаще всего ННА располагается между прямой мышцей живота и задней стенкой её влагалища. Однако нередко ННА прободает мышцу и идёт внутримышечно [16]. А.В. Черных и ­соавт. (2016) приводят несколько иные сведения. По их данным, в 48% случаев основной ствол ННА в области прямой мышцы живота располагается над внутрибрюшной фасцией, а в 50% — в толще прямой мышцы живота. Причём эти варианты по-разному преобладают в гендерных группах. Кроме того, авторы описали случай, когда один вариант присутствовал справа, а другой — слева у одного и того же человека [20].

ННА в пупочной области питает глубокие слои брюшной стенки. Так, внутри и позади прямой мышцы живота идентифицированы [14, 21] многочисленные ветви ННА. Вблизи пупка ННА отдаёт ветви к брюшине, проходящие в предбрюшинной клетчатке [22]. Вместе с тем по данным [23], в основном кожа пупочной области кровоснабжается ветвями ННА. Пупок питается за счёт субдермального сплетения, а также получает артериальный приток за счёт левой и правой ННА [13]. Больше всего перфорантных сосудов из ННА обнаружено в области пупка [15].

Исследования [21] показали, что наиболее важные кожно-мышечные ветви ННА самого крупного калибра и в самом большом количестве находятся в нижних отделах пупочной области. По сведениям [24], 69% крупных перфорантов из ННА, проходящих сквозь переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, располагались на уровне или ниже пупка. Выше уровня пупка определялся 31% перфорантов из ННА. Причём 9% локализовалось более чем на 2 см выше пупка [24].

В работе [25] установлено, что перфоранты ННА у взрослых распределены в зоне от 4 см выше пупка до 8 см ниже пупка. Эти терминальные разнонаправленно идущие ветви ННА, располагаясь в подкожной клетчатке [26], питают околопупочную подкожную сосудистую сеть [15], а часть из них (наиболее крупные) достигают кожи [21]. Вместе с тем исследования [27] выявили выше пупка доходящие до кожи перфоранты и ВНА, и ННА.

Ещё одним сосудом, кровоснабжающим поверхностные слои пупочной области, служит ветвь бедренной артерии — поверхностная надчревная артерия. По данным [28], поверхностная надчревная артерия идёт в подкожной жировой клетчатке от паховой связки медиально вверх к пупку и на этом уровне, на расстоянии 4–4,8 см (у взрослых) от передней срединной линии тела распадается на свои конечные ветви.

Исследования [19] выявили в подкожной жировой клетчатке анастомозы между поверхностной надчревной артерией и ННА. В классическом руководстве А.Н. Максименкова [5] указано, что в области пупка в подкожной клетчатке поверхностная надчревная артерия анастомозирует с поверхностными ветвями ВНА. Существуют анастомозы поверхностной надчревной артерии с поверхностной артерией, огибающей подвздошную кость, и с глубокой артерией, огибающей подвздошную кость [6]. Поверхностная надчревная артерия анастомозирует с одноимённой артерией противоположной стороны [4]. Однако относительно роли поверхностной надчревной артерии в питании пупочной области нет единого мнения. Существуют сведения, что калибр этого сосуда небольшой, а у 30 % людей этот сосуд вообще отсутствует [29, 30].

Таким образом, многие исследователи описывают наличие ветвей наиболее значимых сосудов брюшной стенки в тех или иных её слоях. Однако системное описание расположения сосудистых ветвей (в том числе и артериальных) в различных слоях пупочной области у новорождённых отсутствует.

Важным источником питания слоёв пупочной области служат многочисленные анастомозы сосудов передней брюшной стенки. Кроме уже упомянутых выше анастомозов, существуют другие важные артериальные связи. Так, по данным [15], ветви ННА в подкожной клетчатке анастомозируют с нижнелатеральной стороны с поверхностной артерией, огибающей подвздошную кость, а с верхнелатеральной стороны — с концевыми кожными ветвями шести нижних межрёберных артерий.

Вместе с тем, есть сведения [31] о том, что конечные ветви пяти-шести нижних зад­них межрёберных артерий не под кожей, а в области влагалища прямой мышцы живота анастомозируют с ветвями не только ННА, но и ВНА. Эти же авторы [31] описывают связь ННА с восходящей ветвью глубокой артерии, огибающей подвздошную кость, а также анастомозы между ветвями одноимённой артерии (ВНА или ННА) противоположной стороны.

В области прямой мышцы живота локализованы анастомозы между ННА и поясничными артериями [6]. У новорождённых [17] выявил в околопупочной зоне связи с системой печёночной и диафрагмальной артерий через сосуды круглой и серповидной связок печени.

Несмотря на наличие в литературе многочисленных сведений о связях сосудов передней брюшной стенки, крайне мало информации, оценивающей насыщенность сосудистой сети (в том числе и артериальной) в разных участках пупочной области у новорождённых.

Топография сосудов передней брюшной стенки имеет значительные индивидуальные, гендерные и возрастные различия. Отмечены многочисленные варианты расположения, в том числе и по отношению к наружным ориентирам, не только различных ветвей, но и основного ствола крупных сосудов. Так, [32] выявили у взрослых, что расстояние от ствола ННА до средней линии на уровне пупка составило от 4,01 до 5,27 см. Причём у лиц женского пола основной ствол ННА относительно срединной линии достоверно лежит латеральнее [20].

Зафиксировано [33] различное положение правой и левой ННА относительно пупка. Асимметричное положение правой и левой ННА отмечали и [11]. Эти же авторы [11] установили, что на разном расстоянии от срединной линии тела располагаются правая и левая ВНА.

Всё это подтверждает общепризнанную в настоящее время идею, что после рождения процессы тканевого развития, васкуляризации и иннервации протекают гетерохроногенно с проявлениями асимметричности [34]. Однако в доступной нам литературе не удалось обнаружить достаточных сведений об особенностях строения и кровоснабжения различных (верхних и нижних, правых и левых) отделов ­пупочной области, необходимых для обеспечения оптимальных доступов в этой части передней брюшной стенки.

Вместе с тем, пупочная область характеризуется своеобразной васкуляризацией, связанной с перестройкой кровообращения при рождении [35]. И в кровоснабжении пупочной области принимают участие также и пупочные артерии, которые сохраняют проходимость в определённой части и в постнатальном периоде.

Пупочная артерия [7, 36] отходит от переднего ствола внутренней подвздошной артерии (у новорождённого на расстоянии 2–6 мм от места деления на стволы) и, направляясь вперёд вдоль внутреннего края большой поясничной мышцы, выходит на боковую стенку мочевого пузыря, а затем под брюшиной идёт по задней поверхности передней стенки брюшной полости вверх к области пупка. От начальной части пупочной артерии отходит верхняя пузырная артерия к верхушке мочевого пузыря [36].

После рождения просвет пупочной артерии выше отхождения верхних пузырных артерий начинает облитерироваться. Однако процесс облитерации протекает индивидуально. По данным [17], облитерация пупочных артерий начинается с первых суток и заканчивается в различные сроки: чаще от 4 нед до 3 мес, реже затягивается до 9 мес и даже 5 лет; иногда артерии долгие годы остаются полностью открытыми.

Л.В. Тихонова и соавт. [37] выяснили, что отношение длины части пупочной артерии с сохранённым просветом к общей длине артерии (коэффициент проходимости) в период новорождённости составляет 0,99, тогда как к зрелому возрасту это соотношение уменьшается до 0,51 [37]. Существуют и прижизненные исследования диаметра и скорости кровотока в пупочных артериях у новорождённых, выявившие хорошую проходимость пупочных артерий в этот возрастной период [38, 39].

Итак, в вопросе кровоснабжения пупочной области у новорождённых до настоящего времени существуют не до конца решённые и изученные проблемы. Среди них такие, как оценка функциональных возможностей пупочных артерий у новорождённых, выявление гистотопографических особенностей расположения кровеносных сосудов в слоях и различных отделах пупочной области, топографо-анатомическое определение наиболее и ­наименее насыщенных сосудами артериального звена участков этого отдела брюшной стенки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Андрей Николаевич Кивва

Автор, ответственный за переписку.
Email: kivva@aaanet.ru
г. Ростов-на-Дону, Россия

Александр Владимирович Лейга

Email: kivva@aaanet.ru
г. Ростов-на-Дону, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы