О пояснично-крестцовых радикулитах с поражением верхних поясничных корешков

Аннотация

Пояснично-крестцовые радикулиты являются наиболее частой причиной обращав мости к невропатологам поликлиник. По данным Д. А. Шамбурова, ишиас составляет 12—20% всех нервных заболеваний и 60—70% всех поражений периферической нерв­ной системы.

Полный текст

Заболевание может протекать лишь с симптомами раздражения, что обусловли вает его невралгическую форму (радпкулалгия) или с симптомами раздражения и выпадения, что указывает на невритическую форму страдания (радикулит). Топиче­скими его разновидностями являются.

• верхний, корешковый ишиас, пояснично-крестцовый радикулит (фуникулит);
• средний ишиас, люмбо-сакралыгый плексит;
• нижний, стволовой ишиас, трункулит, неврит седалищного нерва.

Наиболее частой формой заболевания является корешковый ишиас или пояснич­но-крестцовый радикулит, при котором процесс локализуется в фуникулярной части нижних поясничных и верхних крестцовых корешков.

Клиническая картина включает:

1. Симптомы раздражения, составляющие болевой синдром:

а) болевые точки, б) анталгические (противоболевые) установки, в) приемы, уси­ливающие болевые ощущения (симптомы вытяжения).

2. Симптомы выпадения различных функции нервной системы, указывающие ил изменения деструктивного характера: а) понижение болевой чувствительности, б) понижение или отсутствие ахиллова и коленного рефлексов, в) гипотония мыши, г) атрофия мышц.

Пояснично-крестцовые радикулиты имеют и ряд симптомов, свойственных ко решковой локализации. К ним относятся болевые фуникулярные точки. Паравертеб­ральная поясничная точка, лежащая на расстоянии 1.5—2 см кнаружи от остистого отростка 4—5 поясничных позвонков, соответствует задней ветви пятого поясничного смешанного нерва. Подвздошно-крестцовая болевая точка — в верхнем отделе под­вздошно-крестцового сочленения. Она представляет заднюю ветвь первого крестцового нерва.

О корешковой локализации процесса свидетельствуют некоторые симптомы вытя­жения (Ласега, Бехтерева, Нери), а также сколиоз позвоночника в поясничном отде­ле с выпуклостью в сторону болевого синдрома.

К корешковым симптомам могут присоединиться симптомы и стволового харак­тера со стороны седалищного нерва и его ветвей в форме болевых стволовых точек и некоторых симптомов вытяжения.

Наблюдаются и изменения со стороны верхнего и нижнего ягодичных нервов, что выражается гипотонией мышц седалищной области.

Синдром выпадения в области поясничного сплетения складывается из следую­щих основных симптомов:

• понижение болевой чувствительности на передней поверхности бедра и на внутренней поверхности голени;
• понижение или отсутствие коленного рефлекса;
• понижение тонуса мышц переднего (четырехглавая мышца) и внутреннего (аддукторы) отдела бедра;
• атрофия указанных мышц.

В клинике нервных болезней Казанского ГИДУВа за 1958 и 1959 гг. находилось 120 больных пояснично-крестцовым радикулитом. Из этого числа у 23 больных име­лось понижение коленного рефлекса, у трех — его отсутствие. У этих же 26 человек с понижением и отсутствием коленного рефлекса имелось снижение ахиллова реф­лекса у 15, его отсутствие — у 6, и у 5 он был не изменен.

Эти изменения коленного рефлекса в сочетании с понижением мышечного то­нуса, а у некоторых больных и с гипотрофией четырехглавой мышцы бедра, а также понижение болевой чувствительности на передней поверхности бедра и внутренней поверхности голени явно указывают на вовлечение в процесс верхних поясничных ко­решков

У некоторых больных с обычной формой пояснично-крестцового радикулита наблюдалось повышение коленного рефлекса на стороне болевого синдрома, что должно быть связано с функциональной перестройкой соответствующих сегментов спинного мозга вследствие положительной индукции.

Из 26 больных двусторонние симптомы наблюдались лишь у одного. У 9 боль­ных была правосторонняя локализация ну 16 — левосторонняя.

В анамнезе некоторых больных были указания на физическое перенапряжение, простудный момент и па инфекцию как на факторы, предшествовавшие развитию заболевания.

Изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника наблюдались не у всех больных.

Приводим характерную историю болезни.

У Ж., 46 лет, в 1956 г. после сильного охлаждения внезапно появилась боль в пояснице, из-за чего 12 дней лежал дома. В 1957 г. боль в пояснице возобновилась и распространилась по задней поверхности левой ноги. 8 дней не мог работать. Неоднократные обострения болей в левой половине поясницы и в левой ноге были в 1958 г. В декабре 1959 г. остро заболел после охлаждения. Трудно из-за болей стоять п сидеть. При кашле наступает резкое усиление болей. Предпочитает лежать на правом боку с согнутой левой ногой. Болезненность в верхнем отделе левого бедра под пупартовой связкой при пальпации и наклоне туловища назад, болезненность по ходу бедренного нерва, вдоль левой паравертебральной линии в поясничном отделе, подвздошно-крестцовой и ягодичной точках, по ходу седалищного нерва на бедре и его ветвей на голени и стопе. Симптом Ласега слева, симптом Бехтерева (перекре­стный симптом Ласега), симптом поклона (Нери), посадки, тыльного сгибания стопы Дежерина, симптом Вассермана с болевыми ощущениями в паховой области и пояс­нице. Походка анталгическая. Позвоночник изогнут в поясничном отделе в больную сторону. Болевая чувствительность понижена на передней поверхности левого бедра, на наружной поверхности голени и на латеральной половине тыла левой стопы.

Коленный и ахиллов рефлексы слева понижены. Больше понижен коленный реф­лекс. Гипотония мышц слева в седалищной области, на передней и задней поверхно­сти бедра и голени. Левая ягодичная складка сглажена и опущена. Атрофия мышц левого бедра и голени. Окружность правого бедра в средней трети — 55 см, левого— 51 см, правой голени — 44 см, левой —41 см.

Температура кожи левой ноги в феврале была ниже, чем на правой. В мае, когда наблюдалось регрессирование болевого синдрома, температура кожи па боль­ной ноге была выше, чем на здоровой.

На рентгенограммах пояснично-крестцового отдела позвоночника костных изме­нений не обнаружено. Гемограмма — в пределах нормы.

Температура нормальная.

Проводились медикаментозное лечение, физиотерапия и китайское иглоукалыва­ние. После пребывания в клинике свыше месяца больной был выписан с хорошим регрессированием болевого синдрома.

Случаи пояснично-крестцовых радикулитов, которые характеризуются симпто­мами выпадения в области крестцового и поясничного сплетения, отличаются выра­женностью и стойкостью болевого синдрома и большей его длительностью.

При постановке диагноза обычно пользуются названием «пояснично-крестцовый радикулит», не отражающим степень интенсивности и распространенности симптомов заболевания.

Д. А Шамбуров указывает, что при корешковом ишиасе процесс обычно лока­лизуется в корешках L4—Si. В таких случаях пояснично-крестцовый радикулит бу­дет с симптомами выпадения в зоне ветвей сакрального сплетения. Но процесс может оаспространиться и на вышележащие поясничные корешки. Тогда присоединяются и симптомы поражения в зоне поясничного сплетения. Различная степень выраженно­сти симптомов на территории того и другого сплетения, в свою очередь, может дать дополнительные варианты клинической картины пояснично-крестцовых радикулитов.