Differentiational correction of muscles of external rotators of femur in congenital dislocation

Full Text

Лечение врожденного вывиха бедра (ВВБ) остается актуальной проблемой ортопедии в нашей стране, поскольку является наиболее распространенной патологией опорно-двигательного аппарата у детей. Несмотря на активное внедрение ранней диагностики и функционального лечения с первых дней жизни ребенка, до 10% детей нуждаются в открытом вправлении вывиха бедра. Наряду с поздно распознанными и остаточными деформациями невправимый вывих бедра составляет 34— 77% случаев, требующих оперативного лечения [1, 4].

Развитие остаточных деформаций, прогрессирование смещения головки бедра и дегенеративно-дистрофических изменений в суставе приводят в 37_:— 80% случаев к деформирующему артрозу и инвалидности больных. Отсюда очевидна не только медицинская, но и социальная значимость исследуемой проблемы [2, 6].

В настоящее время в практику внедрен комплекс методов открытого вправления вывиха бедра с коррекцией тазового и бедренного компонентов, однако результаты оперативного лечения в ряде случаев не вполне удовлетворительны [5, 7]. Причина различного рода осложнений заключается в недооценке состояния элементов сустава до операции. Нет четких критериев в подходе к лечению различных форм ВВБ в зависимости от возраста больного.

В Казанском филиале ВКНЦ «ВТО» на протяжении двух десятков лет активно используются методы консервативного и оперативного лечения больных с ВВБ и различного рода его осложнениями (релюксация, асептический некроз головки бедренной кости, остаточные деформации проксимального отдела бедра, дисплазия крыши вертлужной впадины и коксартроз). К настоящему времени выработан комплексный подход к лечению больных этой группы, основанный на общепринятых в ортопедии принципах: малой травматичности, функциональности лечения, восстановлении биомеханически правильных параметров элементов сустава.

Функциональное лечение в филиале проводится до 1,5-летнего возраста. Больным с дисплазией элементов сустава и поздно диагностированными вывихами необходимо оперативное лечение. Особо хотелось бы остановиться на показаниях, связанных с формой ВВБ и возрастом больного.

В своей работе мы исходим из пятистепенной классификации ВВБ: дисплазия, подвывих, маргинальный, надацетабулярный и подвздошный вывих бедра. Эта классификация лежит в основе разработанной тактики лечения патологии у детей.

Открытое вправление вывиха бедра в большинстве случаев проводится с возраста 1,5—2 года, однако в нашей практике встречались случаи оперативного лечения детей в возрасте 8—9 мес. Подобная тактика оправдана при неудачном консервативном лечении и достаточно хорошем физическом развитии ребенка. Открытое вправление осуществляется с сохранением хрящевых структур вертлужной впадины и головки бедра переднебоковым доступом. Вправление головки бедра в вертлужную впадину в 30% случаев дает остаточные дефекты развития элементов сустава, что связано с необходимостью дополнительного вмешательства в более старшем возрасте. В этой связи в возрасте до 3—4 лет следует проводить коррекцию проксимального отдела до нормальных возрастных величин шеечно-диафизарного угла (ШДУ) и угла антеторсии (АТ). Проксимальный отдел корригируют путем межвертельной остеотомии с фиксацией фрагментов углообразной пластиной или пучком спиц.

Больных дошкольного и младшего школьного возраста с ВВБ лечат дифференцированно в зависимости от формы вывиха бедра. Наши исследования показали, что в процессе деторсионно-варизирующей остеотомии происходит резкое перерастяжение мышц наружных ротаторов бедра, что приводит к развитию послеоперационных контрактур и децентраций головки бедра с возможной релюксацией. К наружным ротаторам относятся средняя ягодичная, запирательные, грушевидная, квадратная, близничные мышцы. Дифференцированный подход к их коррекции является неотъемлемой частью оперативного лечения больных с ВВБ.

Степень изменения линейных параметров ротаторов бедра была оценена путем биомеханического моделирования на специальном устройстве [3]. Кроме того, определены направления векторов мышц и расстояние между точками их прикрепления в норме и патологии методом построений с позиции теоретической механики в трех плоскостях, отражающих результаты измерений на модели нижней конечности (рис. 1).

 

Рис. 1. Векторограммы тазобедренного сустава в норме (а, б) и патологии (в, г).

 

Наши исследования показали, что для низких вывихов бедра свойственно в большей мере укорочение грушевидной (Гр) и внутренней запирательной (Зв) мышц. Наибольшее сближение точек прикрепления коротких наружных ротаторов происходит при остаточном или врожденном подвывихах бедра. Наряду с грушевидной и внутренней запирательной мышцами особенно сильно укорочены наружная запирательная (Зн) и квадратная (Кв) мышцы. Подобные же изменения мышц выявлены при анализе векторограмм в горизонтальной й фронтальной плоскостях. Установлено, что расстояние между точками прикрепления грушевидной мышцы увеличивается в среднем в 1,3 раза, запирательной наружной—в 1,1 раза, запирательной внутренней— в 1,2 раза. Данные изменения происходят при коррекции проксимального отдела бедра с уменьшением величины угла АТ с 50 до 15°. Несомненно, что коррекция ШДУ при этом приведет к еще большему перерастяжению коротких ротаторов бедра. Таким образом, удлинение сухожилий этих четырех мышц позволит избежать развития наружноротационной контрактуры в тазобедренном суставе. Следует учитывать степень необходимого удлинения каждой из мышц, которую мы определяли с помощью устройства для биомеханического моделирования [3].

Кроме того, проведена оценка степени изменения длины средней ягодичной мышцы при различных формах вывиха бедра по векторограммам в сагиттальной плоскости (рис. 2). Вектор передней порции (Пся) мышцы превалирует над задней (Зся) с коэффициентом, равным в среднем 1,74. После вправления подвздошного вывиха и коррекции проксимального отдела бедра резко смещаются акценты действия средней ягодичной мышцы. Характерно возникновение обратной пропорции ротационных составляющих. Если внутриротирующий компонент (Р₃) снижается в среднем в 1,5 раза, то на эту же величину возрастает наружноротационный (Р₂). В процессе деторсии наружноротационный компонент увеличивается в среднем на 56%, что подтверждается степенью увеличения расстояния между точками прикрепления задней порции этой мышцы во фронтальной и горизонтальной плоскостях после вправления высокого вывиха бедра.

 

Рис. 2. Векторограмма тазобедренного сустава в сагиттальной плоскости.

 

Таким образов, необходимость восстановления баланса между ротаторами бедра, профилактика дистрофических процессов в структуре мышц, предупреждение развития наружноротационной контрактуры в суставе, а значит, и децентрации головки бедренной кости являются предпосылками 414 к дифференцированной коррекции наружных ротаторов при различных формах ВВБ.

Для лечения больных с ВВБ нами разработаны методы, учитывающие коррекцию биомеханических нарушений параартикулярных мышц. С целью коррекции коротких наружных ротаторов, абсолютно и относительно укороченных при подвывихе и низких вывихах бедра, разработан и используется следующий способ субпаратенонеального удлинения этих мышц (рис. Ж). После вправления вывиха бедра и коррекции тазового компонента (при ВВБ и дисплазии вертлужной впадины), проведения межвертельной деторсионно-варизирующей остеотомии рассекаем продольно паратенон сухожилий коротких наружных ротаторов бедра. Отсекаем сухожилия грушевидной ( 1) . и наружной запирательной (4) мышц у места прикрепления к бедренной кости. Сухожилие внутренней запирательной (3) мышцы пересекаем проксимальнее места прикрепления к межвертельной ямке (8) при внутренней ротации бедра до нормальных возрастных величин угла АТ. Проксимальные концы сухожилий остаются в исходном положении, а дистальные — отходят, следуя за поворотом большого вертела. Дистальный конец (9) сухожилия внутренней запирательной мышцы (3) фиксируем к окончаниям сухожилий грушевидной ( 1) и наружной запирательной мышц (4), а его проксимальный конец подшиваем к проксимальным отделам сухожилий грушевидной (1) и наружной (4) запирательной мышц. Разрезы паратенона ушиваем кетгутом. Квадратную мышцу отслаиваем от места прикрепления к бедренной кости вместе с надкостницей.         

Для коррекции ротирующей функции средней ягодичной мышцы нами разработан описываемый ниже способ лечения высоких ВВБ (рис. 4). В процессе открытого вправления вывиха с коррекцией проксимального отдела бедра у наружного края гребной подвздошной кости (4) линейным разрезом пересекаем (3) заднюю порцию средней ягодичной (2) мышцы, при этом отсеченный край смещается вниз и кпереди. У места прикрепления передней порций сухожилия . мышцы к большому вертелу (9) производим поднадкостничное отслоение сухожилия (8) с сохранением росткового хряща. Отсеченную порцию сухожилия заворачиваем сзади кверху и подшиваем (7) к месту прикрепления задней порции сухожилия средней ягодичной мышцы. Таким образом создаем дубликатуру (6) сухожилия и мышечной ее части. Фасция, покрывающая мышцу, восстанавливается. Иммобилизацию сустава осуществляем гипсовой кокситной повязкой или аппаратом Илизарова. Путем перемещения точек прикрепления задней порции средней ягодичной мышцы и передней порции сухожилия изменяем направления действия мышцы, исключая ее перерастяжение и вызывая усиление внутриротирующего эффекта, что обеспечивает декомпрессию в суставе и центрацию головки бедра во впадине.

 

Рис. 3. Схема операции субпаратенонеального нения коротких наружных ротаторов бедра.

 

Рис. 4. Схема операции коррекции средней ягодичной мыщцы при высоких вывихах бедра.

 

Лечение больных с различными формами ВВБ с коррекцией вертельной группы мышц было проведено в общей сложности 87 больным (103 сустава). Кроме того, нами проанализированы результаты лечения подвывиха и вывиха бедра традиционными способами у 72 больных (90 суставов), составивших контрольную группу. Результаты лечения оценивали по балльной системе ЦИТО. У большинства детей длина конечностей была одинаковой, и лишь у трети определялось укорочение конечности на 1—3 см. Полный объем движений в сагиттальной плоскости восстановился в 90,3% случаев. Отведение было ограничено у 18% больных. У большинства больных был получен достаточный объем отведения и ротационных движений. В контрольной группе (без коррекции наружных ротаторов бедра) в 48% случаев имела место наружноротационная контрактура в тазобедренном суставе различной выраженности.

Для оценки эффективности оперативного лечения больных общепринятыми и предложенными методами проведен сравнительный анализ индексов элементов сустава после лечения подвывиха и вывиха бедра. Все показатели, характеризующие форму проксимального отдела бедра, при использовании мышечной пластики наружных ротаторов бедра, оказались лучше (см. табл.).

Величины, характеризующие состояние крыши вертлужной впадины, в основной группе были близкими к норме, причем разброс их величин был меньшим при лечении детей как с подвывихом, так и с вывихом бедра. Взаимоориентация элементов сустава также была лучшей после коррекции в комплексе с мышечной пластикой: результатов, оцененных на 4,1 балла, было на 2% больше, чем при лечении подвывиха бедра традиционными методами. Среднюю величину оценки по ЦИТО в основной группе удалось поднять при вывихе бедра до 3,95 балла.

 

Значения рентгенологических индексов тазобедренного сустава после лечения подвывиха и вывиха бедра

Индексы	Подвывих бедра, оперированный		Вывих бедра, оперированный
	без мышечной пластики	с мышечной пластикой	без мышечной пластики	с мышечной пластикой
ШДУ	123,1±2,7	120,2±1,6	118,6±2,2	117,8±6,7
АТ	14,7±1.8	13,1±0,8	12,9±0,7	13,5±1,2
А	56,0±3,3	49,9±1,9	53,4±2,8	46,5±4,1
АИ	24,4±1,8	21,8±1,1	23,4±1,8	26,1±1,7
КД	2,0±0,1	2,3±0,1	2,0±0,1	2,4±0,1
ШЕН	2,3±1,1	1,7±0,9	4,0±1,4	1,8±1,0
УВС	98,3±3,6	103,1±1,9	99,6±3,3	105,5±3,1
СЕ	25,6±2,4	27,5±2,4	22,3±4,2	27,7±2,9
ЦИТО	4,0±0,1	4,1±0,1	3,7±0,1	3,95±0,08

Примечание. ШДУ - шеечно-диафизарный угол, АТ—угол антеторсии, А — угол Альберга, АИ — ацетабулярный индекс, КД — индекс толщины для впадины, ШЕН — разрыв линии Шентона, У ВС — угол вертикального соответствия, СЕ — угол Виберга, ЦИТО — балльная оценка по ЦИТО.

 

Коррекция средней ягодичной мышцы при высоких вывихах бедра и коротких наружных ротаторов при низких вывихах дала возможность в 91,2% случаев избежать развития наружноротационной контрактуры в тазобедренном суставе. Количество асептических некрозов уменьшилось с 13,4% до 7,3%. Частота релюксации при лечении ВВБ составила 4,6%. Все 7 случаев релюксации наблюдались при нарушении тактики и техники операции. В 5 (7,1%) случаях коррекция вертельной группы мышц не проводилось (контрольная группа), в 2 (2,5%)—она была неадекватной выраженности патологии.

Эффективность мышечной пластики сочеталась с малой травматичностью операции как при подвывихе, так и при вывихе бедра. Это подтверждено результатами обследования 20 больных основной группы методом глобальной миографии средней ягодичной мышцы.

Таким образом, дифференцированный подход к пластике наружных ротаторов бедра позволил уменьшить число послеоперационных осложнений и значительно улучшить клинико-рентгенологические показатели.

Выводы

1. Низким вывихам и подвывихам бедра свойственно значительное абсолютное укорочение коротких наружных ротаторов бедра, обусловленное выраженной патологической АТ и сближением точек прикрепления данных мышц. Это вызывает развитие наружноротационной контрактуры и доцентрацию головки бедра в тазоберенном суставе.
2. В процессе коррекции проксимального отдела бедра при лечении подвывиха или низких вывихов, когда величина АТ превышает 40 субтенонеальное удлинение коротких наружных ротаторов с учетом степени их укорочения исключает развитие наружноротационной контрактуры и децентрацию головки бедра в суставе.
3. При высоких вывихах бедра задняя порция средней ягодичной мышцы укорочена, передняя находится в перерастянутом состоянии, что значительно снижает ее роль как внутреннего ротатора.
4. При открытом вправлении высоких вывихов бедра низведение места прикрепления задней порции средней ягодичной мышцы и создание дубликатуры из передней порции ее сухожилия на месте прикрепления к большому вертелу обеспечивают улучшение ротирующей функции мышцы и профилактику наружноротационной контрактуры.
5. Методы коррекции наружных ротаторов бедра позволили улучшить клинико-рентгенологические результаты лечения ВВБ, особенно при подвывихах бедра у детей дошкольного возрастя по сравнению с больными других возрастных категорий. Положительные исходы наблюдались у 95,4% детей от общего числа леченных больных.

About the authors

K. Z. Gafarov

Kazan branch of the All-Union Kurgan Scientific Center "Restorative Traumatology and Orthopedics"

Email: info@eco-vector.com

director - Dr. honey. sciences

Russian Federation, Kazan

I. F. Akhtyamov

Kazan branch of the All-Union Kurgan Scientific Center "Restorative Traumatology and Orthopedics"

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

P. S. Andreev

Kazan branch of the All-Union Kurgan Scientific Center "Restorative Traumatology and Orthopedics"

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files