Длительная антикоагулянтная терапия в амбулаторных условиях

Аннотация

Благоприятный эффект от применения антикоагулянтов у больных хронической коронарной недостаточностью отмечают в последние годы многие авторы (Б. П. Кушелевский, В. Я. Владимиров, М. С. Вовси., Goschriff, Waaler, Perlick, Nichol и др.).

Полный текст

Под нашим наблюдением состояли и получали антикоагулянтную терапию 60 боль­ных хронической коронарной недостаточностью. По мнению М. Э. Винникова, только длительная, беспрерывная дача антикоагулянтов может решить задачу профилактики инфаркта миокарда у больных с постоянной опасностью коронаротромбоза, так как всякий раз прекращение дачи антикоагулянтов приводит по принципу противорегуляции к повышению свертываемости крови и усилению опасности наступления тромбоза.

Из 60 наших больных 43 перенесли инфаркт миокарда и 17 страдали стенокар­дией, у 3 была гипертоническая болезнь. Мужчин было 40 и женщин 20. В возрасте 30—49 лет было 8 больных, 50—69 лет — 52.

Длительность антикоагулянтной терапии составила: около 3 лет — у 2, 18— 20 мес. — у 6; 14—15 мес. — у 5; 12—13 мес. — у 6; 9—10 мес. — у 4; 7—8 мес. — у 4; 5—6 мес. — у 11; 3—4 мес. — у 9; 2 мес. — у 13.

Клинически явления хронической коронарной недостаточности выражались у больных в виде более или менее частых приступов стенокардии напряжения или покоя, ограничивающих работоспособность.

Для лечения использовались пелентан (у 46 больных) и дикумарин (у 14). Ка­ких-либо преимуществ у одного из этих препаратов перед другим мы не смогли отметить. В качестве контроля мы пользовались определением протромбинового индекса, времени кровотечения, времени свертывания (по Мас-Магро) и подсчетом тромбоцитов. Последние три показателя не давали каких-либо закономерных коле­баний, и в последующем мы отказались от них. Один раз в 10 дней производился анализ мочи.

Перед началом длительной антикоагулянтной терапии больные госпитализирова­лись для исключения противопоказаний, определения индивидуальной чувствительности к антикоагулянтам и подбора поддерживающей дозы, снижающей протромби­новый индекс до 40—60%. После выписки из стационара больные находились под наблюдением поликлинического врача. У некоторых больных определение чувствитель­ности к антикоагулянту и подбор поддерживающей дозы проводились в амбулаторных условиях. В таких случаях установление дозы антикоагулянта производилось постепен­ным повышением ее под контролем протромбинового индекса. Проба на чувствительность к антикоагулянту проводилась после определения исходного уровня протромбиново­го индекса и заключалась в даче небольшой дозы антикоагулянта (0,15 пелентана или 0,05 дикумарина) с последующим контролем. Только у одного больного Т., 64 лет, со стенокардией нами обнаружена таким образом сверхчувствительность к ан­тикоагулянту: доза 0,025 дикумарина вела к критическому падению протромбинового индекса, в связи с чем антикоагулянтная терапия у этого больного не проводилась. В начале лечения у наших больных интервал между двумя контролями был не­большой — 2 — 4 дня, а после поддерживающей дозы и стабилизации уровня про­тромбина он удлинялся до 7—10, а иногда даже до 20—35 дней, при этом больные получали указание: при каком-либо интеркуррентном заболевании или осложнении тотчас являться к лечащему врачу. Поддерживающая доза у большинства составляла 0,15—0,3 пелентана или 0,05—0,1 дикумарина prodie. Выяснено, что дача дикумари­на по двухдневному циклу (например, 0,05 в первый день, 0,075 на второй день) вполне допустима, но для пелентана такая схема оказалась неприемлемой, так как из-за краткости срока действия этого препарата протромбиновый индекс дает боль­шие колебания, что является невыгодным (М. Э. Винников). Резистентность к ан­тикоагулянтам, которая не могла быть устранена сменой препарата, обнаружена у двух больных. Owren рекомендует в таких случаях ауреомицин, который подавляет кишечную флору, синтезирующую витамин «К». В ряде случаев таким образом мож­но быстро снять резистентность к антикоагулянтам. Мы применили с этой целью у больного Л. синтомицин (по 2,0 в сутки в течение 8 дней), но безуспешно.

Кроме антикоагулянтов, больные получали спазмолитические средства: папаве­рин, тифен, келлин, даукарин, валокардин и др.

Обезболивающий эффект антикоагулянтной терапии получен лишь у некоторой части больных, притом выражен он был умеренно. Отметить влияние антикоагулян­тов на данные ЭКГ и величину АД мы не могли. У 7 больных во время антикоагу­лянтной терапии возникло ясное ухудшение состояния, выразившееся в учащении и утяжелении приступов стенокардии. 5 из этих больных в дальнейшем были госпита­лизированы. В стационаре лечение антикоагулянтами продолжалось, причем протром­биновый индекс поддерживался на более низких цифрах—15—30%. Все 5 боль­ных после улучшения состояния были выписаны и продолжали принимать антикоа­гулянты амбулаторно. У одного больного, несмотря на низкий уровень протромбина (15—30%), возник повторно мелкоочаговый (интермедиарный) инфаркт миокарда. Его возникновение мы связываем с метеорологическими условиями, М. Э. Винников отмечает сезонные колебания уровня протромбина, который весной и осенью повы­шается, а летом и зимой понижается. Приходилось соответственно изменять дозиров­ку антикоагулянтов. В одном случае нами наблюдалась скоропостижная смерть больного через 2 месяца от начала антикоагулянтной терапии.

Причиной смерти был, видимо, инфаркт миокарда. В его возникновении могло иметь значение реактивное повышение коагуляционного статуса крови в связи с пе­рерывом в приеме пелентана, притом в период нарастающих явлений нарушения коронарного кровообращения.

Микросимптомы геморрагического диатеза отмечены нами у трех больных при снижении протромбинового индекса до 15—30%, они проходили при небольшом уменьшении поддерживающей дозы. У 12 больных снижение протромбинового ин­декса при передозировке антикоагулянтов ниже 20% не сопровождалось никакими симптомами геморрагического диатеза. У 3 женщин в процессе лечения возникли более выраженные проявления геморрагического синдрома: болезненные «синяки» на коже туловища и конечностей, кровохарканье, геморроидальное кровотечение и т. д. У всех них при этом отмечены относительно высокие цифры протромбинового ин­декса — 50 — 70%.

Серьезные геморрагические осложнения нами не наблюдались. У 4 больных на фоне длительной антикоагулянтной терапии проводились новокаиновые обкалывания области сердца 1 раз в квартал. Они оказывали выраженное длительное обезболи­вающее действие, как и у больных, не получающих антикоагулянты. Обкалывания производились при протромбиновом индексе не ниже 50%, при более низких цифрах возможны опасные кровотечения (Perlick).

Необходимо указать на важную роль организационных мероприятий при про­ведении и контролировании длительной антикоагулянтной терапии. Так, из 60 наших больных 11 после двухмесячного лечения сами прекратили его, причем 10 из них в связи с возвращением на работу, когда частые посещения поликлиники стали за­труднительными. Необходимым условием успеха длительной антикоагулянтной тера­пии в амбулаторных условиях является сосредоточение всех или большинства боль­ных в руках одного врача. В тесном контакте с ним должна работать лаборатория. Использование пальцевой модификации определения протромбина по Квику пред­ставляет неоспоримые преимущества в смысле экономии времени. Во всяком случае, соответствующие организационные мероприятия должны способствовать тому, чтобы не было отсева больных, особенно работающих, из-за необходимости частых по­сещений поликлиники.