About the consequences of drowning suffered

Abstract

The achievements of Soviet scientists in rescuing a person in a state of clinical death (V.A.Negovsky et al.) Were a powerful stimulus in identifying new possibilities and methods for rescuing victims of drowning.

Full Text

Достижения советских ученых в спасении человека, находящегося в состоянии клинической смерти (В. А. Неговский с сотр.), явились мощным стимулом в выявлении новых возможностей и методов спасения пострадавших от утопления.

А. В. Рождественским был предложен новый метод спасения (описанный 3. Л. Стычинским, 1947), широко апробированный на практике и получивший одоб­рение передовых ученых (В. А. Неговский, 1947).

Этот метод состоит в следующем. Пострадавшего укладывают на носилки лицом вниз и закрепляют в двух точках (кисти вытянутых рук и ниже ягодиц). Носилки устанавливают в виде качалки с опорой на какую-либо перекладину посередине. Искусственное дыхание начинают при положении пострадавшего головой вниз. При этом диафрагма сама вдавливается в грудную полость, и возникает выдох, который необходимо усиливать, сдавливая нижную часть грудной клетки. Затем пострадав­шего переводят в положение ногами вниз. В этом положении диафрагма опускается, и происходит вдох. Для усиления вдоха рекомендуется применить полотенце, про­пущенное над спиной пострадавшего (ниже шеи, затем подмышками и дальше — обходя плечевые суставы). Концы полотенца связываются и в этот момент должны подтягиваться шнуром кверху с помощью любого несложного блока, устроенного над передней частью туловища пострадавшего. Число двойных поворотов носилок не должно превышать 10 в минуту, а угол наклона — 40—50°.

В полотнище носилок в области рта и носа лежащего должно быть отверстие для свободного доступа воздуха, дачи кислорода, а также удаления остатков воды и пищи.

Метод А. В. Рождественского обеспечивает удаление воды из верхних дыхатель­ных путей и желудка, непрерывность и продолжительность искусственного дыхания.

Благодаря достижениям медицинской науки случаи оживления людей после утопления перестали быть редчайшей казуистикой. Однако еще нет единого мнения о предельном сроке возможного оживления после утопления. Ясно лишь, что вместе с совершенствованием методов срок этот .значительно удлиняется. Так, по Е. Маргу­лису (1905) оживление было возможно лишь в первые две минуты, а на третьей ми­нуте уже сомнительно. По данным А. С. Игнатовского оно допустимо в пределах до 3—5 минут, Н. В. Попова, М. И. Авдеева, Г. Ганзена —до 4—5 минут, К. И. Татиева — до 5—6 минут, Н. В. Ухановой (1959)— 5—10 минут, К. Бюхера (1955)—до 10 минут, Ю. Л. Тольцева (1957) до 20 30 минут. Для выяснения генеза смерти от утопления и выбора более эффективных мер оживления многими авторами ста­вились опыты на животных.

Как выяснилось, скорость наступления смерти, а следовательно, и возможность оживления, зависит от многих факторов. Так, например, Н. И. Репетун (1957, 1958) установил, что холодная вода действует парализующе на активное сопротивление утопающего. Но при этом процесс умирания под водой более продолжителен, чем при утоплении в теплой воде. Сочетание низкой температуры воды е глубоким алко­гольным наркозом резко ускоряет наступление смерти, хотя алкогольное опьянение и вызывает замедление асфиктического процесса (К. М. Леонтьев, 1885). Однако, по данным Н. И. Репетуна, это наблюдается только при дозах алкоголя, вызывающих неглубокий наркоз. Глубокий же наркоз, по его мнению, или не изменяет, или даже сокращает время жизни под водой. Последнего мнения придерживается К- И. Татиев. Ускорение смерти от утопления наблюдается и в случаях сильного утомления че­ловека (Н. В. Попов).

Из многолетней практики врача скорой медицинской помощи г. Казани нам лично, как и товарищам по работе известно, что положительный результат дости­гался только в том случае, если при извлечении пострадавшего из воды у него кон­статировались хотя бы едва уловимые признаки сердечной деятельности. В этих случаях продолжительность пребывания человека под водой не превышала 5—6 ми­нут. Наряду с этим наблюдались случаи, в которых оживление не удавалось даже при значительно более коротких сроках утопления.

Примером может служить следующее наблюдение.

16/VI 1960 г. несколько мужчин, находясь в состоянии опьянения, купались в реке Казанке. Один из них, С., 29 лет, попав на глубокое место, утонул. Через 2,5—3 мин. он был извлечен из воды работниками спасательной службы. Сердечная деятель­ность у него была ослабленной, дыхание почти отсутствовало. Врач скорой медицин­ской помощи, на глазах которого разыгралась эта трагедия, немедленно оказал ему медицинскую помощь (искусственное дыхание, введение сердечных и возбуждаю­щих средств). В тяжелом бессознательном состоянии он был доставлен в больницу г. Казани, где, несмотря на принятые меры, через 4 часа скончался. На вскрытии обнаружен резчайший отек легких. Микроскопически болезненных изменений со сто­роны сердца и других внутренних органов не обнаружено.

Как показали исследования Л. В. Лебедевой (1954), главной опасностью при оживлении организма после утопления является возникновение фибрилляции желу­дочков вследствие глубокой аноксии сердечной мышцы, чрезвычайно затрудняющей восстановление сердечной деятельности.

За последние годы нами собрано 28 клинических историй болезни леченных после утопления, причем лишь 16 из них оказались достаточно полными для научного ана­лиза. Почти все спасенные были молодого возраста. По показанию свидетелей, дли­тельность утопления во всех случаях была в пределах 5—6 минут и распределялась следующим образом: в 3 случаях она равнялась 2—3 мин, в 9 — 4—5 мин, в 4 — в пределах 5—6 мин. Длительность пребывания спасенных в больнице колебалась от 1 до 28 суток, в среднем же она составляла 7—8 суток.

В постасфиктическом периоде у многих оживленных наблюдались различные осложнения, в том числе в одном случае — очаговое изменение миокарда, в 6 — отек легких и аспирационная пневмония (которые в 4 случаях привели к смерти), брон­хит, длительные кровохарканья и т. д.

Почти во всех случаях в первые 2—3 суток наблюдалось повышение темпера­туры, иногда до высоких цифр. Но в результате энергичного лечения: немедленного применения сердечно-сосудистых и возбуждающих дыхательный центр средств, анти­биотиков, сульфаниламидных препаратов, кровопускания и других мероприятий уда­валось предотвратить отек легких и пневмонию, хотя у большинства больных наблю­дались кашель, иногда кровохарканье, повышенная температура, что давало право врачам отмечать в историях болезни, что «аспирационная пневмония не успела раз­виться». В тех же случаях, когда после оказания медицинской помощи на месте происшествия пострадавшие отказывались от госпитализации под предлогом хоро­шего самочувствия, в ближайшие несколько часов они были вынуждены вновь обратиться за медицинской помощью, и у них обычно констатировалась пневмония. Это позволяет сделать вывод, что всех спасенных после утопления следует рассмат­ривать как тяжело больных, независимо от кажущегося благополучия, так как еще не исключена опасность различных осложнений (отек легких, пневмония, анурия, желтуха и т. д.).

Наступающие осложнения, по-видимому, не являются следствием только аспира­ции жидкости, и патогенез их заболеваний значительно сложнее.

Во всех случаях по извлечении пострадавших из воды наблюдалось отсутствие сознания до I часа, а в наиболее тяжелых случаях — 2—3 часов. При этом восста­новление сознания происходило в несколько раз быстрее, по сравнению со случаями странгуляционной асфиксии, но выздоровление протекало гораздо медленнее. В 4 слу­чаях, окончившихся летально, сознание отсутствовало до самой смерти (от 3—4 ча­сов до 2 суток). Лишь в одном из них наблюдалось кратковременное его восстанов­ление.

1нализ и< торий болезни показывает, что после утопления иногда наблюдается задержка мочеиспускания, которая, по мнению А. Гордера (1911), имеет рефлектор­ное происхождение. В других случаях наблюдалось появление белка в моче, лейко­цитов, эритроцитов гиалиновых цилиндров, которые, однако, быстро исчезали. По

Лореля (1923), X. Е Рата (1954), после утопления наблюдается гемоглооинурия, а л. Е. Рат обнаруживал в сыворотке крови утопленников гемохромоген и метгемоглобин. По его мнению, если в кровь проникает 3% воды, то это может по­вести к гемоглобинемии и гемоглобинурии

В 8 наблюдавшихся нами случаях лечения пострадавших от утопления произво­дилось повторное исследование мочи и- крови. В трех из них обнаружен белок в моче до и,1.32 /оо, а в 5 случаях — большое количество эритроцитов и лейкоцитов, гиали­новые цилиндры. Наиболее выраженные изменения наблюдались в первые-вторые сутки после утопления, затем моча быстро возвращалась к норме.

Количество эритроцитов в крови после утопления снижалось до 3,5 миллионов, РОЭ повышалась до 45 мм/час. Иногда отмечались незначительный лейкоцитоз (до 18 тысяч), изменение морфологического состава белой крови.

М. Мюллер и М. Маршан (1940) у спасенных после утопления через несколько дней наблюдали желтуху. В наших случаях только у одного больного была отмечена иктеричность склер, По-видимому, при утоплении желтуха имеет гемолитическое про­исхождение.

Исследуя мышцу левого желудочка сердца у погибших от утопления, Я С, Смусин (1958) нашел резко выраженные неравномерную гиперемию и очаговые кровоизлияния, очаговый отек межмышечной соединительной ткани, разбухание межмышечных волокон с образованием перинуклеарных и периваскулярных вакуолей, и очень часто отмечались базофилия мышечных волокон, глыбчатый, а попой зернистый их распад. Иногда наблюдалась очаговая фрагментация миофибрил. Таким образом, по мнению автора, изменения со стороны миокарда при утоплении до некоторой степени напоминают картину начальной стадии острого инфаркта миокарда. Проведенное в одном из наших случаев ЭКГ-исследование у 17-летней Л. обнаружило после утоп­ления очаговые изменения задней стенки левого желудочка.

В 8 случаях мы собрали катамнез через 5—10 лет после утопления У 7 из них констатировано продолжительное ухудшения здоровья (2—3 и более лет) выражавшееся в приступах головных болей, упорной слабости, почти не исчезающем кашле состоянии «страха», заикании, появлении «обморочных состояний» и т. д У 6 отмене но изменение характера, на что указывали как сами спасенные, так и их родствен ники, знакомые, товарищи по работе. У них появились повышенная возбудимость, вспыльчивость, раздражительность, плаксивость. У трех человек наблюдалось резкое длительное (2—5 лет) понижение работоспособности из-за быстрой утомляемости. Так. например, Б. через несколько месяцев после утопления вынуждена была оста­вить на несколько лет работу, так как она с ней не справлялась. М., землекоп, после утопления не работал 2 месяца, а когда вернулся на работу, то с ней не справлялся. У 5 человек отмечалась боязнь воды. Они уже больше не купались, не катались на лодках. В одном случае, как заявила Д., дело дошло до того, что она «стала бояться босиком мыть пол». В 5 случаях замечено понижение памяти, служившее большим тормозом в работе и в общении с людьми. В одном случае обнаружились явления амнестической афазии (пострадавшая забывала названия предметов, куда и что клала и т. д.).

Важным в судебномедицинском и криминалистическом отношениях является воп­рос о ретроградной амнезии после утопления. В. А. Легонин (1894), Э. Ф. Беллин (1896), Кнопф (1894) считали ее постоянным признаком утопления, следует отметить, однако, что Э. Кибер и М. Пауль (1900) почти никогда этого не наблюдали. Среди 24 наших спасенных амнезия отсутствовала у 5 человек, в остальных случаях ука­заний на нее не имелось. При катамнестическом же исследовании 8 спасенных она отсутствовала во всех случаях. В наиболее тяжелых случаях восстановление памяти происходило в течение нескольких недель.

В качестве иллюстрации приведем следующие наблюдения.

Л., 17 лет, после извлечения из воды (по словам дяди, она находилась под водой 5—10 мин) и оказания первой помощи (искусственное дыхание, введение сердечно-сосудистых средств) через 1 час 40 мин после происшествия (в 14 часов 13/VI-54 г.) была доставлена в институт им. Склифосовского (Москва).

Состояние больной при поступлении тяжелое. Лицо серо-пепельного цвета, губы цнанотичны, конечности синюшны. Пульс 120, слабого наполнения. Дыхание очень частое, поверхностное. В легких влажные хрипы, кашель с кровянистой мокротой (начинающийся отек). После введения камфары, строфантина, кровопускания (200 мл), ингаляций кислорода, согревания состояние больной несколько улучшилось, но продолжало оставаться тяжелым; отмечались одышка в покое, дыхание с брон­хиальным оттенком, крепитирующие хрипы, укорочение перкуторного звука справа, АД — 100/60. Жалобы на головную боль, слабость. Температура—37,7 °.

Тяжелое состояние наблюдалось первые двое суток, затем постепенно стало улучшаться. Более суток наблюдалась задержка мочеиспускания (моча спускалась катетером). Температура стала нормальной на 10-й день пребывания в клинике. На стационарном лечении находилась 28 дней.

Диагноз Состояние после утопления. Аспирационная пневмония.

На ЭКГ от 22/VI-54 г. очаговые изменения задней стенки миокарда.

При исследовании через 5 лет сообщила, что помнит все обстоятельства, пред­шествовавшие утоплению, до момента потери сознания в воде. После выздоровления память, работоспособность, характер не изменились. Появились «сердечные наруше­ния», и дважды наблюдался «обморок».

В., 16 лет, 5/VII-54 г. в 23 часа 45 мин доставлена в институт им. Склифосов­ского с диагнозом: «состояние после утопления». Со слов сопровождающих, больная в II часов 5/VII-54 г. утонула во время купания. Находилась под водой «около 5—6 мин». После извлечения из воды почти в течение трех часов делалось искус­ственное дыхание. Больная пришла в сознание, после чего была госпитализирована в районную больницу, откуда в тяжелом состоянии переведена в институт им. Скли­фосовского.

Больная динамична. Кожные, покровы и видимые слизистые резко гиперемированы. Одышка в покое. Пульс 120, ритмичный, слабого наполнения. АД — 100/60. Температура — 37,6“. Жалобы на головную боль и общую слабость.

На другой день подробностей происшествия не помнит.

Тяжелое состояние наблюдалось в течение первых двух суток. Температура по­высилась до 39°. Затем появились признаки левосторонней бронхопневмонии. Лече­ние: пенициллин и сульфаниламиды, стрихнин и камфара.

На 12-й день температура нормальная. Через 20 дней выписана в удовлетворительном состоянии.

Через 5 лет после утопления (при заполнении анкеты) сообщила, что подробно­сти происшествия вспомнила лишь месяца через полтора после случившегося. Созна­ние при утоплении, по ее словам, было потеряно быстро, почему она даже не успела испугаться. По возвращении из клиники домой чувствовала большую слабость, хоте­лось спать. Стала часто болеть ангинами, гриппом. Резко ослабла память. Выучен­ные вечером уроки уже не помнила, хотя понимала все хорошо. По этому поводу обращалась к врачу. Было проведено лечение стрихнином, но эффект был очень кратковременным. Была освобождена от занятий по физкультуре. Врачи предлагали даже оставить школу, но ей жалко было отставать от товарищей, и она училась, как могла. Такое состояние наблюдалось 2,5 года.

Из вышеизложенного следует, что после утопления у спасенных нередко еще долго наблюдаются расстройство здоровья, понижение трудоспособности и пр. При этом выраженность указанных изменений пропорциональна длительности утопления (пребывания под водой).

ВЫВОДЫ

1. Оживление людей после утопления возможно лишь при пребывании их под водой до 5—6 мин.
2. Спасенные, независимо от их состояния, должны госпитализироваться во из­бежание тяжелых последствий.
3. Наиболее частыми и опасными осложнениями после утопления являются отек легких и аспирационная пневмония. Своевременное и правильное профилактиче­ское лечение нередко в состоянии их предотвратить.
4. Ретроградная амнезия у спасенных после утопления отсутствует или бывает скоропроходящей.

Наблюдающиеся после утопления сильную головную боль, слабость, вялость, апатию, снижение памяти, работоспособности, изменение характера и другие расстрой­ства необходимо учитывать при врачебно-трудовой и судебно-медицинской экспер­тизах.