Some aspects of the problem of acute myocardial infarction

Abstract

First of all, I would like to express my deep gratitude to the Rector's office and the academic council of the Institute for giving me the honor to make an assembly speech on such a solemn day.

Full Text

Прежде всего я хочу выразить глубокую признательность ректорату и ученому совету института за предоставленную мне честь выступить в такой торжественный день с актовой речью.

В 1956 г. с этой высокой трибуны актовую речь произнес заслуженный деятель науки ТАССР и РСФСР, заведующий нашей кафедрой проф. Л. М. Рахлин. И вот почти через тридцать лет нашему коллективу вновь дается возможность подвести итоги своих научных достижений.

Актовая речь профессора Л. М. Рахлина была посвящена актуальной в то время проблеме — патогенезу грудной жабы. Сегодня эта тема не потеряла своей значимости и, я бы сказала, стала еще острее.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) превратилась сегодня в самую страшную эпидемию XX века. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний стала настоящим бичом современного человечества. В структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний первое место по частоте принадлежит инфаркту миокарда (ИМ).

ИМ стал предметом углубленного изучения коллективом научных работников нашей кафедры, а о 1980 г. проблема диагностики и лечения острого ИМ разрабатывается уже на четырех кафедрах института в содружестве с кафедрой биохимии Казанского медицинского института.

Мы изучаем различные аспекты этой важной и не только чисто медицинской, но и большой социальной проблемы. Наши данные основаны на результатах наблюдения за течением острого ИМ более чем у 1880 больных, леченных в нашей клинике с 1971 по 1982 г. Большой срок наблюдения и пристальное изучение острого ИМ дают нам право сделать некоторые практически значимые выводы.
Мы понимали, что успех лечения больных острым ИМ прежде всего зависит от своевременности диагностики и быстроты оказания помощи. С 1971 г. кафедра терапии № 1 стала своего рода методическим центром по лечению больных острым ИМ. За это время практически все врачи специализированных бригад скорой помощи прошли усовершенствование на циклах по кардиологии и на рабочих местах. Кафедра провела 2 специальных цикла для врачей скорой помощи по диагностике и неотложной терапии. Одновременно работал постоянно действующий семинар по вопросам диагностики и лечения больных ИБО. Сегодня мы с полным правом можем сказать, что в г. Казани значительно улучшилась догоспитальная диагностика острого ИМ, помощь стала совершеннее, а госпитализация больных более своевременной. Так, если процент расхождения диагноза скорой помощи и клиники в 1971 —1972 гг. составлял в среднем 44,1 (то есть почти каждый второй больной поступал с ошибочным диагнозом), то в 1980—1981 гг. он был равен только 17,3%. В основном эти расхождения находятся в рамках ИБС, имея несущественное значение.

Вторым важным показателем уровня оказания помощи больным острым ИМ является срок госпитализации от начала заболевания, от которого во многом зависит прогноз. В 1971 —1972 гг. 56,6% больных острым ИМ были госпитализированы через 12 ч от начала заболевания и только небольшой процент лиц своевременно, то есть в пределах первых 6 ч. Сейчас 43% больных поступают в клинику в пределах 6 ч, что является одним из показателей, характеризующих достаточно высокий уровень работы специализированных бригад городской скорой помощи. В этом есть определенная заслуга коллектива нашей кафедры. Поскольку практически все заболевшие острым ИМ госпитализируются, представляет интерес и динамика заболеваемости острым ИМ в г. Казани. В 1971 —1972 гг. в клинике лечилось 439 больных острым ИМ (в среднем 109 пациентов в год), в 1979 —1982 гг.— 848 (в среднем 212), то есть в 2 раза больше. Это позволяет говорить о продолжающемся росте заболеваемости острым инфарктом миокарда в течение последних четырех лет. Небезынтересно, может быть, в этой связи отметить, что в 1920—1924 гг. в/нашей клинике на более чем 5000 больных приходилось лишь 9 больных с грудной жабой и ни одного с острым ИМ. Эти данные приведены в докладе основателя нашего института и клиники проф. Романа Альбертовича Лурия, сделанном в 1925 г. на конференции ГИДУВа по случаю пятилетнего юбилея института.
В литературе все чаще встречаются указания, что ИМ в последние четыре десятилетия «помолодел» и стал нередким у лиц в возрасте 30—40 лет. Мы проанализировали возрастной состав заболевших в течение последнего десятилетия и сравнили его с данными нашей же клиники в 1950—1960 гг. За этот период средний возраст леченных составил 66,3 года, в 1971—1972 гг.— 61,5 года, в 1981 — 1982 гг.— 61,8 года, то есть в последние 12 лет «омоложения» ИМ не произошло. Не наблюдается также существенных сдвигов заболеваемости по десятилетиям. До 40 лет (средний возраст — 35 лет) в 1971 —1972 гг. по поводу острого ИМ лечилось 1,4% больных, в 1981—1982 гг.— 1,6%. Как видно, эта разница несущественна. Несколько возросло число больных на седьмом и восьмом десятилетиях жизни, составив 15,2 и 23,4% соответственно, что объясняется увеличением средней продолжительности жизни населения.

Состав больных в возрастном аспекте весьма неоднороден: от очень молодых (22—35 лет) до лиц старше 80 лет (0,8%). Естественно, возникает вопрос — един ли патогенез этого страдания, а следовательно, можно ли однотипно лечить таких больных и прогнозировать их дальнейшую судьбу?

И здесь вновь следует вернуться к той проблеме, которую поднимал проф. Л. М. Рахлин в актовой речи в 1956 г.— о роли структурного и функционального в генезе грудной жабы. Сегодня, при наличии совершенных методов исследования, не возникает сомнения в том, что стенокардия не всегда выражается лишь структурными изменениями венечных артерий сердца, а может быть преимущественно или только функциональным страданием. Сейчас твердо установлено, что коронароспазм лежит в основе спонтанной стенокардии Принцметала, не исключается его роль и в генезе стенокардии Гебердена.

К подобной мысли мы приходим и по отношению к ИМ — наиболее тяжелой клинической форме ИБС. Действительно, острый ИМ, так же как и стенокардия, не является заболеванием однородным в клиническом и морфологическом выражении. Это подтверждается и возрастным составом больных, и особенностями клинической картины и течения заболевания, и, наконец, морфологическими изменениями венечных артерий сердца и самой сердечной мышцы.

С возрастом увеличивается и тяжесть течения острого ИМ, о чем можно судить хотя бы по летальности в различных возрастных группах. Так, в группе больных до 40 лет летальность составила 1,5%, до 50 — 4,4, до 60 — 6,7, до 70 — 23, до 80 — 35, старше 80 лет —40,8%. Морфологические находки были также различными. С возрастом увеличивалась как тяжесть поражения венечных артерий сердца, так соответственно и степень поражения сердечной мышцы. В группе молодых больных было минимальное поражение венечных артерий или оно отсутствовало, как это наблюдалось у больного 22 лет, погибшего от острого ИМ при интактных венечных артериях сердца.

Таким образом, если в старших возрастных группах острый ИМ является закономерным выражением тяжелого атеросклероза, то у группы молодых лиц это лишь эпизод, связанный, очевидно, с расстройством регуляции коронарного кровотока при неизмененных или мало измененных венечных артериях сердца. Примером может служить наше наблюдение за больным Н., 42 лет, с неотягощенным по ЙБС анамнезом и отсутствием общепринятых факторов риска ИМ, у которого были частые приступы спонтанной стенокардии типа Принцметала, индуцируемые отрицательными эмоциями. В клинике эти приступы часто повторялись, легко возникали даже при чтении книги, волнующей больного. Во время подобных эпизодов мы записывали электрокардиограмму и наблюдали при этом типичные для острой ишемии миокарда изменения на передней стенке левого желудочка сердца. Однажды во время неприятного известия при свидании с женой у больного развился острый ИМ с внезапной остановкой кровообращения на почве фибрилляции желудочков сердца. Больной был успешно реанимирован. ИМ локализовался на передней стенке желудочка, то есть там, где ранее многократно возникала острая ишемия миокарда в ответ на отрицательные эмоции. В дальнейшем ИМ протекал без осложнений и несмотря на несоблюдение постельного режима прогноз был вполне благоприятным. Не возникает сомнения в том, что ИМ у этого больного имел такой же функциональный генез, как и предшествующая стенокардия.

Вывод о том, что патогенез ИМ может быть различным и что соотношение функционального и органического здесь также важно, как и при грудной жабе, дает основание для различных подходов к лечению.

Мы считаем, что ИМ у молодых в большей части случаев является выражением неадекватности коронарного кровообращения функциональной природы. Следовательно, важное место в лечении должны занимать средства, которые нормализуют функцию систем, регулирующих потребность сердца в кислороде. Относительная интактность венечных артерий сердца, а значит, и достаточный коронарный резерв дают основание для ранней физической реабилитации. Разумная программа физических тренировок должна быть направлена на нормализацию нервных приборов, регулирующих тонус венечных артерий сердца. В идеальных условиях необходимо способствовать тому, чтобы «предложение» отвечало «спросу» сердечной мышцы на кислород. Наоборот, у больных старшей возрастной группы со значительным сужением коронарного и миокардиального резервов следует добиваться уменьшения «спроса» и приведения его в соответствие с «предложением». Здесь уместно более постепенное расширение физического режима. Вообще пока неясно, можно ли таким больным предлагать физические тренировки, могут ли они предотвратить рецидивы ИМ. Пока у нас есть данные, убеждающие в обратном.

Есть еще одна проблема, которой нам хотелось бы сегодня коснуться— внезапная смерть при остром ИМ. Известно, что острый ИМ самым тесным образом связан с внезапной смертью. Они часто встречаются у лиц одной и той же группы с высоким риском ИБС, у внезапно умерших на секции часто обнаруживают ИМ, очень высока вероятность внезапной смерти у лиц, перенесших ИМ.

По данным нашей клиники, 61,4% летальных исходов при остром ИМ приходится на внезапную смерть как на ранних, так и на поздних сроках заболевания. В настоящее время распространено мнение, что наиболее частой причиной внезапной смерти при ИМ являются нарушения сердечного ритма, особенно желудочковые эктопии. Подтверждение этого положения послужило основанием для профилактического применения антиаритмических препаратов в раннем периоде ИМ. По нашим данным, внезапная остановка кровообращения у 56% больных произошла от расстройства сердечного ритма. Ведущее значение при этом имела фибрилляция желудочков (67%). Нарушения выработки импульсов, их проведения и электромеханическая диссоциация составили лишь 23%.

Сердечная аритмия, в частности фибрилляция желудочков, относится к грозным, но отнюдь не всегда фатальным осложнениям острого ИМ. У 48% больных нам удалось успешно устранить фибрилляцию желудочков и сердце вновь нормально заработало, гемодинамика была восстановлена. Следовательно, остановку кровообращения на фоне фибрилляции желудочков нельзя считать неизбежной. Особенно это относится к ранней фибрилляции, возникающей в первые часы от начала заболевания. Средний возраст больных с фибрилляцией желудочков, развившейся в течение первых суток заболевания, составил 51,2 года, а кровообращение было восстановлено у 57% внезапно умерших. Средний возраст больных с поздней фибрилляцией был равен 68 годам, а гемодинамику удалось восстановить лишь у 33% больных, то есть механизмы ранней й поздней фибрилляций различны. В первом случае большое значение, очевидно, имеют в основном функциональные изменения, связанные с возбуждением нервных структур сердца на фоне общего стресса, во втором — преобладают структурные изменения в самом сердце. Секционные находки при безуспешной реанимации подтверждают это положение. Сказанное подчеркивает важность раннего и полного обезболивания и ранней госпитализации в пределах первых часов заболевания, особенно больных молодого и среднего возраста, у которых имеется высокий риск развития ранней фибрилляции сердца. С этой точки зрения, возможно, оправдана превентивная противоаритмическая терапия на догоспитальном этапе, однако пока неясно, какими средствами ее проводить.

Второе место по частоте среди случаев внезапной смерти и первое место в общей структуре летальности (43 и 28,8% соответственно) занимают разрывы сердца — самое грозное и всегда фатальное осложнение. Поскольку смерть при разрывах возникает внезапно, то это, естественно, очень ограничивает терапевтические возможности, поэтому крайне необходима их профилактика. Мы разработали критерии риска разрывов сердца и придаем им наибольшее значение в предупреждении столь опасного осложнения. Учет факторов риска и мероприятия, направленные на их ликвидацию привели к некоторому сокращению летальности от разрывов сердца в последние три года. Так, в 1977—1978 гг. летальность от разрывов составила 32% в общей структуре смерти от острого ИМ, а в последние три года — 22%. Изменился и средний возраст умерших от разрыва в сторону увеличения с 66,8 лет в 1977 —1979 гг. до 69,4 лет в последние три года.

Особое внимание в профилактике разрывов мы уделяем строгому покою в течение первой недели заболевания, контролю артериального давления и постепенной физической реабилитации в дальнейшем. Исходя из этих соображений, мы считаем необходимым пересмотреть существующее положение об обязательности госпитализации больных старших возрастных групп с наличием факторов риска разрыва сердца.

И, наконец, нам хотелось бы осветить последний вопрос — целесообразность предупредительной противоаритмической терапии. По поводу этой проблемы в литературе существует немало противоречивых суждений, что связано с наличием мощных противоаритмических препаратов, способных купировать почти все известные эктопические ритмы, и с побочными эффектами, присущими также всем известным антиаритмическим препаратам. Действительно, надо ли предупреждать аритмию, рискуя получить побочный эффект, не зная при этом — возникнет ли она, если всегда можно купировать аритмию по мере ее развития?
Ответить на данный вопрос можно только после длительного наблюдения и сравнения исходов ИМ в группах леченных и не леченных антиаритмическими средствами в профилактических целях. Эту работу мы начали в 1974 г. Изучено профилактическое противоаритмическое действие поляризующих смесей, содержащих глюкозу, калий и инсулин. Лечение в виде капельных инфузий начинали с первых часов поступления больных в стационар и проводили в течение первых четырех дней. Наблюдали две группы больных, сопоставимых по всем параметрам, состоящих из 52 леченных и 47 не леченных поляризующими смесями. Выяснилось, что у леченных больных нефатальные аритмии появились в процессе лечения в 25% случаев, и если они возникали, то их тут же купировали очередным введением этой же поляризующей смеси. Среди не лечебных пациентов аритмии на аналогичных сроках заболевания развились у 38,5% больных и также были ликвидированы введением поляризующей смеси. Несмотря на более низкий процент аритмий у леченных больных, летальность в обеих группах была одинаковой. В дальнейшем мы отказались от профилактического применения поляризующих смесей, но охотно прибегаем к ним для лечения уже возникших аритмий.

Последние три года мы проводим наблюдение за другими антиаритмическими препаратами из группы бета-блокаторов, которые в последние годы начали широко использоваться как средства, ограничивающие зону инфаркта миокарда. Сочетание двух потенциальных способностей — ограничение зоны инфаркта и оказание противоаритмического действия — в одном препарате очень выгодно. Наши исследования показали, что бета-блокаторы неселективного действия типа пропранолола действительно значительно сокращают число нефатальных аритмий. Так, из 183 леченных больных различные нарушения сердечного ритма возникли у 47 (25,6%). Из 124 не лечебных аритмии развились у 45 (36,2%). Очевидное различие позволяет полагать, что бета-блокаторы предупреждают появление сердечных аритмий. В группе леченных реже наблюдались фатальные аритмии: лишь 1,1% по отношению к группе в целом. Без бета-блокаторов асистолия и фибрилляция желудочков были выявлены у 14,9% больных. Эта разница существенна. Две наблюдаемые группы значительно отличались и по летальности: 5,7% в леченной и 25,5% в сопоставимой. Полученные результаты оказались неожиданными для нас, и поскольку группы не были строго рандомизированы, мы пока воздерживаемся от окончательных выводов, но намерены эти наблюдения продолжить.

Дальнейший поиск путей профилактики и лечения нарушений сердечного ритма оправдан тем, что расстройства ритма занимают все еще важное место в структуре летальности при остром ИМ и находятся на третьем месте после разрывов сердца и кардиогенного шока в первые сутки заболевания и на четвертом месте на поздних этапах болезни.

Можно ли надеяться, что дальнейшее углубленное исследование позволит найти более совершенные пути профилактики и лечения нарушений сердечного ритма? Наши работы последних лет, проведенные совместно с кафедрой биохимии Казанского медицинского института, показывают, что такие возможности есть.

Лечение мини-дозами гепарина в ранних стадиях острого ИМ позволяет не только уменьшить число тромбоэмболических осложнений, но и предупредить острую сердечную недостаточность, поздний шок и нарушения сердечного ритма, что, очевидно, можно связать с улучшением микроциркуляции в самом сердце и на периферии.

В последние годы коллектив кафедры занимается и профилактикой острого инфаркта миокарда. Наши научные изыскания обращены на так называемую нестабильную стенокардию, частота которой неизменно нарастает в последние' годы. Известно, что в 5 % нестабильная стенокардия дает исход в острый ИМ, в 4% заканчивается внезапной остановкой сердца на фоне кардиогенного шока.
Традиционное лечение предынфарктной стенокардии физическим покоем, антикоагулянтами, бета-блокаторами и пролонгированными нитратами часто не достигает цели и возникает острый инфаркт миокарда. Такие больные часто дают парадоксальную реакцию на бета-блокаторы, проявляющуюся в увеличении количества приступов или в развитии безболевых форм острого ИМ. Мы ищем новые подходы к лечению нестабильной стенокардии и считаем, что оно заключается в комплексном применении средств, которые влияют на реологические свойства крови и системы, регулирующие венечный кровоток. Эти исследования также будут в центре нашего внимания.

Лечение острого ИМ в настоящее время остается актуальной задачей современности. Правильное понимание природы острого ИМ, общих и частных вопросов патогенеза позволит провести направленную терапию в каждом отдельном случае и спасти жизнь многим больным. Необходимость дальнейшего изучения проблемы ИБС и ее частной формы ИМ закреплена в решениях XXVI съезда КПСС и в правительственных постановлениях.

Усилия нашего коллектива были и будут направлены на решение этой важной проблемы.