Some improvements in the technique of creating an "artificial stomach" from the small intestine in partial and total resections of the stomach

Full Text

Литература последних десятилетий об отдаленных последствиях частичных и то­тальных резекций желудка свидетельствует со всей очевидностью, что у значительной части больных после этих операций возникают стойкие нарушения пищеварения. Развивающийся своеобразный сложный симптомокомплекс обозначается различными названиями: «агастральная астения» (А. А. Бусалов, М. С. Говорова), «резекцион­ная болезнь» (Г. Г. Караванов и О. В. Фильц), «гипергликемический синдром» (О. Л. Гордон), «гипогликемический синдром»; в зарубежной литературе чаще при­меняется термин «демпинг-синдром», или «постгастрэктомический синдром».

Частота возникновения этого синдрома и степень его тяжести нередко зави­сят как от объема удаляемой части желудка, так и от способа операции. Нередко при субтотальных резекциях желудка и гастрэктомиях эти нарушения пищеварения бывают выражены сильнее, чем при обычных резекциях. При этом большинство авторов приходит к выводу, что при резекциях по способу Бильрот-2 чаще насту­пают нарушения пищеварения, чем при способе Бильрот-1 с сохранением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке (А. А. Бусалов, О. Л. Гордс-н, А. С. Сидоркин, Уолленстен, Херрингтон и др.)- Однако этот последний, более физиологичный, спо­соб далеко не всегда может быть выполнен по техническим причинам (невозмож­ность сблизить культю желудка или пищевод с двенадцатиперстной кишкой) и по­этому почти не применяется при субтотальных и тотальных резекциях желудка.

Клинические наблюдения и эксперименты на животных показали, что замеще­ние частично или полностью удаленного желудка участком тонкой кишки с включе­нием в пищеварение двенадцатиперстной кишки создает значительно большие воз­можности для компенсации нарушенного питания, чем обычные способы (Е. И. За­харов, Хенли, Лонгмайр, Накаяма, М И. Петрушинский и многие другие). Функ­циональные результаты операций с интерпозицией тонкой кишки оказались даже лучше, чем «чистый» способ Пеан-Ридигер-Бильрот-1 (Накаяма и др.). По-видимо- му, это объясняется тем, что перед двенадцатиперстной кишкой из отрезка тонкой кишки создается резервуар, так называемый «искусственный желудок», в котором задерживается на довольно длительное время пища, прежде чем ей пройти дальше по подкове двенадцатиперстной кишки.

При несомненных преимуществах в отношении функциональных результатов опе­рации с замещением желудка тонкой кишкой имеют тот недостаток, что они техни­чески более сложны, чем обычные способы резекций и гастрэктомий, и поэтому еще недоступны широкому кругу хирургов. Эти операции освоены лишь отдельными хирургами в клиниках.

Сложность этих операций обусловлена, по нашему мнению, следующими двумя обстоятельствами:

1. Необходимостью образовать кишечный трансплантат с полноценным крово­снабжением, что, как показал опыт, не всегда легко сделать.
2. Необходимостью наложить несколько анастомозов (минимально три).

Упрощение этих операций связано, следовательно, с усовершенствованием тех­ники либо образования кишечного трансплантата, либо наложения анастомозов, или с тем и другим одновременно.

Образование кишечного трансплантата, или (что равнозначно) отключение уча­стка кишки от тонкокишечного тракта, может быть произведено различными спо­собами:

1. Отключение отрезка кишки для замещения желудка производится при помо­щи пересечения кишки с обеих сторон с одновременным глубоким надсечением брыжейки и пересечением сосудистых аркад (пластика свободным кишечным транс­плантатом на питающей ножке). Этот способ, как известно, разработан на трупах и в эксперименте П. А. Куприяновым (1924) и применен в клинике Е. И. Захаровым (1938) при резекциях желудка и Хенли (1951)—при гастрэктомиях.
2. Отключение отрезка кишки производится пересечением кишки и ее брыжейки лишь с одной стороны, другой конец кишки отключается наложением стриктуры дистальнее анастомоза с двенадцатиперстной кишкой (Кэйз, М. И. Петрушинский, Хепп и Перно и др.). М. И. Петрушинский называет это пластикой У-образной пет­лей тонкой кишки.
3. Наконец, существует еще одна возможность тонкокишечной пластики без вся­кого пересечения как кишки, так и ее брыжейки. При этом отключение участка киш­ки, предназначенного для замещения желудка, производится наложением двух стриктур и межкишечного брауновского анастомоза. Этот способ можно условно назвать пластикой «О-образной петлей».

Во всех трех способах, нарушенная проходимость тонкого кишечника должна быть восстановлена наложением того или иного вида межкишечного анастомоза.

Каждый из этих трех способов отключения кишечной петли имеет преимущества и недостатки. Первый способ — самый сложный в отношении техники операции, так как требует тщательного выкраивания полноценной сосудистой ножки для кишеч­ного трансплантата, в противном случае может наступить некроз кишки. М. И. Пет­рушинский правильно указывает, что выкраивание более широкой брыжеечной нож­ки может гарантировать от недостаточности кровоснабжения кишечного трансплан­тата. Однако это ведет к удлинению самого трансплантата, который провисает и перегибается, вызывая явления непроходимости. Эти недостатки в клинике наблю­дали Хенли, Лонгмайр и Бил. Ряд авторов: Попович, Тоница и Константинеску, а также Езеро и Кус — внес некоторые усовершенствования в технику выкраивания брыжеечной ножки трансплантата. Эти технические приемы, однако, обеспечивая надежное кровоснабжение кишки, не упрощают, а даже усложняют операцию. То же можно сказать и о предложении Лонгмайра и Била производить операцию в два этапа: вначале изолировать отрезок кишки, а во второй этап, убедившись в доста­точном его кровоснабжении, накладывать анастомозы. Эти усложнения операции, как нам кажется, не могут способствовать ее популяризации.

Второй способ отключения проще, но и он требует рассечения кишки и глубо­кого надсечения ее брыжейки с перевязкой сосудистых аркад, правда, с одной лишь стороны. Тем не менее, мы убедились, что наложение двойных (более надежных) лигатур на пересеченные сосуды брыжейки может повести к нарушению кровоснаб­жения концевых отделов кишки и вызывает необходимость их отсечения (что также усложняет операцию).

Наконец, третий способ отключения кишечного трансплантата — технически са­мый простой. При нем не создается никакой угрозы нарушения кровоснабжения кишки и полностью сохраняется ее иннервация. К некоторым недостаткам двух последних способов можно отнести частичное восстановление проходимости кишки в области наложенной стриктуры, что может вести к неполному включению в пище­варение двенадцатиперстной кишки.

С января 1959 г. по сентябрь 1961 г. нами в клинике произведено 19 операций замещения части или всего желудка тонкой кишкой по различным способам:

при субтотальных резекциях

• по Захарову — Хенли...................................................................................................... 1.. чел.;
• . с образованием «искусственного желудка» по типу Г. Попова из изолированной петли 3              чел.;
• по Петрушинскому........................................................................................................... 6.. чел.;
• с образованием «искусственного желудка» по типу Г. Попова, но из У-образной петли 2              чел.;

при гастрэктомиях

пластика О-образной петлей тонкой кишки (по третьему способу отключения) д....... .7.. чел.

Больные были оперированы по поводу либо полипоза, либо рака желудка. Из 19 больных умерла после операции одна, которой по поводу рака из полипа произ­ведена субтотальная резекция желудка по Петрушинскому. Причина летального ис­хода не зависела от способа операции.

Как видно из приведенных данных, при резекциях желудка мы пользовались первыми двумя вариантами отключения кишечной петли, отдавая предпочтение за последнее время второму способу (то есть пластике У-образной петле). При этом варианте самым простым является способ Петрушинского. В 2 случаях мы успешно создали «искусственный желудок» по типу Г. Попова (София), применив тот же второй вариант отключения (У-образная петля), что проще технически, чем образо­вание «искусственного желудка» по тому же типу, но из изолированной петли. В доступной нам литературе эта упрощенная модификация операции Попова не встретилась.

При гастрэктомиях мы пользовались только третьим вариантом отключения кишечной петли, который при этой и так довольно сложной операции, несомненно, технически более прост, чем первые два варианта.

Техника этой операции следующая.

Длинная петля тонкой кишки (20—25 см от трейцевой связки) проводится поза- диободочно, и с отводящим ее коленом, расположенным справа, накладывается пи­щеводно-кишечный анастомоз (вертикальный, конец—в бок). Как линия анасто­моза, так и весь брюшной отрезок пищевода прикрываются приводящим коленом, который сшивается с отводящим, образуя с ним вместе муфту, довольно плотно охватывающую пищевод. Такой способ образования муфты из тонкой кишки по Гиляровичу — Грэхэму, как известно, обеспечивает надежный герметизм пищеводно­кишечного анастомоза. На расстоянии 15—18 см от этого анастомоза в отводящую петлю вшивается конец—в бок культя двенадцатиперстной кишки. На расстоянии 1—1,5 см ниже этого последнего соустья просвет отводящей петли закрывается на­глухо (образуется стриктура). Еще ниже на 6—10 см проходимость тонкой кишки восстанавливается при помощи межкишечного брауновского соустья (рис. 7). Этой одной стриктуры для отключения кишечной петли оказывается достаточно. Накла­дывать вторую стриктуру на приводящую петлю у пищеводно-кишечного анастомоза (для предотвращения попадания пищи из пищевода в приводящую петлю) при дан­ном способе нет никакой необходимости, так как кишечная муфта, охватывающая пищевод, создает вполне достаточную непроходимость кишки в этом месте, и содер­жимое отводящего колена не попадает в приводящую петлю, в чем мы имели воз­можность убедиться при рентгеновском исследовании наших больных на разных сроках после операции. Таким образом, участок отводящей петли тонкой кишки между пищеводно-кишечным анастомозом и стриктурой выполняет роль кишечного трансплантата для замещения желудка. Вся пища через этот отрезок продвигается в подкову двенадцатиперстной кишки, а затем, через межкишечный анастомоз, даль­ше — в тонкую кишку.

Техника этой операции мало отличается от общепринятого способа гастрэктомии без включения двенадцатиперстной кишки: при обычном способе накладывается два анастомоза (пищеводно-кишечный и межкишечный) и ушивается культя двенадца­типерстной кишки. При нашем способе накладываются те же два анастомоза, но, вместо ушивания культи двенадцатиперстной кишки, производится ее вшивание в отводящую петлю, что очень ненамного усложняет операцию и требует затраты лишних 15—20 минут.

Первая подобная операция произведена нами 12/VIII 1960 г. Приводим краткую выписку из истории болезни.

Н., 58 лет, поступил с жалобами на постоянные тупые боли в подложечной об­ласти, похудание, снижение аппетита. При рентгеновском исследовании установлена язва тела желудка с подозрением на малигнизацию. При гастроскопии распознана блюдцеобразная раковая опухоль тела желудка (8X9 см). При операции (Р. К. Ха­ритонов) гастроскопический диагноз полностью подтвердился. Произведена гастрэкто­мия по вышеописанному способу. Стриктура на тонкую кишку наложена двумя полукисетными швами с последующей ее перитоиизацией. Выздоровление. После­дующее наблюдение за больным в течение 13 месяцев показало отсутствие явлений «демпинг-синдрома» даже после дачи 200 мл 40% раствора сахара (что обычно вы­являет даже скрытый «демпинг-синдром»). Больной прибавил в весе, чувствует себя хорошо. При контрольных рентгеновских исследованиях (асе. А. Ф. Адриановский) отмечалось медленное, постепенное (без «провала») продвижение бариевой массы через «искусственный желудок» в подкову двенадцатиперстной кишки и далее, через межкишечный анастомоз, в дистальные отделы тонкой кишки. В отдельные моменты наблюдалось просачивание небольших порций контрастной массы через стриктури- рованный участок кишки.

В отечественной литературе данный способ операции ранее описан не был. Од­нако в зарубежной литературе описаны операции, близко стоящие к вышеописан­ному способу гастрэктомии. Так, Зако в 1950 г., по данным Ниссена, при резекции проксимального отдела желудка по поводу рака накладывал эзсфагоеюноанастомоз, а в отводящую петлю тонкой кишки вшивал оставшийся дистальный отдел желудка. Такую же операцию, независимо от Зако, стал применять Ниссен. Следует подчерк­нуть, однако, что основная цель обоих авторов заключалась не столько в сохранении пассажа для пищи через двенадцатиперстную кишку, сколько в сохранении хотя бы небольшого дистального участка желудка при операциях по поводу высокорасполо­женных злокачественных опухолей этого органа. В связи с тем, что стриктур на кишку не накладывалось, пищевые массы могли свободно попадать как в отводя­щую, так и в приводящую петли кишок и только частично проходить по подкове двенадцатиперстной кишки. Японский хирург Томода в 1952 и 1959 гг. опубликовал свой способ гастрэктомии с образованием «искусственного желудка» из тонкой киш­ки (мы познакомились с операцией Томода уже после того, как нами сделано четы­ре операции по описываемому нами способу). При способе Томода для создания кишечного трансплантата также пользуются третьим вариантом отключения кишки (по нашей номенклатуре) с закрытием просвета кишки в двух местах. Техника за­крытия просвета кишки связана с ее пересечением, что значительно усложняет опе­рацию.

Хирурги, отключающие кишку образованием стриктур, обычно суживают про­свет кишки до полной окклюзии кисетными или двойными полукисетными швами (Кэйз, М. И. Петрушинский, Хепп и Перно, Накаяма). В большинстве наших опера­ций мы тоже использовали этот прием, накладывая два тугих полукисета с после­дующей перитонизацией этого участка кишки непрерывным швом. Однако при рент­геновских исследованиях наших больных на различных сроках выявлена частичная несостоятельность этих стриктур, что давало возможность бариевой взвеси прони­кать в большем или меньшем количестве через суженный участок кишки, минуя две­надцатиперстную. Такие же результаты нами получены и в экспериментальных усло­виях (кафедра оперативной хирургии Казанского ГИДУВа, зав.— проф. Н. И. Ко­маров). Такое нарушение герметизма образованных стриктур, по нашим наблюде­ниям, не отразилось на благоприятных функциональных результатах операций. Тем не менее, нами сделана попытка создать простой способ образования герметичной стриктуры кишки. С этой целью при четырех операциях (субтотальная резекция желудка по Петрушинскому — 3, гастрэктомия по нашему способу— 1) для закры­тия просвета кишки мы применили ее прошивание в поперечном направлении меха­ническим танталовым швом на аппарате УКЛ-60. Затем линия танталовых швов перитонизировалась непрерывным шелковым швом, который затягивался таким об­разом, что получалось дополнительное сужение этого участка кишки. Срок наблю­дения за больными, которым был закрыт просвет кишки этим способом, еще не достаточен (от 4 до 7 месяцев). Однако неоднократные рентгеновские исследования этих больных на различных сроках не выявили восстановления просвета кишки в ушитом участке. Необходима экспериментальная и дальнейшая клиническая провер­ка этого метода.

Таким образом, сравнивая в отношении технической сложности различные спо­собы образования кишечного трансплантата для замещения желудка, следует при­знать, что третий способ отключения, то есть пластика О-образной петлей тонкой кишки, является наиболее простым, надежным и, следовательно, доступным широ­кому кругу хирургов способом.

Как указывалось выше, другим «камнем преткновения» на пути популяризации этих операций является необходимость накладывать большее, чем при обычных опе­рациях, число анастомозов. Мы почти во всех случаях накладывали анастомозы электрохирургическим способом, включая и пищеводно-кишечное соустье (способ разработан в нашей клинике доц. М. 3. Сигалом). По нашему мнению, электрохи­рургическая методика имеет значительные преимущества перед обычной, упрощая и ускоряя операцию и исключая загрязнение операционного поля. Широкое приме­нение сшивающих аппаратов должно еще более упростить технику наложения ана­стомозов.

Не имея возможности в данной работе останавливаться подробно на оценке результатов операций замещения частично или полностью удаленного желудка тон­кой кишкой, укажем, что в функциональном отношении эти операции превосходят обычные способы резекций и гастрэктомий с выключением двенадцатиперстной киш­ки. Поэтому они могут быть рекомендованы в тех особенно случаях, когда хирург может надеяться на стойкие отдаленные результаты, как при следующих опухоле­вых процессах:

• при доброкачественных полипах желудка, когда степень их распространения (что уточняется нами при гастротомии) вызывает необходимость произвести суб­тотальную или тотальную резекцию желудка;
• при озлокачествленных полипах желудка без метастазов;
• при небольших раковых опухолях дистальных отделов желудка, развившихся на фоне распространенного полипоза, что заставляет произвести гастрэктомию;
• при начальных стадиях рака желудка.

About the authors

R. K. R.K. Kharitonov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files