Treatment of acute cholecystitis complicated by obstructive jaundice

Full Text

1 таблица. Библиография: 4 названия.

Вопрос о тактике при обтурационной желтухе, развившейся на фоне острого холецистита, остается пока спорным. Одни авторы считают наличие обтурационной желтухи прямым показанием к экстренной операции, другие находят целесообразным удлинять допустимые сроки наблюдения до 6—10 дней.

За 1977—1978 гг. мы прооперировали 420 больных острым холециститом. Обтурационная желтуха была у 132 (31,4%) из них (105 женщин и 27 мужчин; 56,8% — старше 60 лет). У 63 больных общее состояние отягощали сопутствующие заболевания, среди которых первое место занимали различные осложнения атеросклероза. 7 больных поступили в тяжелом состоянии и 78 — в среднетяжелом.

Клиническая картина заболевания была достаточно типичной. Желтуха, как правило, развивалась вслед за приступом острых болей в правом подреберье или эпигастральной области. Четко выявлялись общие и местные проявления воспалительного процесса. Содержание общего билирубина сыворотки крови у 91 больного составило 51,3±1,0 мкмоль/л, у 33 — 100,9±3,2 мкмоль/л, у 8 — 232,6±20,5 мкмоль/л, количество прямого билирубина — 70—80% от общего.

Мы придерживаемся в настоящее время следующей тактики. Вынужденно в первые часы оперируем только больных с клинической картиной разлитого перитонита. Всем остальным больным проводим с момента поступления в стационар интенсивную противовоспалительную и дезинтоксикационную терапию. Полное отсутствие эффекта от лечения в течение 48—72 ч служит показанием к экстренной отсроченной операции. Остальных больных мы оперируем после стихания острых явлений и полноценного обследования.

Медикаментозную терапию строим по определенным принципам, которые, как показал наш опыт, полностью оправдали себя в лечении больных острым холециститом, не осложненным холестазом [2]. В экстренной хирургии врач часто сталкивается с задачей быстро подавить воспалительный процесс, чтобы снизить интоксикацию и уменьшить степень риска операции. В таких обстоятельствах на определение чувствительности к антибиотику нет времени. Это побудило нас разработать схему применения предельно допустимых доз антибиотиков в тех случаях, когда лечение необходимо начать сразу же. Именно массивными дозами антибиотиков часто удается добиться эффекта там, где к обычным дозам возбудитель не чувствителен.

Схема основана на применении максимально допустимых доз различных по механизму действия антибиотиков в определенной последовательности. Лечение начинали с пенициллина (20—40 млн. ед. в сутки внутривенно), как антибиотика, задерживающего синтез клеточных оболочек микроорганизмов и вызывающего бактериолизис.

Пенициллин может быть заменен его полусинтетическими производными или производными цефалоспорановой кислоты (цепорин) также в максимальных дозах. При отсутствии эффекта в течение 1—2 дней пенициллин заменяли аминогликозидами (канамицин, мономицин), влияющими на обменные процессы в микробной клетке. Отсутствие эффекта в течение суток служило показанием к новой смене антибиотиков. В этом случае назначали большие дозы антибиотиков тетрациклиновой группы.

Основным средством дезинтоксикационной терапии служило форсирование диуреза, проводимое по определенной схеме. Предварительно в порядке подготовки к форсированному диурезу больным внутривенно капельно вводили до 2 л изотонического полиионного раствора, 0,3—0,5 л 5% раствора бикарбоната натрия, гемодез или неокомпенсан.

Собственно, форсирование диуреза достигалось внутривенным введением маннитола или лазикса при продолжающемся более медленном введении солевых и глюкозированных растворов. Показателями адекватности проводимых мероприятий мы считали дебит/час мочи 0,08—0,1 л при выбросе калия и натрия в количестве не менее 25 ммоль/л. В случае недостаточного диуретического эффекта добавляли антагонисты альдостерона (верошпирон, альдактон).

Форсирование диуреза проводили в течение 2—3 дней (иногда дольше) по 3—4 ч, под контролем ионограммы крови и показателя гематокрита. Завершающим этапом служило проведение мероприятий, направленных на восстановление объема циркулирующей крови и онкотического давления плазмы (переливание плазмы или цельной крови).

Противовоспалительное лечение продолжали до клинического стихания воспалительных явлений. Одновременно применяли средства, улучшающие функциональное состояние печени, сердечной мышцы— глюкозу с инсулином, поливитамины. Назначали обезболивающие препараты и спазмолитики. При сопутствующем панкреатите на 2—3 дня исключалось пероральное питание.

Только две больные, поступившие в стационар с клинической картиной разлитого перитонита, были оперированы вынужденно в первые часы с момента поступления. У обеих больных, кроме холецистэктомии, потребовались вскрытие общего желчного протока, удаление камней, холедохостомия и дренирование брюшной полости. Одна из этих больных умерла на 6-е сутки после операции от холемического кровотечения и печеночно-почечной недостаточности.

У остальных 130 больных был получен ожидаемый лечебный эффект. Под влиянием лечения температура, как правило, в течение нескольких дней приходила к норме, снижались явления гнойной интоксикации, разрешался холестаз, исчезала или значительно снижалась холемия. Ликвидация холемии позволяла провести клиникорентгенологическое обследование (дуоденальное зондирование, пероральную и внутривенную холецистохолангиографию, радиоизотопное сканирование печени) и у большинства больных до операции установить причину желтухи. У 121 больного причиной обтурационной желтухи оказалась желчнокаменная болезнь, у 3 — острый холангит, у 8 — обострение сопутствующего хронического панкреатита.

130 больных были оперированы в интервале от 7 до 16-го дня с момента поступления в стационар после полноценной предоперационной подготовки. Только у 13 больных к моменту оперативного вмешательства уровень билирубина сыворотки крови еще оставался незначительно повышенным.

Всем больным произведена холецистэктомия с ревизией желчных путей. У большинства пациентов общий желчный проток зашит наглухо с временной декомпрессией его через культю пузырного протока. 11 больным выполнена холедоходуоденостомия, показанием к которой послужили индуративный панкреатит (8 больных) или стенозирующий папиллит (3 больных). Из 130 больных, подвергшихся отсроченной операции, умерли 4 (3,1%). Причиной смерти у 1 больной послужила недостаточность швов холедоходуоденоанастомоза, у 2 — пневмония и у 1 — тромбоэмболия легочной артерии. У 4 больных послеоперационное течение осложнилось нагноением раны, у 1 — поддиафрагмальным абсцессом, который потребовал оперативного лечения. У остальных больных послеоперационный период протекал гладко.

Эффективность комплексного лечения иллюстрируют приведенные в таблице сравнительные сроки ликвидации желтухи в изучаемой и контрольной группах (больные, оперированные экстренно, исключены из подсчета). Уже с 3-го дня различия в эффективности лечения становятся статистически достоверными и нарастают с каждым днем. К 7-му дню холемия исчезла почти у 70% комплексно леченных больных, а к 16-му дню — у 90%. Все 130 больных изучаемой группы были оперированы именно в этом интервале.

Сроки разрешения холемии в зависимости от вида лечения

Общая летальность в изучаемой группе больных составила 3,8%, в контрольной — 6,8%.

По-видимому, при условии адекватной предоперационной подготовки срок с 7 по 16-й день можно считать наиболее благоприятным для оперативного лечения больных острым холециститом, осложненным обтурационной желтухой неопухолевого происхождения. Сходные данные имеются и в литературе [1, 3, 4].

ВЫВОДЫ

1. При остром холецистите, осложненном холестазом, лечение большими дозами антибиотиков с правильной сменой их в процессе лечения, проведение форсированного диуреза позволяют у большинства больных купировать острый воспалительный процесс, ликвидировать холемию, провести полноценное обследование и предоперационную подготовку.
2. Выполнение оперативного вмешательства в условиях холодного периода уменьшает частоту осложнений и снижает послеоперационную летальность.
3. Наиболее благоприятными сроками для оперативного вмешательства у этой категории больных являются 7—16-й дни от начала лечения.

About the authors

G. B. Masharov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Faculty Surgery

References

Supplementary files