Опыт работы медсовета по экспертизе результатов лечения травматологических больных

Аннотация

Освещен опыт работы Республиканского медсовета по экспертизе отдаленных результатов лечения травматологических больных в ТАССР. Изучены исходы и дан анализ лечения травм у. больных с изолированными, множественными и сочетанными переломами, леченных в различных лечебных учреждениях республики как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Выявлены ошибки в диагностике и лечении, в той или иной степени неблагоприятно сказавшиеся на исходах. Проанализированы наиболее распространенные ошибки и осложнения, их причины, даны рекомендации по их предупреждению.

Полный текст

Одним из основных критериев состояния лечебной помощи является исход травм, л экспертиза отдаленных результатов лечения травм имеет существенное значение для улучшения организации травматологической помощи и повышения качества лечения больных.

В соответствии с приказом министра здравоохранения СССР № 480 от 15 июля 1970 г. в Татарии в 1974 г. создан Республиканский медсовет по экспертизе отдаленных результатов лечения травматолого-ортопедических больных. Заседания мед- совета проводятся в плановом порядке во всех специализированных травматологических стационарах и травматологических пунктах г. Казани и республики. На экспертизу вызываются как взрослые, так и дети, перенесшие различные по локализации и характеру травмы опорно-двигательного аппарата, не ранее чем через год после окончания лечения.

На основании клинического и рентгенологического обследования вызванных больных, изучения медицинской документации определяются исходы повреждений, ошибки, осложнения и их причины. Во всех случаях членами совета по экспертизе делается обход больных травматологических отделений или травматологических палат, входящих в состав хирургических отделений, проводятся консультации больных, разбор ошибок и осложнений.

Объективная оценка качества лечения травматологических больных производится, на основании изучения совокупности следующих факторов: тяжести повреждения, степени восстановления анатомической целостности и функции органа опоры и движения, сроков лечения и возвращения к труду. При экспертизе результатов лечения отмечаются правильность оси поврежденного сегмента, наличие или отсутствие укорочения, деформации, сращения, деформирующего артроза, остеомиелита, язв, свищей, отека, болевого синдрома и др. Для оценки результатов лечения травматологических больных нами используется пятибалльная система С. С. Гирголава. Отдельно учитываются анатомические и функциональные результаты, наряду с которыми по той же пятибалльной системе определяется и тактика лечения в зависимости от степени и характера повреждения.

Травматологическая служба в республике за годы работы медсовета значительно выросла. Если в 1976 г. она была представлена 12 специализированными отделениями (общее число травматологических коек — 910) и 7 травматологическими пунктами, то в 1982 г. в республике насчитывалось уже 17 специализированных ортопедо-травматологических отделений (общее число коек — 1110) и 9 травматологических пунктов. Число врачей-травматологов возросло за эти годы со 165 до 195 человек.

С развитием травматологической помощи в республике несколько улучшились- и результаты лечения больных. Так, если в 1976 г. отличных и хороших результатов было 79,7%, удовлетворительных—18,9%, плохих—1,4%, то в 1982 г. соответственно 89,4, 9,8, 0,8%.

Экспертиза исходов травм показала, что лечение травматологических больных в республике как амбулаторное, так и стационарное в целом проводится грамотно.

В Зеленодольской ЦРБ, больнице № 2 г. Нижнекамска и больнице № 4- г. Брежнева медсоветом были осмотрены не только пострадавшие с изолированными переломами, но также больные с тяжелыми множественными и сочетанными повреждениями. Экспертиза результатов лечения и этой группы больных показала, что необходимая специализированная помощь в указанных выше стационарах им была, оказана правильно и на современном уровне.

Наиболее благоприятные результаты отмечены среди амбулаторной группы больных. Так, у всех осмотренных в травмпункте при детской поликлинике № 13 Московского района г. Казани были только отличные результаты. Также отличные и хорошие результаты со значительным преобладанием отличных имели место у больных, леченных в травмпункте Советского района г. Казани и в детской поликлинике г. Зеленодольска. Положительными были показатели лечения и в других травмпунктах.

По данным экспертизы, худшие результаты лечения, как и следовало ожидать, оказались в тех стационарах, в которых не было специализированных травматологоортопедических отделений и больных лечили в хирургических отделениях.

К ошибкам в диагностике и лечении, в большей или меньшей степени неблагоприятно сказавшимся на исходах, были отнесены: 1) неполная, неправильная, запоздалая диагностика; 2) недостаточная репозиция отломков; 3) неправильное или запоздалое лечение; 4) необоснованное укорочение сроков лечения; 5) технические погрешности при выполнении операций; 6) недостаточно обоснованный выбор метода лечения; 7) недостаточное и несвоевременное применение методов лечебной физкультуры и физиотерапии в комплексе лечения.

Наиболее распространенной ошибкой в лечении являлось отсутствие или недостаточная репозиция отломков. Последняя чаще наблюдалась при тяжелых переломах голеностопного сустава, при переломах лучевой кости в типичном месте. Как правило, эти ошибки были обусловлены недостаточным рентгенологическим обследованием пострадавшего при поступлении или в процессе лечения.

Рентгеновский снимок нередко выполнялся только в одной переднезадней проекции. По нему при тяжелых переломах голеностопного сустава было невозможно выявить неустраненный подвывих стопы кзади и расхождение дистального межберцового синдесмоза. Необходимых же при исследовании тяжелых повреждений голеностопного сустава рентгеновских снимков в боковой и полукосой проекциях не производилось.

При переломах лучевой кости в типичном месте с отрывом шиловидного отростка, и смещением в лучевую сторону и подвывихом головки локтевой кости, как правило, рентгеновский снимок при поступлении больного делался только в боковой проекции.

Естественно, такое рентгеновское обследование не давало полного представления -о характере смещения отломков.

Деформация лучевой кости при переломах ее в типичном месте в ряде случаев являлась следствием вторичного смещения отломков в гипсовой повязке из-за отсутствия рентгеновского контроля в процессе лечения.

В единичных наблюдениях при наличии рентгенограмм, свидетельствующих о явном смещении отломков лучевой кости, репозиция не производилась, что можно объяснить неправильной оценкой картины перелома и вытекающей отсюда необоснованной врачебной тактикой.

Отмеченные ошибки в диагностике и лечении тяжелых переломов голеностопного сустава и смещенных переломов лучевой кости в типичном месте повлекли за собой серьезные поздние осложнения (деформация, стойкая отечность, нарушение функции сустава), которые стали причиной длительной нетрудоспособности больных.

При переломах вертлужной впадины из-за недостаточного рентгеновского обследования больных в ряде случаев не был распознан задний вывих бедра. При поступлении в стационар таким пострадавшим производилась только обзорная рентгенограмма таза без дополнительной укладки, в результате чего ошибочно диагностирован центральный вывих бедра. За ошибкой в диагностике последовало неправильное лечение с вытекающими отсюда тяжелыми осложнениями, которые привели к стойкой инвалидности.

Ошибки в диагностике имели место при компрессионных переломах позвоночника у детей. Они были обусловлены тем, что рентгеновское обследование позвоночника ограничивалось только одним его отделом, из-за чего оказался невыявленным перелом позвонка на другом уровне. Как известно, в детском возрасте нередки одновременные переломы тел позвонков на разных уровнях. С учетом этого у детей при подозрении «на повреждение тел позвонков необходимо производить рентгенографию позвоночника на всем его протяжении.

Среди наблюдавшихся ошибок в диагностике следует также отметить случаи среди диагностированного подвывиха акромиального конца ключицы.

К ошибкам в лечении относится необоснованное укорочение сроков иммобилизации гипсовой повязкой, скелетного вытяжения, функционального лечения компрессионных переломов позвоночника. В частности, необоснованное сокращение сроков функционального лечения компрессионных переломов позвоночника до 2 и даже до 1,5 мес имело место во многих стационарах.

В ряде наблюдений неправильно ставились показания к тому или иному методу лечения. Так, при винтообразном переломе обеих костей голени со смещением была произведена одномоментная репозиция с фиксацией гипсовой повязкой, которая оказалась неэффективной.

Ошибкой при оперативном лечении переломов являлся неправильный подбор фиксатора при накостном остеосинтезе.

В большинстве лечебных учреждений недостаточно или совсем не проводилось восстановительное лечение. Хорошо поставлено восстановительное лечение там, где для этих целей широко используются профилактории промышленных предприятий (Нижнекамская и Елабужская ЦРБ).

Обходы в травматологических отделениях показали недостаточное применение в лечении больных таких наиболее современных и прогрессивных методов, как компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову, оперативное лечение компрессионных переломов позвоночника с помощью стяжек, накостный компрессионный остеосинтез и др.

На неблагоприятные исходы, связанные с ошибками в диагностике и лечении, безусловно, повлияли следующие факторы: неукомплектованность кадрами (особенно травмпунктов), недостаточная оснащенность лечебных учреждений травматологическим оборудованием, лечение травматологических больных в условиях хирургического стационара и в ряде случаев все еще имеющая место недостаточная квалификация врачей по травматологии, особенно в области рентгенодиагностики 'повреждений костей и суставов.

Таким образом, участие медсоветов в изучении отдаленных результатов лечения травматологических больных позволяет объективно оценивать уровень лечения æ каждом учреждении и в целом по республике и на основании этого давать конкретные рекомендации для органов здравоохранения по устранению выявленных недостатков.

При систематической плановой работе и возможно большем охвате осмотром травматолого-ортопедических больных, леченных в стационарных и амбулаторных условиях, медсоветы по экспертизе отдаленных результатов лечения должны сыграть важную роль во внедрении научных достижений в практику, в повышении качества, лечения, снижении плохих исходов, инвалидности, в сокращении сроков восстановления трудоспособности при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата.