Combined surgery for stomach cancer

Abstract

In the Kharkov regional oncological dispensary for 7 years and 5 months (1953-1960) 1034 patients with stomach cancer were hospitalized. 632 patients were operated on. Radical operations were performed in 445 patients, of which combined (with resection of adjacent organs, germinated by the tumor) —72 (17% of all resections).

Full Text

В Харьковском областном онкологическом диспансере за 7 лет и 5 месяцев (1953—1960 гг.) было госпитализировано 1034 больных раком желудка. Оперировано 632 больных. Радикальные операции произведены 445 больным, из них комбинирован­ные (с резекцией смежных органов, проросших опухолью) —72 (17% к числу всех резекций).

Комбинированные операции с дополнительным удалением части одного органа произведены 52 больным, двух органов — 15, 3 органов—4 и 4 органов— 1.

При раках антрального отдела желудка комбинированная субтотальная резекция желудка с одновременным иссечением мезоколон произведена 13 больным при про­растании в нее опухолей задней стенки желудка. Резекция поджелудочной железы произведена у 9 больных, поперечно-ободочной кишки — у 6, печени — у 5.

Одновременное удаление одного органа произведено Т1 больным, двух орга­нов — 6.

Умерли после операций 3 больных (1 — от сердечно-сосудистой слабости, 2 — от перитонита). У одного из умерших перитонит развился на почве недостаточности швов в области толстокишёчного анастомоза.

При раках кардии и верхней половины желудка произведено 39 комбинирован­ных операций, из них изолированная резекция мезоколон с удалением желудка — только в 4 случаях, в остальных же было иссечение части печени, поджелудочной железы, поперечно-ободочной кишки, удаление селезенки или комбинированное уда­ление этих органов.

Тотальная гастрэктомия с дополнительной резекцией одного органа произведена у 25 больных, двух органов — у 9, трех — у 4 и четырех органов — у 1. Умерли после тотальных комбинированных операций 6 больных.

3 больных умерли от перитонита вследствие недостаточности пищеводно-кишеч­ного анастомоза, один — от эмпиемы плевры, один в поздние сроки после операции от декомпенсации сердечно-сосудистой системы, и один после тотальной гастрэкто­мии с резекцией селезеночного угла толстой кишки и удалением селезенки в связи с прорастанием опухоли желудка в эти органы умер через 32 дня после операции от иоддиафрагмального абсцесса и толстокишечного свища.

Таким образом, из 72 больных, которым произведена комбинированная операция, умерли 9 (12,5%). После тотальных гастрэктомий из 172 больных умерло 19 (11,04%), после субтотальных из 264 умерло 17 (7,1%). Следовательно, по нашим данным, не­посредственные результаты после простых и комбинированных резекций ненамного отличаются одни от других.

Во время операции при обнаружении прорастания опухоли желудка в смежные органы очень ответственным является решение вопроса о возможности комбинирован­ной операции.

Мы очень тщательно производим ревизию органов брюшной полости, так как вы­явление отдаленных метастазов до выделения или пересечения органов дает возмож­ность избежать ненужной в таких случаях, опасной и трудоемкой операции.

В ряде случаев для окончательного решения вопроса необходимо произвести частичное выделение желудка, а при раках кардии—диафрагмокруротомию.

При прорастании опухоли желудка в печень, поджелудочную железу, ворота се­лезенки мы всегда стремимся выяснить размеры прорастания, для чего необходимо подойти к этому участку не только спереди, но и сзади, снизу и сверху. С этой целью пересекается большой сальник в месте прикрепления к левой половине поперечно­ободочной кишки и изучается задняя поверхность желудка. Для изучения верхнего отдела желудка иногда бывает необходимо пересечь треугольную связку печени, от­вести левую долю печени и подойти сверху к задней поверхности желудка после пере­сечения кардиально-диафрагмальной и кардиально-печеночной связок справа от пище­вода или пересечения связок в области свода желудка. При ревизии и частичном выделении необходимо соблюдать осторожность, не подтягивать грубо желудок, так как возможен разрыв опухоли желудка, проросшей в смежный орган, и операция примет вынужденный характер.

После решения вопроса о возможности произвести операцию с учетом общего состояния больного, течения наркоза, план операции строится в зависимости от того, какие органы проросла опухоль, от локализации опухоли и ее распространения по же­лудку. При раке тела желудка и его дистального отдела операцию после ревизии ор­ганов брюшной полости начинаем с отделения связок желудка и иссечения поражен­ного участка смежного органа. При локализации опухоли в области кардии с перехо­дом на пищевод или при больших экзофитных опухолях в области кардии начинаем операцию с пересечения треугольной связки печени, кардиально-диафрагмальных и кардиально-печеночных связок. Затем производим диафрагмокруротомию по А. Г. Са­виных, выделяем пищевод и пересекаем оба блуждающих нерва. Эта манипуляция дает возможность низвести опухоль и дополнительно иссечь пораженный орган в бо­лее благоприятных условиях.

Существует мнение, что при прорастании опухолью кардии диафрагмы снизу, то есть через брюшную полость, иссечь пораженный участок крайне трудно, а эту про­цедуру можно легко осуществить из чресплеврального доступа.

В пяти случаях нам удалось иссечь проросшие опухолью ножки диафрагмы, поль­зуясь абдомино-медиастинальным доступом по А. Г. Савиных. Иссечение ножек диа­фрагмы ненамного усложняет вмешательство, но требует широкой сагиттальной диафрагмотомии и неторопливого отделения плевральных синусов, чтобы не вскрыть плевральную полость.

Все 5 больных после гастрэктомии с иссечением ножек диафрагмы, проросших опухолью, выписались из стационара.

Иссечение участка мезоколон при врастании в нее опухоли не представляет осо­бых технических трудностей. Но, в связи с распространением процесса за стенку же­лудка, мы считаем необходимым относить дополнительное иссечение части мезоколон к числу комбинированных операций. Мы всегда иссекаем участок мезоколон острым путем, лигируя только входящие в этот участок сосуды изолированно. В шести слу­чаях пришлось перевязать a. colica media, но расстройство кровообращения в попереч­но-ободочной кишке наступило только в двух случаях, где пришлось произвести ре­зекцию кишки. Обязательным считаем извлечение из брюшной полости и осмотр поперечно-ободочной кишки в конце операции, после иссечения участка мезоколон. Всего произведено иссечение мезоколон в 21 случае, в 13 — при субтотальных резек­циях и в 9 — при тотальных гастрэктомиях, где в 5 иссечение мезоколон сочеталось с краевой или клиновидной резекцией поджелудочной железы. Летальных исходов после иссечения мезоколон изолированно и вместе с частью тела поджелудочной железы не было.

Дополнительное иссечение поперечно-ободочной кишки, проросшей опухолью же­лудка, было произведено у 16 больных. У 8 больных иссекалась только часть обо­дочной кишки, а у 8 дополнительно Иссекались другие органы, пораженные опу­холью. Умерли после операции 5 больных. У двух смерть от перитонита после опе­рации была связана с недостаточностью толстокишечного анастомоза.

Комбинированные операции с поперечно-ободочной кишкой, по данным большин­ства авторов, наиболее опасны в смысле высокой послеоперационной летальности. Так по данным Аншюца, Финстерера летальность после подобных операций состав­ляет около 60%, по данным А. Г. Наджарова — около 33%.

Применение антибиотиков, разработка методики операции способствовали сниже­нию послеоперационной летальности. Так, на последние 6 операций — резекций же­лудка с поперечно-ободочной кишкой — у нас был 1 летальный исход.

Пересечение удаляемой поперечно-ободочной кишки мы производим при субто­тальных операциях на первых этапах операции, при тотальных гастрэктомиях — после выделения верхней половины желудка, тщательно соблюдая принципы асептики. Культи кишечника перитонизируются двух- или трехрядными швами. После этого этапа создается необходимый простор для операции на желудке. После пищеводно­кишечного или желудочно-кишечного анастомоза накладываем толстокишечный анасто­моз «бок в бок», мобилизуя в необходимых случаях углы толстого кишечника для предупреждения натяжения в области анастомоза.

Из 8 больных, которым произведено дополнительное иссечение вместе с желуд­ком только поперечно-ободочной кишки, умерло в течение 1 года после операции 3 больных, 3 прожили около трех лет, а 2 — свыше 5 лет..

Прорастание левой доли печени, потребовавшее ее резекции, наблюдалось у 11 больных (умерли после операции 2 больных, причем в обоих случаях смерть связана с основной операцией).

Резекцию печени производим в начале операции после ревизии органов брюшной полости и установления операбельности. Для мобилизации левой доли печени пересе­каем треугольную связку. Производим, как правило, клиновидную резекцию электро­ножом. В резецированный дефект печени вводим расщепленную круглую связку или кусок свободной пряди сальника.

В одном наблюдении, где опухоль верхней половины желудка прорастала левую долю печени, на значительном протяжении произведена тотальная гастрэктомия с уда­лением всей левой доли по методике А. В. Мельникова.

Из 9 больных, выписавшихся после дополнительной резекции печени, живы 5: 1 — через 2 года после операции, 2 — спустя 3 года и 2 — спустя 5 лет.

Непосредственные и отдаленные результаты при резекции желудка с частью пе­чени лучше, чем при других комбинированных операциях, и близки к результатам некомбинированных операций (Н. Н. Петров, Е. Л. Березов, А. Г. Наджаров, Финсте- рер и др.).

Необходимость в удалении селезенки возникает при раке верхней половины же­лудка, особенно при локализации процесса по большой кривизне или своду желудка. При раках дистального отдела желудка у нас ни в одном случае не возникала необ­ходимость в удалении селезенки. Основными показаниями к удалению селезенки яв­ляются поражение лимфатических желез в области ворот селезенки, сморщивание желудочно-селезеночной связки и сращение селезенки с опухолью, а также метаста­тические лимфатические узлы по ходу селезеночной артерии.

Всего нами произведено удаление селезенки дополнительно к тотальной гастрэк­томии у 11 больных, у 4 дополнительно удалена только селезенка, а у остальных уда­ление селезенки сочеталось с резекцией других органов.

Удаление селезенки вместе с желудком производим следующим образом. После отделения большого сальника от поперечно-ободочной кишки надсекаем париетальную брюшину слева от селезенки и выделяем ее вместе с большой кривизной желудка. За­тем перевязываем селезеночные сосуды. Перитонизацию хвоста поджелудочной желе­зы производим брыжейкой поперечно-ободочной кишки в области прикрепления ее к поджелудочной железе.

Из 4 больных, у которых тотальная гастрэктомия сочеталась только с удалением селезенки, 1 больной жив 3 года, а второй — 4,5 года.

Комбинированная операция вместе с частью поджелудочной железы произведена 23 больным, причем у 17 сочеталась с резекцией других органов. Умерли после опе­раций 3 больных. Один умер от недостаточности швов пищеводно-кишечного анасто­моза, 1 — с резекцией поперечно-ободочной кишки и краевой резекцией тела подже­лудочной железы — от эмпиемы левой плевральной полости, 1 — после субтотальной резекции поджелудочной железы и удаления селезенки — на 33-й день после операции от декомпенсации сердечной деятельности.

Резекция поджелудочной железы относится к наиболее травматичным вмешатель­ствам на органах брюшной полости. При поперечной резекции хвоста и тела подже­лудочной железы, что, как правило, сочетается с удалением селезенки, мы выводим селезенку после рассечения слева от нее париетальной брюшины вместе с хвостом и телом поджелудочной железы из раны. Изолированно перевязываем и пересекаем селезеночные сосуды на месте предполагаемой резекции поджелудочной железы. За­тем пересекаем на нужном уровне поджелудочную железу, культя прошивается двух­рядным шелковым швом и перитонизируется участком мезоколон в виде муфты, укрывая линию разреза.

При краевых резекциях тела поджелудочной железы прошиваем края дефекта вместе с капсулой, чем ликвидируем раневую полость, затем укрываем эту область мезоколон в виде пластики на ножке или тщательно обшивая область дефекта уло­женной на него мезоколон.

При резекции части головки поджелудочной железы после ушивания дефекта же­лезы одиночными шелковыми швами обязательно укрываем область дефекта культей двенадцатиперстной кишки. Только в одном наблюдении мы видели образование свища после сегментарного иссечения тела поджелудочной железы в связи с глубоким вра­станием опухоли. Произведено прошивание линии пересечения проксимальной и ди­стальной культей поджелудочной железы, затем оба участка сшиты между собой и укрыты мезоколон. На 5-й день после операции через дренаж, подвешенный к месту резекции, начал выделяться панкреатический сок. После соответствующей диеты, дачи щелочей, ежедневного введения атропина свищ закрылся через 3 недели после опе­рации.

Выписано 18 больных после дополнительной резекции поджелудочной железы. После тотальной гастрэктомии с частью поджелудочной железы, проросшей опухолью, отдаленные результаты следующие. Из 10 больных в течение года после операции умерли 6, двое прожило до 3 лет, один — до 4 и 1 жив свыше 5 лет.

При субтотальных комбинированных резекциях выписано 6 больных; 3 прожили от 2 до 3 лет, а 1 жив свыше 5 лет после операции.

Отдаленные результаты после резекции желудка с поджелудочной железой хуже, чем при резекции с другими смежными органами (П. В. Кравченко, А. Г. Наджаров и др.).

Резекция двух и более органов производится нами по строгим показаниям при местном прорастании опухоли, чаще всего экзофитной, но никогда не производится при отдаленных метастазах.

Комбинированные операции производятся нами, как правило, при прорастании 1—2 органов (52 — 1 орган, 15 — 2 органа). Только в 5 случаях была дополнительная резекция 3—4 органов при тотальных гастрэктомиях. Один умер после операции от перитонита на почве недостаточности пищеводно-кишечного анастомоза, 2 умерли в срок до года после операции, а двое прожили свыше 3 лет.

Таким образом, свыше года после операции прожили 33 человека (62%), свыше 3 лет живы 10 (40%) из 25 выписанных из стационара за соответствующий период наблюдения. Из 33 больных, проживших свыше года, у 30 была экзофитная форма роста, отсутствовали метастазы в лимфатических узлах — у 15. В группе больных, проживших свыше 3 лет, экзофитная форма была у 7 из 10, метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствовали у 6.

Полученные нами данные подчеркивают целесообразность комбинированных опе­раций при очерченных формах опухоли, когда даже при прорастании в другие органы могут отсутствовать метастазы в регионарные лимфатические узлы.

В заключение необходимо отметить, что комбинированные операции по строгим показаниям, при врастании опухоли желудка в смежные органы, а не при генерализа­ции процесса должны занять свое место в лечении рака желудка