Clinical manifestations of impaired function of the apud system

Full Text

В организме человека существует нейроэндокринная клеточная система, основным функциональным признаком которой является способность клеток к образованию биогенных аминов и полипептидных гормонов. Название «АПУД-система» составлено из начальных букв основных общих свойств клеток, входящих в эту систему [7]. Клетки АПУД-системы (апудоциты) находятся в гипофизе, гипоталамусе, эпифизе, в органах желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, дыхания, в сердце, эндокринных железах и др. Апудоциты вырабатывают серотонин, мелатонин, катехоламины, гистамин, гастрин, глюкагон, инсулин, либерины и статины гипоталамуса и др. Гиперпродукция или недостаток отдельных гормонов и биогенных аминов вследствие нарушения структуры и функции клеток АПУД-системы ведут к дисфункции системы в целом, что выражается в том или ином клиническом синдроме.— апудопатии. И. М. Кветной и H. Т. Райхлин (1978) предложили рабочую классификацию апудопатий.

Клетки любого типа, входящие в АПУД-систему, могут служить источником доброкачественных и злокачественных опухолей — апудом. Предложена классификация нейроэндокринных опухолей из клеток АПУД-системы, представленная в таблице (Пирс, 1975), которая, однако, не отражает всех возможных вариантов опухолей, таких как пинеалома, продуцирующая мелатонин [4], ганглионевромы, нейробластомы [1] и др.

Наиболее распространенная разновидность апудом — высокодифференцированные макроапудомы, которые даже при отсутствии гистологических признаков злокачественности являются потенциально злокачественными, могут расти инвазивно и метастазировать. Тем не менее прогноз при этих опухолях более благоприятен, чем при раковых заболеваниях. К ним относятся бронхиальные и кишечные карциноиды, феохромоцитомы, инсуломы поджелудочной железы, аденомы гипофиза и околощитовидных желез, медуллярный рак щитовидной железы и др. Низкодифференцированные апудомы, из числа которых наиболее известны овсяноклеточный рак легкого и нейробластома, особенно злокачественны.

Реже встречаются доброкачественные высокодифференцированные новообразования— апудомы микроскопических размеров (микроапудомы). К ним относятся микрокарцинома легкого, желудка, микроаденома гипофиза [1].

Нередко в апудомах выявляются вещества, несвойственные нормальным апудоцитам данной локализации. Например, овсяноклеточный рак легких, тимуса, желудка может продуцировать АКТГ-подобное вещество с соответствующей клиникой гипер- кортицизма [6]. Для карциноидной опухоли легких с выбросом СТГ-подобного соединения характерна клиника акрогемалии [9]. Рак кишечника, поджелудочной железы, зобной железы и легких с выбросом ТТГ-подобного соединения дает картину тиреотоксикоза.

Порой апудома способна вырабатывать несколько гормонов одновременно, вызывая развитие полиэндокринопатий, к числу которых относятся сравнительно мало- изучение опухоли — глюкагономы, випомы, соматостатиномы [4]. В этих случаях доминирует клиническая картина, обусловленная тем гормоном, который секретируется в наибольшем количестве.

Иногда апудопатии связаны с дисфункцией многих клеток АПУД-системы. Множественная эндокринная неоплазия наблюдается при одновременном развитии двух или более апудом различной локализации и проявляется в виде трех основных клинических вариантов, описанных Д. И. Головиным и А. А. Никоновым (1981).

Клетки АПУД-системы играют исключительно важную роль в поддержании гомеостаза, нарушение которого всегда сопровождается реакцией этих клеток в виде вторичных апудопатий. Последние клинически наблюдаются при физико-химических, канцерогенных воздействиях, а также при различных заболеваниях, в том числе при вирусно-бактериальных инфекциях, травмах, нервно-психических расстройствах, неправильном обмене, мутациях, нарушениях в структуре генов и пр.

Клинические признаки вторичных апудопатий весьма разнообразны и могут проявляться дисфункциями сердечно-сосудистой и дыхательной систем: изменением артериального давления, нарушениями свертываемости крови, гемо- и лимфостаза, углеводного обмена, поведенческих и нервно-психических процессов, расстройств терморегуляции и т. д. [13].

При онкологических заболеваниях паранеопластические синдромы этиологически связаны с изменением содержания в организме серотонина, мелатонина, катехоламинов и их метаболитов. Неспецифическое усиление обмена веществ, лихорадочные реакции, изменения со стороны крови, абактериальный фиброзный эндокардит, карциноидный синдром, периферические полиневриты, невропатии и миопатии, психические расстройства, изменения со стороны кожи у онкологических больных — все это можно объяснить неправильным обменом серотонина, мелатонина и их аналогов [5]. Эрозии и язвы желудка с обильным кровотечением при обширных инфарктах миокарда также обусловлены повышенным уровнем серотонина в сыворотке крови.

При диффузных поражениях соединительной ткани нарушение целостности сосудистой стенки и развитие склеротических процессов вызваны изменением выработки серотонина и гистамина апудоцитами.

На патогенез вегетативно-сосудистых дистоний при соматогенных заболеваниях, несомненно, влияет и развитие вторичных апудопатий. Таким образом, изменения функциональной активности клеток АПУД-системы наблюдаются практически при всех заболеваниях.

Вторичные апудопатии, отражающие реакцию организма на нарушение гомеостаза, наслаиваются на основной патологический процесс, усугубляют состояния больного и могут стать причиной летального исхода. В качестве примера можно привести следующую историю болезни.

Больная А., 50 лет, находилась на лечении в терапевтическом отделен головную с 14 по 29/ѴІІІ 1981. При поступлении жаловалась на слабость, жажду, боль, головокружение, одышку, повышение температуры тела до 38, раздражительность, плохой сон, дрожь в теле. Заболела остро 13/ѴІІІ после стрессовых ситуаций: почувствовала резкую слабость, головокружение, дважды был жидкий стул. Поступила в неврологическое отделение больницы с диагнозом: гипертоническая болезнь II стадии, хронический бронхит, сахарный диабет средней тяжести, ожирение IIст. астеноневротическое состояние. В ночь с 13 на 14/ѴШ наступил коллапс (АД-10,6/2,6 кПа), после чего больная была переведена в терапевтическое отделе подозрением на острую ишемическую болезнь сердца. Из анамнеза: в 35-летнем возрасте, после удаления матки и левого яичника по поводу фибромиомы и кисть, развилось ожирение. В течение 10 лет периодически отмечалась гипертензия (до 32/17 кПа ). В 1980 г. диагностирован сахарный диабет инсулинонезависимого типа с диабетической ретинопатией II стадии. 5 лет страдала хроническим диффузным бронхитом. Лечилась нерегулярно гипотензивными средствами, букарбаном, даонилом.

При поступлении в терапевтическое отделение: состояние средней тяжести, питание повышено (масса — 96 кг, рост—160 см). Кожные покровы бледные, темп р тура тела 37°. В легких дыхание жесткое, сухие рассеянные и влажные хрипы. Юны сердца приглушенные, ритмичные. АД — 25/16 кПа, пульс—120 уд. в 1 мин. увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, безболезненный при пальпации, очень и селезенка не увеличены. С 3-го дня усилились общая слабость, одышка. АД оставалось высоким и трудно поддавалось коррекции гипотензивными средствами. Постепенно нарастала гипертермия с 37,4 до 40—42°, не снимающаяся амидопирином и анальгином.                                                                                                                                      

Анализ крови: НЬ—2,48—2,17 ммоль/л, л.—9—6.8-10⁹ в 1 л, п.—4/₀, с-70%, лимф.—19%, мон—7%, СОЭ—3—5 мм/ч, глюкоза крови—2—1 г/л, билирубин сыворотки крови— 13,6 мкмоль/л, проба Вельтмана — 10,8 пробирки, тимоловая проба 7—15 ед., холестерин — 6,45 ммоль/л, протромбиновый индекс—90%, сиаловые кислоты— 0,200 ед. оп. пл., СРБ отрицательный, РПГА с комплексным О-эритроцитарным сальмонеллезным диагностикумом отрицательная, РСК на орнитоз и Ку-лихорадку отрицательные, малярийные плазмодии в крови не обнаружены.

Анализ мочи: удельный вес—1038—1009, реакция кислая. Белок 9,9 3,3 г/л, л.—7—4 в поле зрения, эпителий плоский —2—3 в поле зрения. Глюкоза в суточном количестве мочи при поступлении 10 г, в последующем — аглюкозурия. Анализ кала, патогенные бактерии кишечной группы не обнаружены.

На ЭКГ — синусовая тахикардия (109 уд/мин), электрическая ось сердца отклонена влево и вверх. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Имеется двухфазный зубец Т в отведениях Ѵ₄—V5, отрицательный зубец Т в отведении Ѵ₆. На последующих ЭКГ динамики нет. Рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки: в легких — очаговые изменения не определяются, усилен бронхососудистый рисунок справа над куполом диафрагмы, последняя подтянута вверх. Границы сердца увеличены за счет левого желудочка. Аорта уплотнена.

При осмотре инфекционистом и невропатологом патологии не обнаружено. Замечание окулиста: диабетическая ретинопатия I ст.

Лечение: пенициллин—6 млн. ед./сут, оксациллин—4 г/сут, сульфадимезин — 4 г/сут с последующим переходом на антибиотики тетрациклиновой группы, левомицетин, линкомицин; инсулин простой — 16 ед.даонил — 10 мг/сут; сердечные гликозиды, гипотензивная терапия, антигистаминные препараты, преднизолон 60 мг в/м и 20 мг внутрь, гепарин п/к, гемодез в/в , антисептическая жидкость в/в, антистафилококковый гамма-глобулин, мочегонные средства. Несмотря на проведенное лечение, улучшения самочувствия не наблюдалось, температура оставалась высокой (40—42°). За сутки до летального исхода сознание стало спутанным, развился отек мозга. 29/ѴІІІ (на 16-й день пребывания в стационаре) на фоне отека мозга и гипертермии наступила смерть.

Клинический диагноз: гипертоническая болезнь III ст., сахарный диабет инсулинонезависимого типа средней тяжести. Диабетическая ретинопатия I ст. Нефропатия I ст. Атеросклероз аорты, коронарных артерий сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Ожирение. Мелкоочаговая пневмония. Отек мозга.

 

Гистоструктура печени больной А., 50 лет. Стрелкой указаны гиперплазированные М-клетки печени. Окраска гематоксилин-эзоином. X500.

 

Патологоанатомический диагноз: гиперплазия М-клеток печени (апудопатия). Гипертоническая болезнь, гипертрофия левого желудочка сердца. Небольшой очаг серого размягчения в затылочной области левого полушария мозга в стадии рубцевания. Отек вещества головного мозга. Общий атеросклероз с преимущественным поражением церебральных сосудов. Атеросклеротический кардиосклероз. Мускатная печень. Хронический бронхит, краевые ателектазы нижней доли правого легкого. Ожирение III стадии. При гистологическом изучении препаратов печени были обнаружены островки гиперплазии светлых полигональных клеток, по-видимому, относящихся к М-клеткам (см. рис.), которые продуцируют серотонин, мелатонин и, возможно, катехоламины. Стрессовая ситуация, вероятно, спровоцировала массивный выброс биогенных аминов гиперплазированными апудоцитами у больной, страдавшей гипертонической болезнью, системным атеросклерозом, ожирением, сахарным диабетом, хроническим бронхитом. Гиперсеротонинемия, гипермелатонинемия, гипер-катехоламинемия объясняют появление тахикардии, стойкой гипертонии, гипертермии, бронхоспазма и ателектазов в легких, коллапса, астении. Тяжелые обменные нарушения и гипертермия привели к отеку мозга и летальному исходу. Весьма вероятно, что причиной всех клинических проявлений у больной являлась первичная апудопатия М-клеток печени, но, возможно, обменные нарушения, сердечно-сосудистая патология, напротив, вызвали развитие вторичной апудопатии. Провести дифференциальный диагноз между вторичной и первичной апудопатией в данном случае не представлялось возможным.

 

Нейроэндокринные опухоли, исходящие из клеток АПУД-системы

Опухоли, продуцирующие полипептидные гормоны	Опухоли, продуцирующие биогенные амины	Непродуцирующие опухоли
Инсулинома	Хемодектома	Карциноид типа 2 (кишечный)
Глюкагонома	Феохромоцитома	Карциноид типа 2 (бронхиальный)
Гастринома	Карциноид типа 1 (кишечный)	Овсяноклеточный рак
Кортикотропинома	Карциноид типа 1 (бронхиальный)
Кальцитотинома
Випома 1
Гипома 1
Секретинома

¹ Опухоли из нейроэндокринных клеток желудочно-кишечного тракта продуцируют следующие пептидные гормоны: ВИП — вазоактивный интестинальный пептид, ГИП — пептид, ингибирующий гастрин.

About the authors

L. I. Anchikova

Kazan Institute for Advanced Training of Doctors named after V.I. V.I. Lenin; Kazan Department Hospital No. 2; Ministry of Railways of the USSR

Email: info@eco-vector.com

Department of Therapy No. 2

Russian Federation, Kazan

L. N. Kurshakova

Kazan Institute for Advanced Training of Doctors named after V.I. V.I. Lenin; Kazan Department Hospital No. 2; Ministry of Railways of the USSR

Email: info@eco-vector.com

Department of Therapy No. 2

Russian Federation, Kazan

V. P. Maslov

Kazan Institute for Advanced Training of Doctors named after V.I. V.I. Lenin; Kazan Department Hospital No. 2; Ministry of Railways of the USSR

Email: info@eco-vector.com

Department of Therapy No. 2

Russian Federation, Kazan

R. I. Khamidullin

Kazan Institute for Advanced Training of Doctors named after V.I. V.I. Lenin; Kazan Department Hospital No. 2; Ministry of Railways of the USSR

Email: info@eco-vector.com

Department of Therapy No. 2

Russian Federation

K. S. Zakirzyanov

Kazan Institute for Advanced Training of Doctors named after V.I. V.I. Lenin; Kazan Department Hospital No. 2; Ministry of Railways of the USSR

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Therapy No. 2

Russian Federation

References

Supplementary files