Surgical treatment of traumatic epilepsy

Abstract

Our report is based on a clinical analysis of 28 patients operated on in the neurosurgical department in 1946-1958.

Full Text

Наше сообщение основано на клиническом анализе 28 больных, оперированных в нейрохирургическом отделении в 1946—1958 гг.

Основную группу (21 человек) составляют участники Отечественной войны, по­ лучившие огнестрельные ранения различных областей черепа и головного мозга.

У большинства больных этой группы ранения сопровождались тяжелыми конту­зиями. 24 больных имели проникающие ранения черепа (у 21 из них — осколками снарядов), 14 больных — слепые проникающие осколочные ранения.

Первичная хирургическая обработка в армейском районе в ряде случаев ока­зывалась неполноценной, что, по нашему мнению, увеличило число осложнений ра­невой инфекцией. К дефектам обработки относятся нередко очень маленькие разме­ры трепанационных отверстий, из которых невозможно произвести полноценную хирургическую обработку. Это служило причиной оставления в ране инородных тел. имевших в дальнейшем, как нам кажется, значение в развитии раневых осложнений.

В связи с большой мобильностью войсковых соединений и фронтов в минув­шую войну, больные нередко не наблюдались должное время оперировавшим их хирургом, что также могло отразиться на результатах лечения. Учитывая мощные средства борьбы с инфекцией, имеющиеся в нашем распоряжении, в виде антибио­тиков, нам кажется целесообразным поставить вопрос о производстве первичных хирургических обработок при черепномозговых ранениях в подобающих условиях, даже за счет отдаления срока обработки.

Эпилептические припадки у основной группы больных появились на сроках от 3 месяцев до 3 лет после травмы (25 больных).

Как и другим авторам (Е. А. Альтшулер, И. С. Бабчин, Л. И. Омороков, Л. Рохлин), нам удалось отметить зависимость характера эпилептических при­падков от локализации черепномозгового ранения.

У 11 больных из 28 были ранения правого полушария головного мозга, у 17 — левого. На первом месте по частоте поражения стоит лобно-теменная область (16), второе принадлежит повреждению лобной области (8), у 4 были ранения височных областей. Ранения затылочных областей в наших наблюдениях не встречалось.

При повреждении правого полушария мозга припадки в большинстве случаев носили парциальный характер (у 8 из 11). Ранения левого полушария сопровожда­лись преимущественно общими эпилептическими припадками (у 11 из 17). Разница характера припадков в зависимости от стороны повреждения, с нашей точки зре­ния, может быть объяснена большей динамической подвижностью корковых про­цессов в левом полушарии.

Ранение области центральных извилин и теменной доли сопровождается пар­циальными припадками (в 12 наблюдениях из 16: справа — 7, слева — 5). Ранения лобной и височной областей чаще сопровождаются общими эпилептическими при­падками (10 наблюдений из 12: справа — 2, слева — 8).

6 больных поступили в отделение в состоянии эпилептического статуса. 5 из них имели ранения правого полушария головного мозга и до эпилептического статуса страдали припадками джексоновского типа.

Поводом к хирургическому лечению травматической эпилепсии служил ряд показаний, основное место среди которых принадлежало рубцовым процессам мозга и его оболочек после черепномозговых ранений, а также учащению эпилептических припадков и эпилептическому статусу.

Большое значение при решении вопроса о целесообразности оперативного вме­шательства придавалось дефектам костей черепа с резко болезненными рубцами, а также синдрому «трепанированных».

Большинству больных перед операцией с лечебной и диагностической целями производилась пневмоэнцефалография.

28 больным произведено 52 операции: 14 оперированы однократно, 8 — дважды, 3 — трижды, 2 — 4 раза, и один — 5 раз.

Операции, произведенные больным: менингоэнцефалолиз, иссечение рубцов с пластикой твердой мозговой оболочки и закрытием дефекта костей черепа, вскрытие абсцессов мозга, удаление участков костного вдавления. В ряде случаев по ходу операции удалялись инородные тела.

Большинство оперировано под местной новокаиновой анестезией или в комби­нации с внутривенным и внутримышечным пентоталовым, гексеналовым наркозом.

Сроки оперативных вмешательств от начала эпилептических припадков были различными: на первом году оперировано 11 больных, на 2—4 — 8; на 6—8 — 5; на 11—12 — 4.

На основании эффективности оперативных вмешательств на отдаленных сроках мы склонны высказаться в пользу операций восстановительного типа (иссечение оболочечно-мозговых рубцов, закрытие дефектов твердой мозговой оболочки и кости). После операций больные в повторных вмешательствах обычно не нуждались. Перечисленные операции отличаются большей физиологичностью по сравнению с другими оперативными вмешательствами по поводу травматической эпилепсии.

Подбор больных для восстановительных операций должен проводиться особен­но тщательно. Одним из основных противопоказаний к операции мы считаем пе­ренесенный воспалительный процесс (абсцесс, менингоэнгиофалит) в течение 5—6 предшествовавших операции лет.

Отдаленные результаты удалось проследить у 25 больных на следующих сроках: от 1 до 5 лет—у 8; от 6 до 8 лет — у 13; от 11 до 12 лет—у 4. 4 больных умерли на сроках от 1 до 4 лет после операции: двое — при эпилептическом статусе в район­ной больнице, один — после повторной операции абсцесса мозга, четвертый — от пневмонии.

У 13 больных припадки после операции прекратились, отдаленные результаты прослежены на сроках от 1 до 3 лет — у 3, 6—7 лет — у 3, 8 лет — у 3, 11— 12 лет — у 2. Большинству больных этой группы (9) произведено иссечение оболо­чечно-мозговых рубцов с последующим закрытием дефекта в костях черепа и пла­стикой твердой мозговой оболочки. 9 из 13 оперированы на сроках до 2 лет от на­чала эпилептических припадков. По нашему мнению, последнее обстоятельство так же благотворно отразилось на отдаленных результатах. У 2 припадки после опера­ции прекратились через 1,5 года, в течение которых они были редкими и легко про­текали. У 3 после операции наступило значительное улучшение, заключавшееся в уменьшении частоты припадков до 1 раза в 6—8 месяцев. Изменился и характер припадков. Так, у 2 больных вместо общих припадков появились парциальные.

У 5 больных оперативное вмешательство оказалось безуспешным. Они опериро­вались на поздних сроках от начала припадков (4—8 лет). Этим больным не иссе­кались мозговые рубцы ввиду их большой распространенности.