Disability with hip fractures

Full Text

Вопросы врачебно-трудовой экспертизы шеечных переломов бедра недостаточно освещены в литературе. Мы проанализировали материалы травматологической ВТЭК Татарской АССР, где за пять лет (1973—1977 гг.) был первично освидетельствован 91 больной с переломами шейки бедра (что составило 14,2% всех больных с переломами бедренной кости). Средний возраст лиц с переломами шейки бедра значительно превышал возраст больных с другими травмами, в частности с диафизарными переломами бедра (соответственно 48,1 и 36,5 лет). Тем не менее представление о переломе шейки бедра как печальном уделе пожилых не совсем соответствует истине: 58% освидетельствованных были моложе 50 лет. Подавляющее большинство больных (до 80%) было подвергнуто оперативному лечению, что отражает современную активную хирургическую тактику при этой патологии. Не оперировали в основном лишь больных с вколоченными вальгусными переломами (10 человек).

Замедленное срастание, требующее даже в самых благоприятных случаях длительного пользования костылями, определяет и высокий уровень инвалидности при этой патологии. 45 человек (49,4%) были признаны инвалидами: 36 — второй и 9 — третьей группы (1,5% всей первичной инвалидности от травм). В основном это были лица физического труда, чем следует объяснить и тот факт, что выход на инвалидность в более молодой (до 50 лет) группе больных, чаще связанной с физическими нагрузками на работе, оказался более высоким (до 60%). Известную роль здесь играло и нередкое пренебрежение именно этого контингента разгрузочным режимом, являющееся основной причиной неудач лечения шеечных переломов.

Следует отметить, что у 64 больных с вертельными переломами бедра, иногда определяемыми как «латеральные шеечные», выход на инвалидность составил всего 6,2%, т. е. оказался в 8 раз ниже, чем при истинных (т. е. «медиальных») переломах шейки. Это лишний раз подтверждает совершенно различную клинико-морфологическую природу указанных повреждений.

60,4% больных (55 из 91, включая сюда и 9 инвалидов третьей группы) вернулись к труду уже в течение первого года. Это почти втрое превышает цифры, указываемые в литературе. Через год после установления инвалидности положительная динамика ее имелась у 21 из 40 больных; у 9 достигнута полная реабилитация, 12 переведены со второй на третью группу инвалидности. Из 19 лиц, у которых инвалидность приобрела стойкий характер, у 13 она была установлена бессрочно, с учетом их предпенсионного возраста. Непосредственной причиной стойкой инвалидности чаще всего были посттравматический артроз и контрактура сустава (5), несрастание перелома (10% от всех освидетельствованных). Асептический некроз головки бедра: был обнаружен у 10 больных. Характерно, что у 3 из них остеонекроз развился в относительно молодом возрасте (до 42 лет) уже после срастания шеечного перелома. Это, естественно, особенно затруднило своевременную диагностику некроза.

В ряде случаев осложнения являлись следствием дефектов оперативного лечения: неудовлетворительной репозиции отломков (4), недостаточного или же, напротив, слишком глубокого введения гвоздя (5). Однако чаще всего неудачи лечения можно было связать с нарушением режима и слишком ранней нагрузкой больной конечности (8).

Следует отметить, что общая тенденция увеличения удельного веса политравмы, столь свойственной автодорожному увечью, сказывается и на контингенте инвалидов с переломами шейки бедра: у 7 пациентов шеечные переломы сочетались с повреждениями костей голени, таза и др.

6 больным до установления второй группы инвалидности неоправданно долго (9—12 мес) продлевали лист временной нетрудоспособности. Как правило, эти ошибки, достаточно типичные для экспертизы при шеечных переломах, были обусловлены непредвиденными осложнениями с развитием псевдоартроза или асептического некроза головки бедра, который, как уже указывалось, может неожиданно возникнуть даже при вполне благоприятном ходе консолидации.

При образовании псевдоартроза шейки оперативное лечение его (ресинтез, остеотомия Мак-Муррея) следует считать, как правило, вполне целесообразным. По нашим наблюдениям, даже при отсутствии после этого полноценной консолидации перелома (у 3 больных из 6) он приобретает характер тугого ложного сустава с восстановлением частичной опорности конечности, позволяющей установить больному третью группу инвалидности.

Всего через 2 года трудоспособность (хотя бы частичная) была восстановлена в 75%, т. е. у абсолютного большинства больных с переломами шейки бедра. Таким- образом, уровень реабилитации при этих переломах, как это ни парадоксально, оказался вполне сопоставимым с уровнем реабилитации при прогностически гораздо более благоприятных повреждениях других сегментов бедренной кости, у значительно более молодой группы больных (через год — соответственно 64% и 73%, через 2 года — 75% и 87%). Объяснение этому следует искать прежде всего в том, что подавляющее большинство больных с шеечными переломами поступало в специализированные- травматологические учреждения, где проводилось своевременное и квалифицированное оперативное лечение, тогда как многие больные с обычными переломами бедра и на сегодня продолжают лечиться на базе общехирургических отделений, в районных и даже участковых больницах. Это еще раз подтверждает необходимость всемерного развития сети специализированных травматологических отделений.

About the authors

V. P. Prokhorov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

N. I. Talye

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files