About pituitary-adrenocortical insufficiency and its elimination during surgery for cancer

Abstract

One of the urgent problems of modern practice is the study of endocrine changes arising in the body in connection with surgical intervention, on the basis of which it is possible to rationally intervene in the dynamics of hormonal disorders for therapeutic and prophylactic purposes.

Full Text

Одной из актуальных проблем современной практики является изучение возни­кающих в организме в связи с хирургическим вмешательством эндокринных измене­ний, на основе которых можно рационально вмешиваться в динамику гормональных нарушений с лечебной и профилактической целями.

За последние годы внимание исследователей привлекает кора надпочечников, дея­тельность которой находится в тесной связи с передней долей гипофиза. Установлено, что адренокортикотропный гормон (АКТГ) является стимулятором и регулятором дея­тельности коры надпочечников. Вот почему общепризнано, что передняя доля гипо­физа и кора надпочечников представляют единую в функциональном отношении си­стему, деятельность которой контролируется центральной нервной системой.

Г. Селье и его сотрудниками доказано, что кора надпочечников отвечает на лю­бую форму «напряжения» («стресс»), в том числе наркоз и операционную травму, повышенным образованием и выделением в организм играющих адаптивную роль кортикостероидных гормонов. Такое увеличение количества гормонов необходимо для поддержания в организме водного и электролитного баланса, углеводного обмена и вазомоторного тонуса.

Исследования показали, что деятельность коры надпочечников имеет тесное отно­шение к способности организма противостоять различным патогенным воздействиям, в частности операционной травме. Таким образом, сопротивляемость или резистент­ность организма в значительной степени может определяться функциональной актив­ностью коры надпочечников. Установлено, что сопротивляемость животных к патоген­ным агентам после удаления коры надпочечников снижается в 10—12 раз (Г. Селье). Понижение функции коры надпочечников при различных заболеваниях у человека может также оказывать существенное влияние на устойчивость организма к хирурги­ческому вмешательству. Известно, что при недостаточности коры надпочечников боль­ные плохо переносят наркоз и операцию, и в частности при аддисоновой болезни смертность составляет 56% (Данди, 1957).

За последние годы установлено, что чаще всего шок и коллапс при хирургических вмешательствах развиваются у больных, имеющих нарушение гипофизарно-корково­надпочечниковой системы (Лагро и Антуан, 1958; Патаки, 1959, 1960; Патаки, Моль­нар и Сабо, 1959 и др.).

Исключительный интерес представляют исследования, касающиеся изменений си­стемы гипофиз — кора надпочечников у раковых больных, подвергнутых хирургиче­скому вмешательству.

В зарубежной литературе появились сведения о том, что раковые больные обла­дают повышенной чувствительностью к операционной травме, что связывается с нарушением функциональной активности гипофизарно-адренокортикальной системы. Так, Тео Беккер (1959, 1960) отмечает, что раковые больные обладают пониженными адап­тационными способностями, что определяется большой изменчивостью индукции пе­редней доли гипофиза и коры надпочечников. Возникающие нарушения системы гипо­физ — кора надпочечников, по его мнению, повышают у этих больных опасность опе­рационного и послеоперационного шока. На основании экспериментальных исследова­ний автор пришел к выводу, что премедикация адренокортикотропным гормоном (АКТГ) повышает процент смертности раковых подопытных животных, подвергнутых операциям. Напротив, премедикация кортизоном или преднизолоном оказала благо­приятный эффект, и процент смертности у этой группы животных оказался значитель­но меньшим. Разница объясняется тем, что при раковом заболевании происходит истощение коры надпочечников, которая благодаря дополнительной экзогенной стиму­ляции АКТГ теряет последние резервные способности и в результате операционного стресса не может обеспечить адекватную гормональную секрецию.

На основании исследований Тео Беккер делает практический вывод о необходи­мости определения у раковых больных до операции функции коры надпочечников и при гипофункции рекомендует гормональную премедикацию.

Возникновение гипофункции коры надпочечников у раковых больных подтверж­дают и другие авторы (Штейн, 1956; Рейс, 1957; Герхарде, 1957; Патаки, 1959). Одна­ко механизм гипофункции при раковых заболеваниях остается неизвестным.

Рис считает, что причиной ее возникновения у раковых больных является гипо­протеинемия. Учитывая, что витамин С участвует в биосинтезе кортикостероидных гормонов, Патаки полагает, что важная роль в возникновении гипофункции принад­лежит гиповитаминозу С, который часто наблюдается у раковых больных.

Штейн (1956) считает, что рак вызывает в организме состояние хронического стресса, в результате чего в первый период в коре надпочечников возникают изме­нения, свидетельствующие об усилении их функции, а затем это сменяется стадией истощения. Возникающие в коре надпочечников функциональные изменения сущест­венны при хирургических вмешательствах. Они являются причиной развития во время или после операции острой адренокортикальной недостаточности. Суть этой недоста­точности заключается в неадекватном выделении корой надпочечников кортикостеро­идных гормонов в ответ на хирургическое вмешательство. Чаще всего у раковых боль­ных во время или после операции наблюдается относительная адренокортикальная недостаточность. Например, если при тяжелом хирургическом вмешательстве необхо­димо 8—10-кратное увеличение секреции кортикостероидных гормонов, а корой надпо­чечников достигается лишь двукратное, то в этом случае имеется относительная адре­нокортикальная недостаточность. Казалось бы, что гормональный уровень секреции в ответ на операционную травму и повышается, однако он остается намного ниже необходимого уровня.

При изучении адренокортикальной реакции (проба Торна, количество 17-кетосте- роидов, 17-оксикортикостероидов, изменение абсолютного эозинофильного числа во время и после операции) у раковых больных развитие острой адренокортикальной недостаточности нами отмечено в 12 случаях. Эти больные были подвергнуты раз­личным по тяжести хирургическим вмешательствам: пульмонэктомии, резекции пище­вода, гастрэктомии, резекции желудка и др. Наблюдения показывают, что адренокор­тикальная недостаточность может быть одной из важных причин в развитии острой гипотонии, возникающей во время операции или в ближайшем послеоперационном периоде. В тех случаях, где адренокортикальная недостаточность в патогенезе острой гипотонии становится доминирующей, применение вазопрессорных средств (адрена­лин, эфедрин, норадреналин), а также переливание крови могут оказаться неэффек­тивными. Вот почему применение в этих случаях кортикостероидной терапии (гидро­кортизон) приобретает значение патогенетической терапии. Поэтому практически важно, что в тех случаях, когда у больного нет признаков кровотечения, а состояние острой гипотонии не удается купировать общеизвестными сосудистыми средствами, должно быть обязательным введение одного из активных глюкокортикоидных гормо­нов коры надпочечника — гидрокортизона.

В качестве иллюстрации этого положения приведем одно из наших наблюдений.

А. А., 34 лет, поступила 19/VII-61 г. с диагнозом — рак шейки матки, беремен­ность 8—9 недель.

28/VII под интубационным эфирно-кислородным наркозом произведена лапарото­мия. АД перед операцией — 105/65. При выделении придатков матки состояние боль­ной внезапно резко ухудшилось, исчез пульс, АД определить не удавалось. В связи с крайне тяжелым общим состоянием больной операция прекращена. Срочно произве­дено внутриартериальное переливание 225 мл крови в лучевую артерию и 40 мл 40% глюкозы, однако это эффекта не дало. Внутриартериально введено 125 мг гидрокорти­зона, после чего через 5 мин АД — 110/75. Операция продолжена. Произведена экстирпация матки с придатками. После операции АД—110/90, оставалось на этом уровне в течение суток при применении обычных послеоперационных назначений (под­кожные инъекции физиологического раствора, сердечные, введение 5% глюкозы и т. д.). Выздоровление.

Является важным безотлагательно распознать возникшую адренокортикальную недостаточность, чтобы своевременно применить лечебные мероприятия.

Необходимо указать, что еще не найдено убедительного биохимического теста, на основании которого можно было бы быстро дать ответ о функциональном состоянии коры надпочечников во время или после операции. Существующие методы исследо­вания (количество 17-оксикортикостероидов в плазме, уровень экскреции 17-кетостеро- идов, определение натрия в плазме и моче) занимают много времени, и их выполне­ние не представляет практической ценности ввиду тяжести состояния больного.

В настоящее время диагноз острой адренокортикальной недостаточности основы­вается лишь на клинических данных.

Адамс с сотрудниками (1957) отмечают, что основным критерием в диагностике- адренокортикальной недостаточности является необъяснимое чем-либо иным падение АД (стойкая гипотония) во время операции или в ближайшем послеоперационном, периоде. Получается картина острого коллапса при отсутствии реакции на введение крови, жидкостей, сосудосуживающих средств. Быстрая благоприятная реакция на вну­тривенное введение гидрокортизона дает возможность предположить, что основное физиологическое нарушение было вызвано недостаточностью адренокортикальной сек­реции.

Гилльес (1958) называет состояние острой адренокортикальной недостаточности адреналовым шоком, который характеризуется гипотензией, являющейся стойкой при применении вазопрессорных средств.

Таким образом, критериями в диагностике адренокортикальной недостаточности в практической работе должны являться:

• стойкая гипотония во время или после операции при отсутствии эффекта наг переливание крови, введение жидкостей, сосудосуживающих средств;
• эффективность внутривенной гидрокортизонотерапии.

Важное значение для профилактики адренокортикальной недостаточности приобре­тает определение у больных перед операцией функции коры надпочечников. При гипофункции применение гормонов коры надпочечников (кортизон, гидрокортизон, преднизолон) должно быть обязательным. Штейн считает, что определить до опера­ции скрытую недостаточность коры надпочечников в ряде случаев не удается ника­кими тестами. Это подтверждают и наши данные. Независимо от нормальных или даже повышенных показателей функции коры надпочечников, в некоторых случаях во время операции или в ближайшем послеоперационном периоде отмечаются приз­наки адренокортикальной недостаточности. Поэтому необходимо показатели функ­циональной активности коры надпочечников в первую очередь оценивать с учетом тяжести предстоящего хирургического вмешательства для данного больного.

Отсюда следует вывод, что не только состояние гипофункции коры надпочеч­ников до операции должно являться показанием к применению кортикостероидных гормонов. Независимо от нормальных или повышенных показателей, при тяжелых хирургических вмешательствах возможно развитие адренокортикальной недостаточ­ности, и применение кортикостероидных гормонов может оказаться необходимым. Эти-, данные заслуживают внимания, указывая на практические основы рационального- применения стероидных гормонов как с профилактической, так и лечебной целью у раковых больных. Шок, коллапс, тяжелое общее состояние больного до операции, пожилой и старческий возраст, тяжелое хирургическое вмешательство — вот те со­стояния, при которых возможно развитие в той или иной степени острой адренокор­тикальной недостаточности, а применение кортикостероидной терапии может оказать­ся крайне необходимым.

В заключение следует отметить, что учет роли гипофизарно-адренокортикальной активности у раковых больных представляет значительный практический интерес щ требует дальнейших наблюдений.