On the advisability of imposing a blind suture in the secondary treatment of wounds of the skull and brain

Abstract

Over the past two decades, both positive (A, N. Bakulev, V.V. Lebedenko, etc.) and negative (K.G. Terian, H.I. a blind suture on a cranial wound that has undergone secondary treatment.

Full Text

За последние два десятилетия в литературе публиковались как положительные (А, Н. Бакулев, В. В. Лебеденко и др.), так и отрицательные (К. Г. Тэриан, X. И. Гаркави и др.) взгляды по вопросу о наложении глухого шва на черепно-мозговую рану, подвергшуюся вторичной обработке.

Ряд авторов считал необходимым при решении вопроса об открытом или закры­том лечении учитывать характер раны, сроки, истекшие с момента ранения, и пр. (П. И. Эмдин, А. Ю. Созон-Ярошевич и др.).

Н. Бурденко в 1943 г. писал, что глухой шов в условиях современной войны трудно осуществим, одновременно отмечая, что вопрос о глухом шве, в связи с на­личием сульфамидов, требует пересмотра. Он указывал, что судьбой раны управляет не применение антисептиков, а прежде всего жизнеспособность «инфицированного поля операции». Рана с ровными гладкими краями после обработки, даже в при­сутствии в ней микрофлоры, может быть без всякой боязни зашита.

Наложение глухого шва на гнойную рану, подвергшуюся вторичной обработке, имеет огромное значение как в мирное, так и, особенно, в военное время, тем более, что современные войны характеризуются огромным числом черепно-мозговых ранений, и главным образом осколочных, что осложняет картину ранения и после­дующего течения раневого процесса.

Наложение глухого шва при вторичных обработках имеет то значение, что гной­ная рана, хирургически обработанная и зашитая наглухо, заживает первичным на­тяжением тонким рубцом, исключающим возникновение эпилепсии.

При наглухо зашитой ране создается необходимый покой, исключается воз­можность вторичного инфицирования, быстрее восстанавливается угнетенная трав­мой функция мозга, резко сокращаются сроки лечения. Оставшаяся бактерийная флора обычно не развивается, погибает. В этом большую роль играют местный им­мунитет тканей, ретикулоэндотелиальная система и реактивность организма в целом (А. Н. Бакулев, В. В. Лебеденко).

При открытой ране всегда есть возможность вторичного инфицирования, что ведет к заживлению вторичным натяжением с обширными рубцами, спаянными с подлежащими тканями, что часто служит причиной осложнений со стороны коры головного мозга в виде эпилепсии. Сроки лечения больного чрезмерно затягиваются.

Н. И. Комаров, высказывавшийся до антибиотиков за открытое ведение раны после вторичной обработки, позднее указывал, что в связи с применением антибио­тиков в отдельных случаях можно зашивать наглухо рану после вторичной обработки.

Для выяснения целесообразности наложения глухого шва при вторичной обра­ботке черепно-мозговых ран мы наносили собакам раны черепа и мозга различной глубины и протяженности по анатомо-клинической классификации проф. В. А. Гусынина, подробно описанной в работе «Хирургическая борьба с внутричерепной ин­фекцией при огнестрельных ранениях черепа» (Хирургия, 1947, 1).

Раны черепа и мозга нами инфицировались гемолитическим золотистым стафи­лококком, чувствительным к пенициллину. Заражение производилось введением в рану кусочков марли, пропитанных суточной культурой микроба в количестве 200 млн. микробных тел на 1 кг веса тела животного.

У животных возникали раневые воспалительные осложнения, местные призна­ки которых заключались в инфильтрации краев раны, гиперемии кожи, появлении гнойного отделяемого, беспокойстве животного при пальпации краев раны (болезнен­ность). Общие явления выражались в отказе животного от еды и питья, ограничен­ной подвижности, рвоте, апатичном состоянии.

На 10-й день после ранения и инфицирования раны подвергались вторичной обработке, которая заключалась в рассечении и иссечении краев раны в пределах здоровых тканей. Убирались инородные тела, свободно лежащие костные осколки. Края костного дефекта очищались от грануляций, выравнивались. При остеомиели­тически измененных участках кости последние удалялись. Неровные края разорван­ной твердой мозговой оболочки выравнивались. Мозговой детрит осторожно вымы­вался стерильным теплым физиологическим раствором. Проводился тщательный ге­мостаз. В края раны мягких тканей покровов черепа вводился раствор пенициллина, и рана послойно зашивалась наглухо. На рану накладывалась стерильная повязка в виде валика, которая фиксировалась теми же швами. В последующие дни животные получали пенициллин.

С повреждениями I группы (непроникающие ранения без повреждения кости или с повреждением наружной или внутренней пластинки, или одиночные трещины) было 5 животных. У всех после вторичной обработки и наложения глухого шва наступило заживление первичным натяжением.

С повреждениями II группы (ограниченные переломы костей черепа без пов­реждения твердой мозговой оболочки) было 6 животных. Всем животным травма наносилась в теменной области, размеры костного дефекта—1,5 X 1,0 см. Одна со­бака погибла через 7 суток после травмы от эпидурального абсцесса и менингита. У оставшихся в живых было нагноение раны. После вторичной обработки наложен глухой шов, у всех наступило заживление первичным натяжением.

С повреждениями III группы (ограниченные переломы костей черепа с повреж­дением твердой мозговой оболочки) было 6 животных. До вторичной обработки по­гибла одна собака (менинго-энцефалит, остеомиелит костей черепа). Остальным собакам, у которых было нагноение ран, произведена вторичная обработка и на­ложен глухой шов. Раны зажили первичным натяжением, кроме одной, где было поверхностное нагноение двух швов без расхождения краев раны.

Животных с повреждениями IV группы (ограниченные переломы костей черепа с повреждением вещества мозга) было 5. У одной собаки размеры костного дефек­та равнялись 3X2 см, у остальных—1,5X1 см. Перед вторичной обработкой у од­ной собаки был краевой остеомиелит костей черепа, в одном случае — менингит. Нагноение ран было у всех 5. Всем животным был наложен глухой шов после вторичной обработки, и наступило заживление первичным натяжением. .

Животных с V группой повреждений (поверхностные слепые ранения) было 20. При нанесении травмы им в вещество мозга вводились инородные тела (дробь). Зона повреждений была: 3,5X2 см — у 4; 3X2 см — у 3; 1,5X1 см — у 13.

До вторичной обработки погибли 12 собак: по причине травмы, не совместимой с жизнью, — 4; менингита, абсцесса мозга — 2; менинго-энцефалита — 6.

У всех оставшихся .в живых было нагноение ран, всем произведена вторичная обработка с глухим швом; У 6 собак наступило заживление первичным натяжением. Одна собака погибла на 7-й день после вторичной обработки (менинго-энцефалит). У одной собаки нагноилось 2 шва.

При бактериологическом исследовании гнойного отделяемого ран у 10 собак обнаружен золотистый гемолитический стафилококк, у остальных имелись ассоциа­ции золотистого гемолитического стафилококка с другими микробами — протеем, кишечной палочкой, гемолитическим стрептококком.

Животные наблюдались нами до 4 месяцев после вторичной обработки. За это время, кроме трех указанных животных, патологических явлений ни со стороны рубца, ни в общем состоянии не было Замечено.

Ободряющие результаты, полученные в эксперименте, позволили применить глухой шов после вторичной обработки черепномозговых ран в клинике.

Нами наблюдалось 38 больных, у которых после вторичной обработки раны были зашиты наглухо или частично. Возраст больных и сроки, прошедшие с момента ранения, были разные.

Глухой шов после вторичной обработки черепномозговых ран был наложен у 24 больных. Первичным натяжением раны зажили у 22 больных, у двоих имелось нагноение, и раны зажили вторичным натяжением.

У 14 больных после вторичной обработки раны были зашиты частично с по­мощью наводящих, сближающих швов с применением дренажей. Из них только у 2 раны зажили первичным натяжением, причем дренирования ран у них не было; у остальных 12 больных, у которых применялся дренаж, было заживление вторичным натяжением.

Группы повреждений у наблюдаемых больных были разные: у 10 больных — I, у 12 — II, у 4 — III, у 6 — IV, и V группа была у 6 больных.

Так же различной была микрофлора в отделяемом ран, состоящая в основном из стафилококка в ассоциации с другими микробами.

Приводим несколько наблюдений.

Я., 43 лет, поступил на 83-й день после травмы головы упавшим с крыши кус­ком льда. Первичная обработка раны была неполноценной.

В левой теменной области парасагиттально имеются свищ с гнойным отделяе­мым и рубец от бывшей раны. Неврологически изменений не определяется. Внутрен­ние органы без патологических изменений. РОЭ—12 мм/час, лейкоцитоз — 4900. При бактериологическом исследовании в гное обнаружены патогенный стафилококк, гиа­луронидазоактивный, не чувствительный к пенициллину, чувствительный к стрепто­мицину, биомицину, левомицетину; кишечная палочка; протей.

На 2 обзорных рентгенограммах черепа в области бугра теменной кости слева отмечается участок деструкции костной ткани, окаймленный зоной разрежения (секвестрации), увеличен и подчеркнут рисунок пахионовых грануляций. Турецкое седло в норме. На 89-й день после травмы произведена вторичная обработка. Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина произведен окаймляющий разрез вокруг свища в левой теменной области длиною 8 см. Края раны разведены. Видна вдавленная наружная пластинка кости, пораженная остеомиелитом. Имеющиеся костные осколки удалены вместе с диплоетическим веществом. Внутренняя пластин- / ка кости цела. Рана промыта перекисью водорода, риванолом. Глухие швы на апо­невроз и кожу. Асептическая повязка. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Температура все время была в норме. Получил 5 млн. единиц пе­нициллина и 5 млн. единиц стрептомицина. Швы сняты на 10-й день после опера­ции. Рана зажила первичным натяжением.

Ограниченный перелом кости черепа без повреждения твердой мозговой оболоч­ки наблюдался у другого больного.

П., 31 года, поступил через 84 дня после травмы головы, полученной при падении и ударе о камень и железный предмет. Первичной обработки не было. Произведенная через месяц вторичная обработка оказалась неполноценной. В левой надбровной области имеется свищ с гнойным отделяемым. Неврологически — легкий парез правого лицевого нерва. Внутренние органы без патологических изменений.

При бактериологическом исследовании в гное обнаружены патогенный стафи­лококк, гиалуронидазоактивный, чувствительный к пенициллину, стрептомицину, био­мицину и левомицетину; непатогенный стафилококк, чувствительный к биомицину и левомицетину; протей.

На 93-й день после травмы произведена вторичная обработка раны. Под мест­ной анестезией 0,25% раствором новокаина иссечен гнойный свищ в левой лобной области. Скелетированы края костного дефекта. В нижнем отделе дефекта свищ слепо заканчивается. Здесь зондированием определяются костные осколки. Свищ рассечен. Имеется полость с небольшую вишню величиной, расположенная эпиду­рально. Полость очищена от грануляций и костных осколков. Прилежащая часть костного свища скусана. Гемостаз. В края раны введено 200 000 ед. пенициллина. Рана послойно зашита наглухо. Послеоперационное течение гладкое. Температура не поднималась выше 37,9°. Получил 3 млн. ед. пенициллина. Швы сняты на 8-й день. Рана зажила первичным натяжением. На рентгенограммах черепа в боковой и носо­лобной проекциях определяется костный дефект лобной кости над серединой верхне­го края левой орбиты размером 2,5 X 2 см с достаточно четкими краями.

Аналогичные результаты после вторичной обработки и глухого шва получены и при повреждениях твердой мозговой оболочки и вещества мозга. Из числа наблю­дений с проникающими повреждениями черепа и мозга для иллюстрации приводим следующее.

Б., 21 года, поступил на 16-й день после огнестрельного ранения в голову (из охотничьего ружья). Первичная обработка оказалась неполноценной, появились ликворрея, прорезывание швов, пролабирование мозгового вещества.

Общее состояние тяжелое. Сознание периодически спутанное, выраженная пра­восторонняя пирамидная недостаточность и оболочечный синдром. Лежит на боку с приведенными к животу ногами. Разгибание ног резко болезненно.

В левой теменно-затылочной области имеется рана 4X4 см, из которой сво­бодно изливается ликвор, мозговое вещество несколько пролабирует, прикрыто фибринозной пленкой, отчетливо видна пульсация.

В отделяемом раны обнаружен золотистый гемолитический стафилококк, коагу­лирующий плазму, гиалуронидазоактивный, разлагающий маннит, чувствительный к пенициллину, стрептомицину, биомицину, левомицетину; кишечная палочка, протей.

На 16-е сутки после ранения произведена вторичная обработка раны. Под мест­ной анестезией 0,25% раствором новокаина края раны иссечены до кости, удалены грануляции, выкроены кожно-апоневротические лоскуты, которые разведены в сто­роны. Виден костный дефект 5X4 см, выполненный несколько пролабированной мозговой тканью. В верхне-переднем конце дефекта — вдавленный осколок, который удален. Произведена люмбальная пункция, выведено 60 мл мутной, желто-лимонного цвета жидкости, после чего пролабированная часть мозгового вещества запала и открыла дефект в твердой мозговой оболочке. Некротизированные участки мозговой ткани удалены промыванием физиологическим раствором, после чего образовалась полость, сообщающаяся с задним рогом левого бокового желудочка. Попытка уши­вания стенки желудочка не предпринималась в связи с воспалительным процессом в этой области. Под местной анестезией выкроен лоскут широкой фасции бедра и свободно пересажен на дефект твердой мозговой оболочки при помощи узловатых кетгутовых швов. Мягкие ткани над костным дефектом послойно зашиты наглухо. Путем перемещения кожных лоскутов удалось выполнить дефект на месте ранения. Стерильная повязка на рану. Послеоперационное течение гладкое. Температура не поднималась выше 38,1°. Получил 3 млн. ед. пенициллина и 5 млн. ед. стрептоми­цина. Швы сняты на 10-е сутки после операции. Рана зажила первичным натя­жением.

ВЫВОДЫ

Экспериментальные наблюдения дают основание для применения глухого шва после вторичной обработки черепномозговых ран в клинической практике.

По экспериментальным данным и клиническим наблюдениям, поверхностные слепые ранения мозга после вторичной обработки и глухого шва дают несколько большее число осложнений по сравнению с ранениями мягких тканей и кости.

При наложении глухого шва следует учитывать микрофлору ран и применять соответствующие антибиотики.