Recovering treatment of extensive defects of hand nerves

Full Text

Травматические повреждения периферических нервов верхних конечностей составляют более 70% всех травм нервных стволов, из них чаще встречаются повреждения срединного и локтевого нервов [7]. Наиболее неблагоприятным бывает прогноз при застарелых сочетанных повреждениях сухожилий и нервов предплечья и кисти. Полное восстановление функции кисти при тяжелых повреждениях наблюдается не всегда. Однако превращение пострадавшей конечности из бесполезного придидатка в функционально способный орган, пусть даже в малой степени, следует расценивать как успех хирургического лечения [2].

Целью настоящего исследования был анализ эффективности замещения обширных дефектов нервов дистального отдела предплечья и кисти различными способами.

Работа основана на опыте лечения 32 больных с последствиями тяжелой сочетанной травмы на уровне средней и нижней трети предплечья и лучезапястного сустава. Мужчин было подавляющее большинство (29), причем самого трудоспособного возраста — от 21-50 лет. У 6 человек травма явилась следствием ранения режущим предметом, у 16 — попадания в движущийся станок, у 8 — электроожога и у 2—огнестрельного ранения.

Большинству больных (20) экстренная помощь, которая заключалась в первичной хирургической обработке ран, оказывалась в условиях ЦРБ, в травматологических отделениях городских больниц (11) и лишь одной пациентке —в приемном отделении института. Попытка сшивания сухожилий и нервов была предпринята только у 8 больных. Кожная пластика различных видов при дефектах кожи, образовавшихся в результате обширной травмы или некроза кожи и подлежащих тканей после электроожога, осуществлена у 9 больных. Нагноение раны имело место после первичной хирургической обработки по месту оказания первой помощи у 20 больных. Послеоперационные осложнения ран у части больных потребовали этапных некрэктомий, что и привело в последующем к образованию обширных дефектов сухожилий и нервов.

На восстановительное лечение в институт пострадавшие поступали в следующие после травмы сроки: до 3 мес—один человек, от 3 до 6 мес — 2, от 6 до одного года— 12, от одного года до 3 лет—10, свыше 3 лет — 7. В отделении патологии кисти одновременно с вмешательством на нервах были произведены тенолиз сухожилий сгибателей всех пальцев (у 15) и аутопластика сухожилий сгибателей на 3—4 и более пальцах (у 14), в том числе двухэтапная сухожильная пластика с использованием активных сухожильных протезов на первом этапе (у 3), и лишь у 3 больных восстанавливались только нервы. Кожная пластика потребовалась 8 больным.

После восстановления нервных структур повторные операции были произведены у 8 больных: с целью тенолиза, невролиза—у 3, восстановления оппозиции I пальца — у 2, операция, Занколи для устранения сгибательно-разгибательных контрактур II—V пальцев—у одного дистракционное удлинение культи первых пальцев—у 2. Размеры дефекта нервов варьировали от 8 до 20 см. Операции выполняли под лупой, после удаления невромы концы нервов освежали бритвой до видимой нормальной структуры. Концы нервов с концами трансплантатов сшивали атравматичной иглой за эпи- и периневрий супрамидной нитью 4—5/00.

Нами были использованы следующие виды пластики нервов: 1) замещение дефекта свободным аутотрансплантатом; 2) замещение дефекта аутотрансплантатом на ножке или ветвями разноименных или одноименных нервов; 3) двухэтапная пластика: на I этапе — удлинение проксимального конца, на IIэпиневральный шов; 4) соединение разноименных нервов.

Отдаленные результаты лечения на сроках от 11 мес до 11 лет известны у 22 больных. При их изучении проводили клиническое обследование с определением возможности всех видов захвата кистью. Исследовали все виды чувствительности, включая тактильную, температурную, болевую, а также чувство стереогноза. Кроме того, определяли кожную температуру и электросопротивляемость кожи на аппарате Мишука; у части больных производили электромиографическое исследование.

О результатах пластики нервов судили по схеме, разработанной в Ленинградском НИИ нейрохирургии имени проф. А. Л. Поленова в модификации Ф. С. Говенько [3].

Силу мышц (М) оценивали по пятибалльной системе: 0 — отсутствие сокращений (паралич), 1 — едва заметные на глаз сокращения, 2 — отчетливые сокращения без движения в суставах, 3 — слабые движения в суставах (полезное восстановление), 4 — движение с преодолением некоторого сопротивления, 5— клинически полное восстановление силы, тонуса и объема мышц.

Чувствительность (С) выявляли также по пятибалльной системе: 0 — анестезия в автономной зоне пораженного нерва, 1 — восстановление ощущения боли при слабом уколе тупой иглой, 2—восстановление болевой, температурной и тактильной чувствительности, 3 — восстановление, помимо названных видов чувствительности, и дискриминационной — до 21 мм и более, 4—восстановление всех видов чувствительности, в том числе и дискриминационной (дискриминация двух точек от 20 до 7 мм и Частично стереогноза), 5 — восстановление всех вц- дов чувствительности со снижением порога дискриминации до 6 мм и менее, с полным восстановлением стереогноза.

В зависимости от вида пластики больных распределили по 4 группам. Больным 1-й группы (9) производили свободную аутонервную пластику. У 5 больных для пластики срединного нерва использовали свободный трансплантат, выкроенный по периневральной оболочке из проксимального конца поврежденного нерва. У 2 больных при дефекте нерва от 16 до 18 см на первом этапе удлиняли проксимальный конец по Волковой, на втором этапе при дефекте от 8 до 1&см осуществляли аутонервную пластику. Отдаленные результаты известны у 5 больных. Оценка в двигательной сфере: у одного — М₄, у 3 — М₃ и у одной— М₂. Оценка в чувствительной сфере: у 4 — С₃, у одной-—С_о. У одного больного имелось повреждение локтевого нерва в двух местах. После освежения концов нерва в обоих местах повреждения наложены эпиневральные швы, то есть по существу произведена свободная пластика. Результат: М₃, С₂. У одного больного для пластики локтевого нерва мы использовали свободный трансплантат, выкроенный из тыльной ветви локтевого нерва. P результат: М_о, С₀.

Таким образом, из 7 больных с Известными отдаленными исходами положительный результат получен у 5 человек.

У больных 2-й группы (9) при обширных дефектах срединного и локтевого нервов с полной потерей функции мышц кисти для пластики срединного нерва был применен проксимальный конец локтевого нерва. На первом этапе сшивали праксимальные концы срединного и локтевого нервов. Спустя 1,5—5 мес после этого на втором этапе локтевой нерв пересекали как можно проксимальнее с учетом нужной длины, и его пересеченный конец сшивали с дистальным концом срединного нерва. Практически пластику дефекта срединного нерва осуществляли за счет сегмента на питающей ножке локтевого нерва. Отдаленные результаты известны у 7 человек. У 2 больных оценка такова: М₄, С₃, у 3 — М₃, С₂, у одного— М₂, С₂, у одного — М₂, Ср Таким образом, у 6 имелся положительный результат (следует учесть, что у 3 из них был тяжелый электроожог).

У больных 3-й группы (10) локтевой нерв восстанавливали за счет тыльной ветви, которую выделяли на нужную длину на тыле кисти, отсекали, переводили на внутреннюю поверхность предплечья и сшивали с дистальным концом локтевого нерва на уровне лучезапястного сустава. Срединный нерв восстанавливали за счет тыльной ветви лучевого нерва, которую пересекали на тыле кисти, переводили на внутреннюю поверхность предплечья и сшивали с дистальным концом срединного нерва. Отдаленные результаты известны у 6 человек. У 5 больных восстановился срединный нерв. Оценка такова: у данного больного — М₄, С₃, у 4 — М₁ Со- У одного больного с дефектом срединного и локтевого нервов дефект срединного нерва был восполнен свободным трансплантатом, выкроенным из проксимального конца локтевого нерва, локтевого — за счет неповрежденной тыльной его ветви. Оценка такова— М₃, С₂. Таким образом, в этой группе положительный результат достигнут только у 2 больных.

У 3 больных 4-й группы дефект срединного нерва восполняли методом дистракционного удлинения его проксимального конца. На первом этапе Шделяли концы поврежденного нерва, маркировали. На неврому проксимального отрезка нерва накладывали лавсановую лигатуру, нити через межмышечное пространство переводили на тыл кисти, где закрепляли на марлевом ролике при максимальном сгибании кисти. В послеоперационном периоде производили постепенное, в течение 3—4 нед, разгибание кисти с целью удлинения проксимального конца нерва. После достижения необходимой длины нерва по рентгеновскому контролю маркированных концов выполняли второй этап операции — иссечение невром и сшивание за эпиневрий удлиненного конца с дистальным концом срединного нерва. Результат известен у одного больного — М₄, С₃. После повторно проведенного невролиза, тенолиза результат улучшился — восстановились элементы стереогноза. И, наконец, у одного больного при дефекте срединного и локтевого нервов удалось сшить проксимальный конец локтевого с дистальным концом срединного, а дефект локтевого нерва восполнить за счет тыльной ветви локтевого нерва. Результат через 7 лет—. М₄, С₄.

Таким образом, применение свободной аутонервной пластики даже в самых тяжелых случаях может дать полезное восстановление силы мышц и чувствительности. При застарелых повреждениях срединного и локтевого нервов и большого их дефекта, когда функция собственных мышц кисти безвозвратно утеряна, целесообразно использование локтевого нерва для пластики срединного с целью восстановления чувствительности кисти. Замещение дефекта локтевого нерва неповрежденной тыльной ветвью того же нерва оказалось достаточно эффективной операцией, приводящей к улучшению не только чувствительной, но и двигательной сферы. Эти данные согласуются с литературными. Так, В. В. Каверина [6] свидетельствует о возможности восстановления двигательных нервов при подшивании нервного ствола с преобладанием чувствительных нервных волокон. Не дали удовлетворения результаты операций, при которых для замещения дефекта срединного нерва использовали тыльную ветвь лучевого нерва. В литературе целесообразность таких операций подвергается сомнению в связи с возникающим при них расширением зоны расстройств чувствительности в области I пальца [4].

В последние годы все большее распространение получает прецизионная техника восстановления периферических нервов. Но, как свидетельствуют А. Е. Белоусов и С. С. Ткаченко [1], научная оценка эффективности нового направления хирургии нервов затруднена из-за различий в фактическом материале авторов. В опубликованных исследованиях четко прослеживается мысль о том, что результаты аутонервной пластики ухудшаются пропорционально увеличению дефекта. Мы с этим мнением вполне согласны [5].

Результаты представленных нами способов замещения обширных дефектов срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и лучезапястного сустава дают основание рекомендовать их для использования в пластической хирургии.

Выводы

1. При обширных дефектах (16—18 см) срединного нерва аутопластика с предварительным дистракционным удлинением проксимального его конца восстанавливает необходимые для жизнедеятельности болевые, температурные и тактильные ощущения.
2. Замещение дефекта срединного нерва за счет локтевого нерва на питающей ножке дает довольно стабильное восстановление в основном болевых, тактильных и температурных ощущений, что очень важно для нечувствительной (денервированной) кисти.
3. Замещение дефекта локтевого нерва за счет тыльной его ветви способствует оживлению двигательной функции кисти.

About the authors

T. P. Rozovskaya

Kazan branch of the All-Union Kurgan Scientific Center "Restorative Traumatology and Orthopedics"

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

G. G. G.

Kazan branch of the All-Union Kurgan Scientific Center "Restorative Traumatology and Orthopedics"

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

N. A. Latypova

Kazan branch of the All-Union Kurgan Scientific Center "Restorative Traumatology and Orthopedics"

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files