Interregional scientific-practical conference “prevention and treatment of complications in endosurgery. Problems of the development of endosurgery in Russia "

Abstract

The organizers of this conference were the heads of the Tatarstan Endosurgery Association located in Kazan - Cand. honey. Sciences V.V. Odintsov, A.N. Chugunov, I.V. Fedorov and technical leader A.E. Moroshek. Professors Yu. I. Galinger, A. D. Timoshin, K-V. Lapkin, S. G. Shapovalyants, A. A. Gulyaev, Cand. honey. Sciences A. S. Balykin, A. Ya. Andreev, S. V. Shtyrov, surgeons of Kazan clinics.

Full Text

Организаторами этой конференции явились руководители находящейся в Казани ассоциации эндохирургии Татарстана — канд. мед. наук В. В. Одинцов, А. Н. Чугунов, И. В. Федоров и технический руководитель А. Е. Морошек. В работе конференции принимали участие известные своими трудами в этой области профессора Ю. И. Галингер, А. Д. Тимошин, К- В. Лапкин, С. Г. Шаповальянц, А. А. Гуляев, канд. мед. наук А. С. Балыкин, А. Я. Андреев, С. В. Штыров, хирурги казанских клиник.

Научно-технические достижения в республике, в частности по разделу оптики, позволили в короткий срок, благодаря инициативе молодых врачей-ученых, создать фирму-производитель оборудования для эндохирургии. По оценке специалистов, выпускаемая аппаратура приближается по качеству к зарубежным аналогам, однако ее стоимость и доставка на место значительно дешевле. Благодаря созданной ассоциации НПФ «Эндомедиум», появилась возможность развивать этот раздел хирургии и в России, что единодушно отметили все участники конференции. Прослушав все доклады конференции и приняв участие в их обсуждении, мне бы хотелось изложить собственное мнение об этой проблеме с позиции клинической анатомии, основанной на клинико-морфофункциональном анализе.

Клинико-анатомическим обоснованием эндохирургии является интра- или мезоперитонеальное расположение органов брюшной полости, а также синтопия — взаимоотношение оперируемых органов с рядом лежащими органами и. тканями. Внутрибрюшинное расположение органа позволяет выделять это с мобилизацией элементов сосудистого нервного пучка.

При желчнокаменной болезни в 95% случаев камень локализуется в желчном пузыре. Этот орган и его выводной проток располагаются мезоперитонеалыю, что позволяет свободно их выделять, мобилизуя выводной проток в связочной части общежелчного протока. При этом операцию, как правило, производят после острого периода заболевания. Клиническая стадия болезни, анатомическое расположение выводного протока позволяют выполнять операцию удаления желчного пузыря от шейки. Следует особо отметить, что выводной проток впадает в общежелчный проток в связочной части. Воспаление и опухолевые процессы в головке поджелудочной железы вызвали бы сдавливание выводного протока желчного пузыря с нарушением его функций. Раз- нонаправлениость выводного протока желчного пузыря и его артерий обязывают хирурга осуществлять раздельное лигирование.

На конференции была подчеркнута необходимость технического совершенствования клипс, применяемых при удалении желчного пузыря. Они должны учитывать толщину сосудов и стенки протока, так как под влиянием патологических процессов их структура меняется. Ранее с этой проблемой в хирургии сталкивались при разработке сосудосшиватощих аппаратов и аппаратов по обработке корня легкого. Синтопия операционной раны обеспечивает успешное удаление желчного пузыря без травматизации вены и артерии печеночной связки: последние лежат в глубине и за общежелчным протоком. На конференции отмечалось, что основными источниками кровотечений после операций являются ложе желчного пузыря и его артерия. Мезоперитонеальное положение общежелчного протока и впадающего в него выводного протока желчного пузыря позволили А. Н. Чугунову впервые при эндоскопической операции провести диагностический прием — трансиллюминацию желчевыводящих путей.

Эндоскопические операции в лечении язвенной болезни — это в сущности ваготомии различного вида. С позиций клинической анатомии эффективность трункулярной ваготомии предопределена взаимоотношениями блуждающих нервов и основной левой желудочковой артерии, которая идет сзади наперед и сверху вниз, то есть на малой кривизне лежит сзади блуждающих нервов и ниже основных стволов, поэтому кровотечений при этой операции не наблюдается.

В литературе имеются указания на трансторакальные ваготомии, которые имеют анатомическое обоснование: стволы блуждающих нервов редко могут делиться на вторичные ветви на пищеводе в средостении.

Указанный выше подход может снять противопоказания к ваготомии при синдроме Золлингера — Эллисона. Благодаря достижениям в области эндохирургии, данный метод используется также при патологии грудной полости. Основным хирургическим доступом в этой области является наиболее широкая, часть межреберного промежутка от передней подмышечной линии до задней. Атравматичность доступа обусловлена особенностью положения межреберного сосудисто-нервного пучка, где последний прикрыт краем лежащего выше ребра. Правомерность такого подхода подтверждает опыт торакотомии. По показаниям разрез можно перемещать вперед или назад, что также правомерно и в эндохирургии. Смещение доступа обусловлено и патологией органов грудной полости и средостения. При хирургических вмешательствах не следует пользоваться восьмым межреберьем, так как сосудисто- нервный пучок этого сегмента является основным в иннервации заднего миотома диафрагмы. Эффективность операций на легком предопределена интраплевральным положением легочной ткани и ее подвижностью. Но, как и во всех разделах хирургии, существует правило: операция по показаниям, и каждому больному — свой метод лечения. В эндоскопической хирургии эти положения особенно важны.

Клинико-морфологический анализ, лежащий в основе клинической анатомии, наиболее объективно показывает эффективность эндохирургии в гинекологии, так как все органы генитального аппарата, подвергаемые операциям, распологаются интраперитонеально.

Любой хирургический метод лечения, в том числе и эндоскопический, чреват послеоперационными осложнениями. По данным литературы, они встречаются в 4% случаев, по материалам конференции — в 2 — 2,2% наблюдений. Основой их профилактики является полное современное комплексное обследование больного, выбор метода с учетом стадии заболевания.

В хирургии, особенно при операциях на желчевыводящих путях, имеются предпосылки для неудовлетворительных результатов в виде постхолецистэктомического синдрома (до 17% случаев). Одна из его причин — вариантная анатомия желчевыводящих путей: различные варианты впадения желчного протока, в частности в правый печеночный проток, впадение в него добавочных печеночных протоков, а также протоков, связывающих стенку желчного пузыря с его ложем. Морфологической основой этой многовариантности желчного пузыря является производность от желчных протоков правой доли печени. Предупредить желчеистечение при операции можно путем тщательного соблюдения правил выделения желчного пузыря, его протока и дренирования ложа.

В большинстве докладов было отмечено, что одно из основных осложнений радикального вмешательства — послеоперационное кровотечение — служит абсолютным показанием для повторной операции. Объем кровопотери до 500 мл следует отнести к субкомпенсиро- ванным формам кровотечения. В основном кровотечение исходит из сосудов передней брюшной стенки, ложа желчного пузыря и пузырной артерии, что наблюдается при удалении желчного пузыря. Заболевание желчевыводящих путей, как правило, сочетается с печеночной недостаточностью, которое в настоящее время плохо диагностируется. В клинике эта патология обозначена как гепатохолецистит, а согласно современным концепциям гастроэнтерологов,— как ангиохолит. Указанная патология сопровождается портальной гипертензией, которая при операциях способствует кровотечению из ложа желчного пузыря и из сосудов области пупка, где, как известно, и формируются портокавальные анастомозы (между сосудами круглой печеночной связки и кожей пупочного кольца). Кроме того, в области пупка соединяются три сосудистых коллектора (пупочная вена, верхняя и нижняя- надчревные артерии), которые опытный клиницист выявляет по особенностям гемостаза при операциях по поводу пупочной грыжи.

В профилактике послеоперационных осложнений особое внимание следует обратить на количество газа, вводимого в брюшную полость, так как портальное давление всегда положительно (свыше 140 мм водн. ст.) При недозированном введении газа могут возникнуть нарушения венозного кровообращения и смещение диафрагмы, способные вызвать легочносердечную сосудистую недостаточность с летальным исходом. В материалах конференции этот вопрос был освещен достаточно полно.

При эндоскопических операциях на органах брюшной полости для наложения пневмопери- тонеума нужно вводить кислород, так как он обладает способностью быстро проникать в лимфатическую систему (к брюшине предлежат лимфатические капилляры). Это было доказано еще в 1926 г. А. И. Сызгановым (Казань), который предложил изучать состояние лимфатической системы путем санации брюшины перекисью водорода. В нашем исследовании при гипердинамической сосудистой реакции концентрация кислорода в лимфе грудного протока возрастает. Данный эффект в послеоперационном периоде будет способствовать нормализации клеточного метаболизма.

Эндоскопические операции с применением современного наркоза вызывают компенсированную форму торакодиафрагмального вида Лёгочной недостаточности, так как пневмоперйонеум ограничивает подвижность диафрагмы и вызывает гиповентиляцию легочной ткани нижних долей.

В настоящее время существует правило: по окончании операции вводить новокаин в корень брыжейки кишечника в сочетании с различными медикаментами. Новокаиновые блокады, произведенные в шокогенные зоны (паравертебральные, паранефральные), снижают общее периферическое сопротивление, снимают спазм артерий, улучшают микроциркуляцию после операции, усиливая за счет этого эффекта репаративно-пролиферативные процессы с одновременной активизацией функции надпочечников — выделением в кровь глюкокортикоидов. Поэтому при эндоскопических операциях мы рекомендуем вводить 0,5% раствор новокаина в малый сальник, блокировать чревное и верхнебрыжеечное симпатические сплетения, проводить футлярно-проводниковые анестезии передней брюшной стенки (к латеральному краю прямой мышцы живота и к париетальной брюшине), а в некоторых случаях — паравертебральные новокаиновые блокады. Торакальное эндоскопическое вмешательство целесообразно завершать паравертебральной анестезией двух межреберных промежутков. Эта операция направлена на ликвидацию болевой реакции и явлений торакодиафрагмальной легочной недостаточности.