Гнойный медиастинит с благополучным исходом

Аннотация

Ошибки при диагностике и удалении инородных тел пищевода нередко приводят к тяжелым, опасным для жизни больного осложнениям. При непроникающих травмах пищевода, осложнившихся абсцессом (флегмоной) околопищеводной клетчатки, и при проникающих повреждениях шейного и грудного до уровня Th V отдела пищевода независимо от возраста и состояния больного необходимо производить чресшейную медиастинотомию с активным дренированием.

Полный текст

Ошибки при диагностике и удалении инородных тел пищевода нередко приводят к тяжелым, опасным для жизни больного осложнениям. При непроникающих травмах пищевода, осложнившихся абсцессом (флегмоной) околопищеводной клетчатки, и при проникающих повреждениях шейного и грудного до уровня Th V отдела пищевода независимо от возраста и состояния больного необходимо производить чресшейную медиастинотомию с активным дренированием.
Приводим наше наблюдение. М., 40 лет, поступил в ЛОР-отделение РКБ 5/V 1982 г. из ЛОР-отделения ЦРБ с жалобами на боли в горле при глотании, слабость, повышение температуры. 19/ІV 1982 г. ел рыбу и подавился косточкой, появились боли при глотании. К врачу не обращался. 23/ІV температура повысилась до 37,5°. С 23/ІV до 4/V находился на амбулаторном лечении у оториноларинголога и терапевта по поводу катаральной ангины. Температура за последнюю неделю достигла 38—39°; больной ощущал препятствие при глотании пищи на уровне яремной ямки.
4/V произведена рентгеноскопия пищевода с контрастной массой: пищевод с ровными контурами; ватка, смоченная бариевой взвесью, задержалась на уровне ДI—ДII После этого больной был госпитализирован в ЛОР-отделение ЦРБ, где была выполнена эзофагоскопия. На уровне 20 см от верхних резцов отмечалась выраженная инфильтрация стенок пищевода, в просвете пищевода — скопление зловонного гноя в большом количестве. После отсасывания гноя на этом уровне на передней стенке обнаружена скальпированная слизистая оболочка на участке 1X1 см. Инородное тело не выявлено. 5/V больной был переведен в ЛОР-отделение РКБ.
Объективно: состояние при поступлении средней тяжести,. температура 38,2°. Со стороны ЛОР-органов патологических изменений нет. На передней поверхности шеи в области яремной вырезки при пальпации определяется умеренная болезненность. Внутренние органы без патологии. Анализ крови от 5 мая: НЬ — 2,54 ммоль/л, л.— 7,6  109 в 1 л, б.—’2%, п.— 1%, с.— 63%, лимф.— 25%, мон.— 9%. СОЭ — 55 мм/ч. Анализ мочи от 5 мая: прозрачная, относительная плотность—1,022. Обнаружены следы белка. Лейкоциты — 2—3 в поле зрения. Эритроциты — 1—2 в поле зрения.
Произведена рентгеноскопия грудной клетки и пищевода: органы грудной клетки в пределах нормы. Пищевод проходим для контрастной массы. Отмечается задержка контрастной массы, начиная с области I физиологического сужения больше кпереди на протяжении 6—7 см. Наблюдается затекание контрастной массы в средостение, затемнения средостения не установлено. Под местной анестезией трубкой № 1 выполнена эзофагоскопия. На глубине 25 см от резцов в просвете пищевода обнаружен гной с запахом. После отсасывания гноя выявлены выпячивание передней стенки пищевода и скальпированная слизистая на ней. Ниже выпячивания стенки пройти не удалось.
После обследования в день поступления в ЛОР-отделение РКБ под общим интубационным наркозом произведена срочная шейная медиастинотомия слева. За начальным отделом пищевода вскрыта гнойная полость, которая распространялась ниже ключицы на 10 см, выделилось больше 50 см3 густого зловонного гноя. Полость средостения дренирована резиновой трубкой и марлевым тампоном с гипертоническим раствором. Рана на шее оставлена открытой. В полость желудка через носовую полость введен тонкий зонд. 7/V на консультации торакального хирурга отмечено, что послеоперационный период протекает без осложнений. Медиастинальное пространство хорошо дренируется, практически гнойного отделяемого в ране нет.
В послеоперационном периоде была назначена интенсивная терапия и ежедневные перевязки раны. Состояние больного стало улучшаться. 9/V из полости средостения удалена дренажная трубка. 12/V состояние удовлетворительное, температура нормализовалась. Свободного гноя в ране нет. Больному дан раствор метиленовой сини внутрь, при глотании в полости раны он не появился. В этот же день произведена рентгеноскопия пищевода: пищевод свободно проходим для жидкой контрастной массы, стенки его контрастируются на всем протяжении, затеков не определяется. Анализ крови от 12/V: Hb— 1,39 ммоль/л, л,—4,0  109 в 1 л, п.—4%, с,—53%, лимф,—41%, мон.— 2%. СОЭ — 43 мм/ч. Моча в норме.
Тонкий зонд удален из желудка. Больной стал питаться самостоятельно. Рана на шее очистилась, стала покрываться грануляциями и уменьшаться в размерах. 17/V на рану были наложены вторичные швы.
Выписан домой 25/V 1982 г. в удовлетворительном состоянии через 20 дней.
Проведено лечение: цефамизин по 1,5 гХ4 раза внутримышечно в течение 10 дней; стрептоцид 0,8% — 200,0 внутривенно сроком в 10 дней; антисептическая жидкость— 200,0 внутривенно на протяжении 10 дней; плазма нативная — 225,0 внутривенно 1 раз. В продолжение первых 7 дней проводили массивную дезинтоксикационную терапию: вводили по 2,5 л жидкости внутривенно в сутки, питание осуществляли через зонд.
Клинический диагноз: травма пищевода инородным телом, периэзофагит, абсцедирующий гнойный верхнезадний медиастинит. Особенность данного клинического случая заключается в поздней диагностике травмы пищевода инородным телом: больному в течение 15 дней было проведено лечение по ошибочному диагнозу «катаральная ангина». Несмотря на это срочное хирургическое вмешательство привело к благополучному исходу.