The experience of the medical council in the examination of the results of treatment of trauma patients

Abstract

The experience of the Republican Medical Council on the examination of long-term results of treatment of traumatological patients in the TASSR is highlighted. The outcomes were studied and the analysis of the treatment of injuries was given. patients with isolated, multiple and combined fractures, treated in various medical institutions of the republic, both in inpatient and outpatient settings. Errors in diagnosis and treatment were identified, which, to one degree or another, adversely affected outcomes. The most common errors and complications, their causes are analyzed, recommendations for their prevention are given.

Full Text

Одним из основных критериев состояния лечебной помощи является исход травм, л экспертиза отдаленных результатов лечения травм имеет существенное значение для улучшения организации травматологической помощи и повышения качества лечения больных.

В соответствии с приказом министра здравоохранения СССР № 480 от 15 июля 1970 г. в Татарии в 1974 г. создан Республиканский медсовет по экспертизе отдаленных результатов лечения травматолого-ортопедических больных. Заседания мед- совета проводятся в плановом порядке во всех специализированных травматологических стационарах и травматологических пунктах г. Казани и республики. На экспертизу вызываются как взрослые, так и дети, перенесшие различные по локализации и характеру травмы опорно-двигательного аппарата, не ранее чем через год после окончания лечения.

На основании клинического и рентгенологического обследования вызванных больных, изучения медицинской документации определяются исходы повреждений, ошибки, осложнения и их причины. Во всех случаях членами совета по экспертизе делается обход больных травматологических отделений или травматологических палат, входящих в состав хирургических отделений, проводятся консультации больных, разбор ошибок и осложнений.

Объективная оценка качества лечения травматологических больных производится, на основании изучения совокупности следующих факторов: тяжести повреждения, степени восстановления анатомической целостности и функции органа опоры и движения, сроков лечения и возвращения к труду. При экспертизе результатов лечения отмечаются правильность оси поврежденного сегмента, наличие или отсутствие укорочения, деформации, сращения, деформирующего артроза, остеомиелита, язв, свищей, отека, болевого синдрома и др. Для оценки результатов лечения травматологических больных нами используется пятибалльная система С. С. Гирголава. Отдельно учитываются анатомические и функциональные результаты, наряду с которыми по той же пятибалльной системе определяется и тактика лечения в зависимости от степени и характера повреждения.

Травматологическая служба в республике за годы работы медсовета значительно выросла. Если в 1976 г. она была представлена 12 специализированными отделениями (общее число травматологических коек — 910) и 7 травматологическими пунктами, то в 1982 г. в республике насчитывалось уже 17 специализированных ортопедо-травматологических отделений (общее число коек — 1110) и 9 травматологических пунктов. Число врачей-травматологов возросло за эти годы со 165 до 195 человек.

С развитием травматологической помощи в республике несколько улучшились- и результаты лечения больных. Так, если в 1976 г. отличных и хороших результатов было 79,7%, удовлетворительных—18,9%, плохих—1,4%, то в 1982 г. соответственно 89,4, 9,8, 0,8%.

Экспертиза исходов травм показала, что лечение травматологических больных в республике как амбулаторное, так и стационарное в целом проводится грамотно.

В Зеленодольской ЦРБ, больнице № 2 г. Нижнекамска и больнице № 4- г. Брежнева медсоветом были осмотрены не только пострадавшие с изолированными переломами, но также больные с тяжелыми множественными и сочетанными повреждениями. Экспертиза результатов лечения и этой группы больных показала, что необходимая специализированная помощь в указанных выше стационарах им была, оказана правильно и на современном уровне.

Наиболее благоприятные результаты отмечены среди амбулаторной группы больных. Так, у всех осмотренных в травмпункте при детской поликлинике № 13 Московского района г. Казани были только отличные результаты. Также отличные и хорошие результаты со значительным преобладанием отличных имели место у больных, леченных в травмпункте Советского района г. Казани и в детской поликлинике г. Зеленодольска. Положительными были показатели лечения и в других травмпунктах.

По данным экспертизы, худшие результаты лечения, как и следовало ожидать, оказались в тех стационарах, в которых не было специализированных травматологоортопедических отделений и больных лечили в хирургических отделениях.

К ошибкам в диагностике и лечении, в большей или меньшей степени неблагоприятно сказавшимся на исходах, были отнесены: 1) неполная, неправильная, запоздалая диагностика; 2) недостаточная репозиция отломков; 3) неправильное или запоздалое лечение; 4) необоснованное укорочение сроков лечения; 5) технические погрешности при выполнении операций; 6) недостаточно обоснованный выбор метода лечения; 7) недостаточное и несвоевременное применение методов лечебной физкультуры и физиотерапии в комплексе лечения.

Наиболее распространенной ошибкой в лечении являлось отсутствие или недостаточная репозиция отломков. Последняя чаще наблюдалась при тяжелых переломах голеностопного сустава, при переломах лучевой кости в типичном месте. Как правило, эти ошибки были обусловлены недостаточным рентгенологическим обследованием пострадавшего при поступлении или в процессе лечения.

Рентгеновский снимок нередко выполнялся только в одной переднезадней проекции. По нему при тяжелых переломах голеностопного сустава было невозможно выявить неустраненный подвывих стопы кзади и расхождение дистального межберцового синдесмоза. Необходимых же при исследовании тяжелых повреждений голеностопного сустава рентгеновских снимков в боковой и полукосой проекциях не производилось.

При переломах лучевой кости в типичном месте с отрывом шиловидного отростка, и смещением в лучевую сторону и подвывихом головки локтевой кости, как правило, рентгеновский снимок при поступлении больного делался только в боковой проекции.

Естественно, такое рентгеновское обследование не давало полного представления -о характере смещения отломков.

Деформация лучевой кости при переломах ее в типичном месте в ряде случаев являлась следствием вторичного смещения отломков в гипсовой повязке из-за отсутствия рентгеновского контроля в процессе лечения.

В единичных наблюдениях при наличии рентгенограмм, свидетельствующих о явном смещении отломков лучевой кости, репозиция не производилась, что можно объяснить неправильной оценкой картины перелома и вытекающей отсюда необоснованной врачебной тактикой.

Отмеченные ошибки в диагностике и лечении тяжелых переломов голеностопного сустава и смещенных переломов лучевой кости в типичном месте повлекли за собой серьезные поздние осложнения (деформация, стойкая отечность, нарушение функции сустава), которые стали причиной длительной нетрудоспособности больных.

При переломах вертлужной впадины из-за недостаточного рентгеновского обследования больных в ряде случаев не был распознан задний вывих бедра. При поступлении в стационар таким пострадавшим производилась только обзорная рентгенограмма таза без дополнительной укладки, в результате чего ошибочно диагностирован центральный вывих бедра. За ошибкой в диагностике последовало неправильное лечение с вытекающими отсюда тяжелыми осложнениями, которые привели к стойкой инвалидности.

Ошибки в диагностике имели место при компрессионных переломах позвоночника у детей. Они были обусловлены тем, что рентгеновское обследование позвоночника ограничивалось только одним его отделом, из-за чего оказался невыявленным перелом позвонка на другом уровне. Как известно, в детском возрасте нередки одновременные переломы тел позвонков на разных уровнях. С учетом этого у детей при подозрении «на повреждение тел позвонков необходимо производить рентгенографию позвоночника на всем его протяжении.

Среди наблюдавшихся ошибок в диагностике следует также отметить случаи среди диагностированного подвывиха акромиального конца ключицы.

К ошибкам в лечении относится необоснованное укорочение сроков иммобилизации гипсовой повязкой, скелетного вытяжения, функционального лечения компрессионных переломов позвоночника. В частности, необоснованное сокращение сроков функционального лечения компрессионных переломов позвоночника до 2 и даже до 1,5 мес имело место во многих стационарах.

В ряде наблюдений неправильно ставились показания к тому или иному методу лечения. Так, при винтообразном переломе обеих костей голени со смещением была произведена одномоментная репозиция с фиксацией гипсовой повязкой, которая оказалась неэффективной.

Ошибкой при оперативном лечении переломов являлся неправильный подбор фиксатора при накостном остеосинтезе.

В большинстве лечебных учреждений недостаточно или совсем не проводилось восстановительное лечение. Хорошо поставлено восстановительное лечение там, где для этих целей широко используются профилактории промышленных предприятий (Нижнекамская и Елабужская ЦРБ).

Обходы в травматологических отделениях показали недостаточное применение в лечении больных таких наиболее современных и прогрессивных методов, как компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову, оперативное лечение компрессионных переломов позвоночника с помощью стяжек, накостный компрессионный остеосинтез и др.

На неблагоприятные исходы, связанные с ошибками в диагностике и лечении, безусловно, повлияли следующие факторы: неукомплектованность кадрами (особенно травмпунктов), недостаточная оснащенность лечебных учреждений травматологическим оборудованием, лечение травматологических больных в условиях хирургического стационара и в ряде случаев все еще имеющая место недостаточная квалификация врачей по травматологии, особенно в области рентгенодиагностики 'повреждений костей и суставов.

Таким образом, участие медсоветов в изучении отдаленных результатов лечения травматологических больных позволяет объективно оценивать уровень лечения æ каждом учреждении и в целом по республике и на основании этого давать конкретные рекомендации для органов здравоохранения по устранению выявленных недостатков.

При систематической плановой работе и возможно большем охвате осмотром травматолого-ортопедических больных, леченных в стационарных и амбулаторных условиях, медсоветы по экспертизе отдаленных результатов лечения должны сыграть важную роль во внедрении научных достижений в практику, в повышении качества, лечения, снижении плохих исходов, инвалидности, в сокращении сроков восстановления трудоспособности при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата.