Clinical significance of dysproteinemic changes in tuberculous meningitis in children

Abstract

One of the achievements of medical science is the possibility of curing tuberculous meningitis, a previously incurable form of the tuberculous process.

Full Text

Одним из достижений медицинской науки является возможность излечения тубер­кулезного менингита — прежде неизлечимой формы туберкулезного процесса.

Несмотря на достигнутые успехи, вопросы патогенеза, ранней диагностики, кли­нического течения и лечения туберкулезного менингита окончательно не решены и актуальны в настоящее время.

Большая роль в обмене веществ мозговой ткани принадлежит спинномозговой жидкости, поэтому изучению ее белков должно уделяться особое внимание.

В сообщениях по изучению белковых фракций ликвора при туберкулезном ме­нингите у детей методом электрофореза на бумаге исследования проводились на не­значительном количестве больных, в них много противоречивых данных.

Электрофоретическое исследование белковых фракций ликвора и в сыворотке крови может служить вспомогательным методом диагностики, указывать на степень как нарушения, так и восстановления гематоэнцефалического барьера в пери­од лечения, открывает новые возможности в изучении болезненного процесса,.

Для исследования кровь брали из пальца, а ликвор от 2 до 5 мл получали во время контрольных люмбальных пункций.

Особенностью электрофоретического исследования белков спинномозговой жид­кости является невозможность непосредственного нанесения ликвора на бумагу элек­трофоретического аппарата, так как содержание белка в ней недостаточно. Поэтому до электрофореза ликвор подвергался концентрации путем выветривания из целлофа­новых мешочков с помощью двух вентиляторов, в которые наливалась исследуемая жидкость. Предварительно до выветривания проводился диализ солей против дистилли­рованной воды в течение 18 часов при +4° С, чтобы избежать частичной денатурации белков в ходе сгущения ликвора.

Электрофоретическое разделение на белковые фракции сыворотки крови и лик­вора проводилось по методике, изложенной А. Е. Гурвичем (1965).

Для контроля исследованы белковые фракции сыворотки крови у 12 здоровых детей. За норму были взяты средние величины: альбумин — 55,31% ± 1,4; гло­булины: at — 4,ОН %; ±0,75; «2— 10,05%. ±1/26; 0—13,21 % ± 0,83; у — 17,42% ± 1,72.

Белковые фракции ликвора отличаются от белковых фракций сыворотки крови двумя дополнительными фракциями — предальбуминовой и [З3 -глобулиновой, спе­цифическими для спинномозговой жидкости. В норме спинномозговая жидкость со­держит р -глобулина почти в два раза больше у -глобулина. Нами исследована нормальная спинномозговая жидкость, полученная во время диагностической люм­бальной пункции у 5 детей без симптомов органического поражения нервной системы.

Наши данные совпадают с данными А. Ю. Макарова, Кнаппа, Бухера и др.

За норму были взяты следующие величины: предальбумин — 4,20 ± 2,90; аль­бумин— 46,57 ± 3,84; глобулины:  —6,85 ± 1,68; а2 —10,22 ±2,31; р—21,42 ± 2,31; у — 10,74 ±2,65.

β 2-глобулиновая фракция отчетливо определялась только у 2 детей, поэтому их объединили с -глобулиновой фракцией.

С туберкулезным менингитом исследован 91 ребенок, из них у 62 детей проведе­ны параллельные определения белковых фракций ликвора и сыворотки крови.

В возрасте до 3 лет было 15 детей, от 4 до 7 лет — 42, от 8 до 12 лет — 25 и старше — 9.

Синдром базилярного1 менингита был у 55 детей, менинговаскулярный — у 22, мезодиэнцефальный — у 7 и синдром лептопахиоменингита— у 7 (классификация по Д. С. Футеру).

Кроме менингита, у 76% детей был активный туберкулезный процесс в легких. Из внелегочных форм — коксит, спондилит, фликтенулезный керато-конъюнктивит.

Большинство детей поступило в тяжелом состоянии.

Все дети на фоне гигиено-диетического режима получали специфическое лече­ние: стрептомицин, фтивазид, ПАСК. В основном дети лечились без субарахнои­дального введения стрептомицина. Только 23 ребенка, поступивших на поздних сро­ках заболевания в крайне тяжелом состоянии, и дети до 3-детнего возраста получали стрептомицин субарахноидально от 5 до 21 раза. Проводилась дегидратационная и стимулирующая терапия в виде внутривенных вливаний плазмы, крови.

Определение белковых фракций сыворотки крови и ликвора проводилось в ди­намике.

У всех наблюдавшихся нами больных отмечались отчетливые диспротеинемиче- ские сдвиги. Содержание общего белка во всех случаях в ликворе было повышено от 0,55%о до 3%о и больше, а в сыворотке крови отмечались более низкие цифры общего белка у детей младшего детского возраста (5,7—6%) (у остальных колебал­ся в пределах нормы).

Общий белок в спинномозговой жидкости определялся методом Робертса — Стольникова, а в сыворотке крови рефрактометром ИРФ-22.

У всех детей отмечалось снижение альбуминовой фракции в сыворотке крови. Наиболее значительное уменьшение альбуминов в остром периоде было при тяжелых формах менингита (при мезодиэнцефальном и менинговаскулярном синдроме до 35,20%), а также у детей младшего и дошкольного возраста.

Чем распространеннее был туберкулезный процесс и чем ярче выражены явле­ния интоксикации, тем значительнее снижено количество альбуминов (до 33,90%).

В период клинического выздоровления, когда отсутствовали активные проявле­ния туберкулезного процесса, исчезали менингеальные симптомы, санировалась жид­кость, повышалось содержание альбумина в сыворотке крови, но полная нормали­зация наступила только у 26 детей на 6 месяце заболевания. Это свидетельствует о нарушении синтеза альбуминов вследствие длительной интоксикации в организме.

Менялось соотношение белковых фракций и в спинномозговой жидкости, но па­раллелизма между сывороткой крови и ликвором при благоприятном течении тубер­кулезного' менингита не отмечалось. Если в сыворотке крови имелось снижение аль­бумина, то в спинномозговой жидкости содержание его было повышенным или опре­делялось в пределах нормы, а предальбуминовая фракция совершенно отсутствовала или намного была снижена. При неблагоприятном течении, когда развивалась бел­ково-клеточная диссоциация, при спинальном блоке, значительном нарушении гема­тоэнцефалического барьера соотношение белковых фракций ликвора было сходно с сывороткой крови. При этом снижение альбумина в спинномозговой жидкости происходило за счет повышения грубодисперсных фракций белков-глобулинов.

Можно предполагать, что. снижение альбумина ib спинномозговой жидкости яв­ляется показателем значительного нарушения гематоэнцефалического барьера и не­благоприятным прогностическим признаком.

В остром периоде туберкулезного менингита были отчетливо изменены глобу­линовые фракции в сыворотке крови и в ликворе. В течение туберкулезного менинта а2 -глобулиновая фракция подвержена закономерным колебаниям в зависи­мости от фазы заболевания и распространенности туберкулезного процесса. Наи­большее повышение  α2-глобулина было при поздних сроках поступления и милиар­ном туберкулезе легких.

На фоне терапии содержание а2 -глобулина снижалось и приближалось к нор­мальным цифрам к моменту клинического выздоровлении

β- глобулиновые фракции в сыворотке давали менее закономерные колебания, в то время как в ликворе эта фракция менялась в зависимости от периода заболе­вания. Если в сыворотке крови имелось повышение (З-глобулинов или оставалось на верхней границе нормы (17,81%), то в ликворе, наоборот, было значительное по­нижение β-глобулинов — до 9,83% при норме 21,42%. В процессе лечения постепен­но происходила нормализация β -глобулина в ликворе. Чем тяжелее было состоя­ние ребенка, тем более низкие цифрыглобулина отмечались в ликворе.

Как в сыворотке крови, так и в ликворе происходило нарастание γ -глобули­на. У части детей γ-глобулин ликвора превышал у-глобулин в сыворотке, что свидетельствует о происхождении его не только за счет у -глобулина сыворотки, но, по-видимому, и за счет образования его на месте, что еще окончательно не выяс­нено.

При обострении или присоединении интеркуррентных заболеваний (корь, ветря­ная оспа, отит, ангина) соотношение белковых фракций приближалось к картине, полученной в остром периоде заболевания.

Таким образом, исследования белковых фракций сыворотки крови и ликвора при одной из тяжелых форм туберкулеза — туберкулезном менингите показали диспротеинемию в сыворотке крови и спинномозговой жидкости. Вследствие длительной интоксикации при этом страдает функция тех органов и систем, где происходит их синтез, прежде всего печени и ретикулоэндотелиальной ткани.

Поэтому стимулирующая терапия (внутривенное введение плазмы крови и ее заменителей) является патогенетически обоснованной и должна широко применяться при лечении туберкулезного менингита.

Эти мероприятия в комплексе со специфическим лечением могут укоротить сро­ки выздоровления и предупредить обострения и рецидивы.

Для сопоставления полученных данных исследованы белковые фракции сыво­ротки крови и ликвора у 13 детей с эпидемическим цереброспинальным и у 11 де­тей с неспецифическим серозным менингитом.

У детей, больных эпидемическим цереброспинальным менингитом, белковые фракции крови менялись по типу острого воспалительного процесса, то есть с резким увели­чением а2 -глобулинов (до 22%) и небольшим повышением γ -глобулинов. Кар­тина белковых фракций ликвора при этом менингите не отличалась от аналогичной при туберкулезном менингите.

При первичном серозном менингите сдвиги белковых фракций в сыворотке крови и в ликворе небольшие. Наблюдалось умеренное повышение γ -глобулинов в сыво­ротке крови и в ликворе. Как правило, при серозном менингите в ликворе предальбумпновая фракция определялась на нормальном уровне (значительно понижена при туберкулезном п гнойном менингитах).