Extirpation of the stump of the operated stomach for cancer

Abstract

The issue of cancer of the stump of a previously resected stomach is insufficiently covered in the literature, and operations on this matter are performed very rarely. So, according to A. V. Melnikov (1960), out of 22 operations performed by domestic surgeons in this regard, there were 18 extirpations of the stump. The nature of the 4 operations is not specified.

Full Text

Вопрос о раке культи резецированного ранее желудка недостаточно освещен в литературе, и операции по этому поводу производятся весьма редко. Так, по данным А. В. Мельникова (1960), из выполненных отечественными хирургами 22 операций по этому поводу было 18 экстирпаций культи. Характер 4 операций не указан.

Боуден, Бухер и Мак-Нир (1952), подытожившие опыт реэксплорации у пере­несших резекцию по поводу рака, сообщили, что из 37 больных повторная радикаль­ная операция оказалась возможной у 15.

Нами оперировано 8 больных раком культи желудка. Из них первая операция произведена по поводу рака у 4, полипоза—у 3 и язвы — у одного. Радикальная операция — экстирпация культи — оказалась осуществимой у 4 больных.

Рак культи у оперированных по поводу рака дистального отдела желудка чаще всего является рецидивом. При этом метастазы могут отсутствовать. М. П. Горюнова на 145 вскрытий в различные сроки после резекций в 65 случаях не выявила мета­стазов. Так как в значительном числе случаев рецидиву рака в культе не сопутствует метастазирование, создаются благоприятные условия для их хирургического лечения.

к Доложено на объединенном заседаний обществ хирургов, онкологов и рентге­нологов ТАССР в сентябре 1960 г.

Из 4 наших больных, оперированных в прошлом по поводу рака дистального отдела желудка, двум произведена радикальная операция, двум — лапаротомия, уста­новившая невозможность радикальной операции. Приведем следующие сведения о радикально оперированных.

Ж-, 50 лет, оперирована 8/V 1957 г. по поводу рака желудка. Клинически дан­ных за рецидив нет. Общее состояние хорошее, аппетит сохранен, диспепсических явлений нет. В марте 1960 г. при контрольной рентгеноскопии желудка обнаружен на задней стенке культи полулунный дефект наполнения. При дозированной компрессии вокруг опухоли выявляются удлиненные заостренные выступы (проф. М. И. Гольд­штейн).

25/1II 1960 г. — операция (М. 3. Сигал) под эфирно-кислородным интубационным наркозом. Опухоль врастает в a. colica media. Дистальный край ее доходит до задней губы соустья. Между листками брыжейки поперечно-ободочной кишки увеличенные плотные лимфоузлы. Сращения между культей желудка и печенью, селезенкой, по­перечно-ободочной кишкой, капсулой поджелудочной железы, начальным отделом тощей кишки. Спайки располагаются также между печенью и диафрагмой, большим сальником и передней брюшной стенкой, малым сальником и нижней поверхностью печени.

Узел метастаза у кардии на малой кривизне (5X4X4 см). Он сращен со стен­кой желудка. Произведено тотальное удаление культи желудка вместе с анастомози­рованной петлей тощей кишки (10 см) и поперечно-ободочной кишкой (29 см). На­ложены электрохирургические соустья между пищеводом и тощей кишкой и межки­шечные соустья (рис. 1).

Опухоль папиллярного вида размером 10X5X3 см. Дистальный край ее огра­ничен слизистой тощей кишки в области анастомоза, не вовлеченной в опухолевый очаг. Гистологически—солидный рак.

17/V выписана в хорошем состоянии. Через полгода после операции состояние больной вполне удовлетворительное.

К., 54 лет, заболел в мае 1954 г. Появились боли, наступавшие минут через 10 после еды. Были запоры, сменявшиеся поносами. За короткое время похудел на 4 кг, потерял аппетит.

Болезненность слева от белой линии в эпигастральной области, опухоль не про­щупывается. При рентгеноскопии обнаружено следующее: складки слизистой преры­ваются в области синуса, где видны крупные дефекты наполнения. 3/VII-54 г. произ­ведена электрохирургическая субтотальная резекция желудка (М. 3. Сигал).

Опухоль имеет вид полипа на широком основании, плотна на ощупь, прорастает слизистую и мышечный слой стенки желудка. В подслизистом слое проксимальнее опухоли обнаружен уплощенный тяж, плотный на ощупь. Гистологически — картина простого рака.

После операции выписан на 17-й день.

Чувствовал себя хорошо до 1957 г., когда вновь появились боли в подложечной области, похудел на 6 кг. Задержка пищи при глотании.

На основании данных рентгеноскопии высказано подозрение о раке кардиаль­ного отдела желудка. 3/VII-58 г. — операция (М. 3. Сигал) под эфирно-кислородным интубационным наркозом. Обнаружены сращения вокруг анастомоза и между куль­тей желудка и капсулой поджелудочной железы. На малой кривизне в области кардии и в абдоминальном отрезке пищевода опухоль диаметром около 5 см, плот­ной консистенции. Произведена экстирпация культи желудка с частью абдоминаль­ного отрезка пищевода, резецирована тощая кишка в области соустья. Для доступа к нижнему отделу пищевода произведена гиатотомия и вскрыта левая плевральная полость со стороны диафрагмы. Наложены электрохирургический пищеводно-кишечный анастомоз конец в конец и межкишечное соустье.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

Через 2 года и 2 месяца после операции данных за рецидив и метастазы нет. Общее состояние хорошее.

Период между первой и второй операциями колеблется, судя по опубликован­ным наблюдениям, в широких пределах и, по данным Баудена, Бухера и Мак-Нира, у операбельных больных равен 33,3 мес., а у неоперабельных—14,1. В одном из наших наблюдений до реэксплорации прошло 34 месяца, в другом — 46.

После резекции дистального отдела желудка чаще возникает истинный рецидив из оставшихся элементов опухоли. Рак, обнаруженный через много лет после резек­ции, пожалуй, следует рассматривать как вновь возникший.

Наши два наблюдения должны быть отнесены к истинным рецидивам. В одном опухоль располагалась у самого анастомоза, в другом — во время первой операции обнаружена опухолевая инфильтрация в виде тяжа, направлявшегося к резекционной линии.

На первый взгляд кажется парадоксальным, что более длительное время после первичной резекции соответствует более частой операбельности. Вероятно, степень злокачественности опухоли в большей мере, чем время ее существования, определяет распространение процесса.

Приведенные данные свидетельствуют и о возможности длительного течения рака желудка. При рецидивах началом процесса, по крайней мере, следует считать время первой операции, при которой в культе остаются элементы опухоли.

О возможности возникновения рака в культе после резекции желудка по поводу полипоза свидетельствуют данные П. Г. Харченко (1957), А. С. Комарова (1957), Н. Н. Еланского и К. К. Нарычевой и других авторов.

Из 3 наших больных, в прошлом перенесших резекцию по поводу полипоза, экстирпация культи оказалась возможной у двух. Один из них умер от ограничен­ного перитонита и пневмонии.

Рак культи после резекции желудка 16 лет тому назад по поводу язвы мы наб­людали у одного больного. При лапаротомии случай признан неоперабельным.

Клиника рака культи желудка отличается некоторыми особенностями. Следует учитывать изменение характера .жалоб или симптомы, возникающие на фоне более или менее длительного светлого промежутка. Особенно важно, что рак культи может длительно протекать совершенно бессимптомно. Последнее обстоятельство и большая частота рецидивов после резекции по поводу рака делают необходимым повторное рентгеновское исследование.

У оперированных нами больных ведущими симптомами были боли в подложеч­ной области, чувство давления, понижение аппетита, похудание. В двух случаях, когда опухоль распространялась на кардию и нижний отдел пищевода, наблюдалась дисфагия.

Важным методом диагностики рака культи желудка является рентгеновское ис­следование. Ценна рентгеноскопия на фоне пневмоперитонеума и введения газа в культю желудка. В одном случае при гастроскопии обнаружена вторая (кроме рас­познанной рентгеноскопически) опухоль в культе. В литературе встречаются пред­ложения применять плановые реэксплорации для решения вопроса о рецидивах у оперированных по поводу рака желудка. Их целесообразность подлежит изучению.

Операция по поводу рака культи желудка — значительно более сложное вме­шательство, чем первичная гастрэктомия. Во всех случаях мы встретились со сра­щениями культи с прилежащими органами. Обычно они довольно рыхлые и легко раз­рушаются, но у одного больного спайки оказались очень плотными, разделение их было сопряжено с большими трудностями. Оперированные нами больные в прошлом перенесли резекцию с анастомозом на короткой петле, расположенной позади ободоч­ной кишки. В одном случае опухоль врастала в a. colica media, что потребовало до­полнительной резекции поперечно-ободочной кишки. В связи с возможностью повтор­ного вмешательства по поводу рецидива после резекции приобретает значение воп­рос о методике резекции желудка при раке. Справедливо мнение А. В. Мельникова о преимуществах впередиободочного анастомоза на длинной петле с межкишечным соустьем. В последние годы мы систематически пользуемся этим вариантом резекции.

Рис. 1

Рис. 2

Операция тотального удаления культи желудка может быть выпол­нена чрезбрюшинно. При переходе опухоли на пищевод лапаротомию следует дополнить сагиттальной ди- „ афрагмотомией и круротомиеи по А. Г. Савиных. Мы пользуемся скон­струированным нами совместно с ин­женером К- В. Кабановым расшири­телем-подъемником реберных дуг (Казанский мед. журн., 1961, 3). Он создает хорошие условия для оперирования при сложных анатоми­ческих отношениях.

Анастомоз пищевода с кишкой мы накладывали электрохирургичес­ким методом по предложенному нами способу (1956, 1958, 1959). Схемы примененного восстановления непре­рывности пищеводно-кишечного трак­та при экстирпации культи представ­лены на рис. 1 и 2.

Отдаленные результаты оператив­ного лечения рака культи желудка из-за малого количества наблюдений недостаточно изучены. В работе Боудена, Бухера и Мак-Нира сообщается, что один из перенесших экстирпацию свободен от рецидивов и метастазов в течение пяти лет. Все трое наших больных, перенесших операцию, жи­вы и свободны от метастазов и рецидивов в течение 2 лет и 2 мес., 1 г. 3 мес. и 6 мес.

В заключение следует отметить, что операбельность рецидива рака желудка оказывается сравнительно высокой и не всегда зависит от времени после первой операции. Больные, перенесшие резекцию по поводу рака, а также полипов и язв желудка, нуждаются в периодическом клинико-рентгенологическом наблюдении.

Реэксплорации представляют возможность изучения продолжительности течения рака желудка, темпа роста опухоли, значения биологической злокачественности в степени распространенности процесса. Они сыграют важную роль для решения вопроса о необходимой радикальности при первичных -вмешательствах по поводу рака. Поэто­му экстирпация культи желудка должна шире применяться для лечения пока еще обычно обрекаемых на неминуемую гибель больных.