Опыт лечения критического термического поражения в педиатрической практике
- Авторы: Гостев В.Н.1, Богданов С.Б.2,3, Харина Ю.Н.1, Арефьев И.Ю.1
-
Учреждения:
- Приволжский исследовательский медицинский университет
- Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. С.В. Очаповского
- Кубанский государственный медицинский университет
- Выпуск: Том 103, № 2 (2022)
- Страницы: 296-301
- Раздел: Клинические наблюдения
- Статья получена: 31.10.2021
- Статья одобрена: 02.02.2022
- Статья опубликована: 12.04.2022
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/84150
- DOI: https://doi.org/10.17816/KMJ2022-296
- ID: 84150
Цитировать
Аннотация
Пациенты с тяжёлой ожоговой травмой нуждаются в специализированной медицинской помощи. На протяжении многих десятилетий термическая травма у детей остаётся важной не только медицинской, но и социально-экономической проблемой. Обусловлено это высокой частотой данной патологии, распространённостью среди всех возрастных групп населения, тяжёлым клиническим течением, сопровождающимся развитием полиорганной недостаточности. Ежегодно в России получают ожоги около 400 тыс. пострадавших, из которых 35–40% составляют дети. Ожоговая травма часто заканчивается летальным исходом или приводит к инвалидизации и снижению качества жизни пострадавших, а раневая инфекция при ожоговой травме у детей — актуальная проблема современной комбустиологии. Авторами рассмотрен клинический случай успешного лечения пациента М., 2005 г.р., который был переведён из города М. в ожоговый центр Университетской клиники ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России г. Нижнего Новгорода на 3-и сутки от момента получения травмы. За время госпитализации в ожоговом центре пациенту проведено комплексное лечение: инфузионно-трансфузионная терапия под контролем гемодинамических и лабораторных показателей, антибактериальная, антикоагулянтная терапия, нутриционная поддержка комбинированным методом, симптоматическое лечение, активная хирургическая тактика (некрэктомия окаймляющими разрезами с использованием современных раневых гидроколлоидных покрытий, аутодермопластика). При операциях аутодермопластики использовали высокий коэффициент перфорации расщеплённых аутодермотрансплантатов 1:6, 1:3. Успех лечения определялся созданием оптимальной раневой среды для приживления аутодермотрансплантатов, отсутствием регресса, что позволило в короткие сроки восстановить целостность кожного покрова и избежать осложнений течения ожоговой болезни. Таким образом, ранний перевод тяжелообожжённого ребёнка в специализированный ожоговый центр, интенсивная терапия, активная хирургическая тактика, использование современных раневых покрытий в лечении пациента с критической площадью глубокого ожогового поражения позволили успешно восстановить кожный покров в короткие сроки госпитализации.
Ключевые слова
Полный текст
Пациенты с тяжёлой ожоговой травмой нуждаются в специализированной медицинской помощи [1]. На протяжении многих десятилетий термическая травма у детей остаётся важной не только медицинской, но и социально-экономической проблемой. Обусловлено это высокой частотой данной патологии, распространённостью среди всех возрастных групп населения, тяжёлым клиническим течением, сопровождающимся развитием полиорганной недостаточности [2]. Ежегодно в России получают ожоги около 400 тыс. пострадавших, из которых 35–40% составляют дети. Ожоговая травма часто заканчивается летальным исходом или приводит к инвалидизации и снижению качества жизни пострадавших [3, 4], а раневая инфекция при ожоговой травме у детей — актуальная проблема современной комбустиологии [5].
Основной причиной смерти у пациентов с обширной термической травмой бывает развитие тяжёлой генерализованной инфекции в период острой ожоговой токсемии (ранний сепсис) и в период септикотоксемии (поздний сепсис), вызывающее полиорганную недостаточность [6]. Развитие сепсиса обусловлено большой площадью глубоких ожогов, острым дефицитом донорских ресурсов для закрытия ран, а также, внутригоспитальной инфекцией, связанной с контаминацией штаммов полирезистентных к антибиотикам микроорганизмов [7]. Наряду с инвазией аэробной флоры у детей с площадью поражения свыше 40% поверхности тела высок риск развития системного кандидоза, проявляющегося грибковым сепсисом [8]. Существенное значение для успешного лечения и выживаемости пациентов имеют сроки доставки тяжелообожжённого пациента в ожоговый специализированный стационар и раннее хирургическое лечение [9–12].
Пациент М. 15 лет получил травму 03.05.2021 года в результате воспламенения неизвестных химических реагентов. Первично пациент поступил в Областной клинический многопрофильный центр г. М., где ему была начата противошоковая терапия. При поступлении диагностирована термоингаляционная травма, нарастала клиника дыхательной недостаточности, в связи с чем выполнена интубация трахеи с последующей искусственной вентиляцией лёгких. Учитывая наличие циркулярно расположенных ожоговых ран на левой верхней конечности и туловище, с целью декомпрессии мягких тканей выполнена некротомия левой верхней конечности и туловища многочисленными лампасными разрезами.
На 3-и сутки пациент переведён в ожоговый центр Университетской клиники ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России с диагнозом: «Сочетанная травма. Ожог пламенем I–II–III степени (по Международной классификации болезней 10-го пересмотра) головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей на общей площади 65% поверхности тела (40% — IIIБ степени по классификации Вишневского). Термоингаляционная травма (лёгкой степени). Ожоговая болезнь в стадии острой ожоговой токсемии».
Состояние больного при поступлении тяжёлое, что обусловлено глубиной и обширностью поражения кожного покрова, ожоговой болезнью в стадии ожоговой токсемии, термоингаляционной травмой (лёгкой степени по данным фибробронхоскопии). Уровень сознания — медикаментозный сон. Продолжена искусственная вентиляция лёгких через интубационную трубку. К вечеру 06.05.2021 ввиду отсутствия признаков дыхательной недостаточности, сохранения спонтанного дыхания пациент был экстубирован.
При поступлении пациента в отделение реанимации было продолжено комплексное лечение: инфузионно-трансфузионная терапия, в составе полиионные, кристаллоидные и коллоидные растворы (альбумин, свежезамороженная плазма) в объёме 3500 мл/сут с учётом патологических потерь и физиологической потребности воды, под контролем почасового диуреза и центрального венозного давления. Назначены:
– эмпирическая антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия из групп гликопептидов (ванкомицин) и карбапенемов (меропенем);
– обезболивание с помощью опиоидных ненаркотических анальгетиков через инфузомат;
– антикоагулянтная терапия (далтепарин натрия) с последующим контролем анти-Ха-активности гепарина крови;
– профилактика эрозивно-язвенных изменений со стороны желудочно-кишечного тракта, нутритивная поддержка;
– симптоматическое лечение.
При поступлении ожоговые раны имели мозаичный характер, были представлены дермальными (на лице, передней поверхности грудной клетки справа, кисти) и cубдермальными (шея, подбородочная область, спина, передняя поверхность грудной клетки слева, верхние конечности) коагуляционными и колликвационными некрозами серо-коричневого цвета, интимно спаянными с нижележащими тканями. Имелись многочисленные лампасные разрезы на левой верхней конечности и туловище длиной 4–6 см. (рис. 1).
Рис. 1. Вид больного сзади (а) и спереди (б)
Вследствие сохранения отёка мягких тканей плеча и предплечья провели декомпрессионную некрофасциотомию на левой верхней конечности.
На 9-е сутки с момента травмы выполнена отстроченная некрэктомия окаймляющими разрезами (рис. 2) в области верхних конечностей и туловища на площади 15% поверхности тела до подкожной жировой клетчатки, местами — до глубокой собственной фасции плеча и груди.
Рис. 2. Операция некрэктомия окаймляющими разрезами
С целью профилактики образования вторичных некрозов, паранекрозов, для ускорения репаративных процессов в ожоговой ране, формирования антибактериального эффекта, создания оптимальной раневой среды, стимуляции интенсивной пролиферации клеточных элементов и созревания мелкозернистой грануляционной ткани использовали обработку послеоперационной раны антисептическим гелем [0,1% ундециленового амидопропил-бетаина, 0,1% полиаминопропила бигуанида (полигексанида)]. Сверху накладывали гидроколлоидные покрытия, что позволило в последующем использовать расщеплённые аутодермотрансплантаты с большим индексом перфорации. На остальные раны наложены повязки с противомикробной мазью и водным раствором йода.
Перевязки выполняли с интервалом 1 раз в 3 дня. В области послеоперационных ран сформировались паранекрозы, преимущественно на участках стыка гидрогелевых повязок, площадью около 60 см2. На 7-й день после некрэктомии отмечен активный рост мелкозернистой грануляционной ткани (рис. 3).
Рис. 3. Мелкозернистые грануляции перед оперативным вмешательством — отсроченной аутодермопластикой
На обеих верхних конечностях выполнена аутодермопластика расщеплённым аутодермотрансплантатом толщиной 0,35 мм, на общей площади 15% поверхности тела.
На фоне проводимой интенсивной терапии состояние пациента стабилизировалось. С положительной динамикой на 19-е сутки, пациент переведён из отделения реанимации во 2-е ожоговое отделение (детское ожоговое отделение), где было продолжено комплексное лечение: инфузионно-трансфузионная, антибактериальная, антикоагулянтная терапия, ингибиторы протонной помпы, симптоматическое лечение.
Во время лечения корректировали антибактериальную терапию согласно результатам бактериального посева раневого отделяемого. Бактериальная флора ожоговых ран была представлена полирезистентными штаммами микроорганизмов: Klebsiella pneumonia, Acinetobacter baumani. Проводили лечение антибактериальными препаратами резерва из групп производных фосфоновой кислоты (фосфомицин), полипептидов (полимиксин В), тетрациклинов (тигециклин).
Во время плановых перевязок под тотальной внутривенной анестезией выполняли этапные некрэктомии. На обнажённые раны также накладывали гидрогелевые повязки. В последующем, по мере очищения ран и созревания грануляционной ткани, пациенту выполняли отстроченные аутодермопластики с высоким коэффициентом перфорации (1:6). На подбородочной области, шее и в области крупных суставов (плечевые и локтевые) индекс перфорации составил 1:3. Всего пациенту выполнено 6 оперативных вмешательств, общая площадь аутодермопластик составила 38% поверхности тела.
Донорские раны заживали самостоятельно под сухими повязками, их полная эпителизация произошла на 7–10-е сутки после операции. Учитывая общую площадь и площадь глубокого термического поражения, у пациента был дефицит донорских участков, поэтому производили повторное взятие расщеплённых аутодермотрансплантатов. Регресса расщеплённых аутодермотрансплантатов не было.
В результате проведённого хирургического лечения кожный покров был восстановлен. Площадь остаточных мозаичных ран, не требующих оперативного вмешательства и эпителизирующихся посредством самостоятельной краевой и островковой эпителизации, составляла около 1% поверхности тела.
На 54-е сутки с момента поступления после выполнения ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностей начаты вертикализация и активизация пациента.
Общая продолжительность нахождения мальчика в стационаре составила 71 койко-день, из них 19 дней — в отделении реанимации. Исход заболевания — выписан с восстановленным кожным покровом (рис. 4).
Рис. 4. Результаты лечения пациента через 5 мес после травмы: вид спереди (а) и сзади (б)
Таким образом, лечение пострадавших с тяжёлой ожоговой травмой — задача сложная, так как требует специальных условий. В связи с этим лечение пациентов данной категории следует проводить в специализированных стационарах, которые позволят оказывать всю необходимую помощь — как хирургическую, так и комплексную интенсивную терапию, направленную на лечение ожоговой болезни. Активная хирургическая тактика в лечении тяжелообожжённых пациентов является приоритетной, позволяет снизить летальность пациентов, существенно сокращает сроки лечения, снижает риск развития осложнений ожоговой болезни (таких, как сепсис, пневмония, ожоговое истощение, полиорганная недостаточность).
Участие авторов. В.Н.Г. и Ю.Н.Х. — анализ полученных данных, хирургическое лечение, написание текста, сбор и обработка материала, обзор литературы; С.Б.Б. — редактирование текста рукописи с внесением изменений и исправлений; И.Ю.А. — финальное редактирование текста рукописи.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.
Этическая экспертиза. Пациент дал добровольное информированное согласие на публикацию клинического случая и данных из истории болезни в открытой печати.
Об авторах
Виталий Николаевич Гостев
Приволжский исследовательский медицинский университет
Автор, ответственный за переписку.
Email: combustiolog@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7028-4438
зав. 2-го ожогового отделения
Россия, г. Нижний Новгород, РоссияСергей Борисович Богданов
Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. С.В. Очаповского; Кубанский государственный медицинский университет
Email: bogdanovsb@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9573-4776
зав. ожоговым отделением; докт. мед. наук, проф., каф. ортопедии, травматологии и военно-полевой хирургии
Россия, г. Краснодар, Россия; г. Краснодар, РоссияЮлия Николаевна Харина
Приволжский исследовательский медицинский университет
Email: yulka-prohor@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7294-0478
врач травматолог-ортопед
Россия, г. Нижний Новгород, РоссияИгорь Юрьевич Арефьев
Приволжский исследовательский медицинский университет
Email: igor_arefev@pimunn.ru
канд. мед. наук, директор
Россия, г. Нижний Новгород, РоссияСписок литературы
- Грибань П.А., Сотниченко С.А., Терехов С.М., Майстровский К.В., Партин А.П., Бондарчук Д.В., Попов М.Д., Усов В.В. Эвакуация тяжелообожжённых как этап активной тактики оказания специализированной комбустиологической помощи. Опыт ФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА России. Медицина экстремальных ситуаций. 2018;20(2):159–165.
- Унижаева А.Ю., Мартынчик С.А. Медико-экономическая оценка затрат и качества стационарной помощи при ожоговой травме. Социальные аспекты здоровья населения. 2012;(6):8.
- Багин В.А., Руднов В.А., Савицкий А.А., Коробко И.А., Вейн В.И. Факторы риска развития и прогноза сепсиса у пациентов с ожоговой травмой. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2013;10(5):21–26.
- Жилинский Е.В., Часнойть А.Ч., Алексеев С.А., Дорошенко Г.В. Анализ летальности, основных прогностических факторов и осложнений среди пациентов с ожоговой травмой. Медицинские новости. 2014;(11):87–91.
- Сахаров С.П., Аксельров М.А., Фролова О.И. Анализ видового состава микроорганизмов у детей с термической травмой. Медицинский альманах. 2019;(5–6):94–97. doi: 10.21145/2499-9954-2019-5-94-97.
- Шакиров Б.М., Аминов У.Х., Хакимов Э.А., Тагаев К.Р., Шаханов Ш.С. Летальность при ожоговой болезни и пути её снижения. Вестник экстренной медицины. 2013;(3):180–181.
- Баиндурашвили А.Г., Колбин А.С., Бразоль М.А., Аристов А.М. Влияние особенностей хирургического лечения детей с обширной термической травмой на частоту развития инвазивного кандидоза. Травматология и ортопедия России. 2009;(2):76–80.
- Лекманов А.У., Азовский Д.К., Пилютик С.Ф. Анализ выживаемости у детей с тяжёлой термической травмой, доставленных в первые 72 часа после повреждения. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2018;15(5):30–38. doi: 10.21292/2078-5658-2018-15-5-30-38.
- Сахаров С.П., Иванов В.В., Зороастров О.М., Зороастров М.О. Анализ летальных исходов у детей при ожоговой болезни. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2010;3(3):256–259. doi: 10.18499/2070-478X-2010-3-3-256-259.
- Gardien KL, Middelkoop EN, Ulrich MM. Progress towards cell-based burn wound treatments. Regen Med. 2014;9(2):201–218. doi: 10.2217/rme.13.97.
- Brusselaers N, Pirayesh A, Hoeksema H, Richters CD, Verbelen J, Beele H, Blot SI, Monstrey S. Skin replacement in burn wounds. J Trauma. 2010;68(2):490–501. doi: 10.1097/TA.0b013e3181c9c074.
- Groeber F, Holeiter M, Hampel M, Hinderer S, Schenke-Layland K. Skin tissue engineering — in vivo and in vitro applications. Adv Drug Deliv Rev. 2011;63(4):352–366. doi: 10.1016/j.addr.2011.01.005.
Дополнительные файлы
