The importance of precancerous diseases in oncological practice

Abstract

The term precancer, although not entirely accurate, is ingrained and widespread. Clinicians understand by it such local changes in tissues and organs that predispose to the development of cancer and prepare the ground for its occurrence. Everyday clinical observations and numerous experiments confirm such a generally accepted view, which does not exclude, however, the possibility of tumor development even without precancerous changes. The latter is difficult to prove, but it must be admitted in the absence of any indications in the anamnesis in adults, and especially in young people.

Full Text

Термин «предрак», хотя и не вполне точен, укоренился и широко распространен. Клиницисты понимают под ним такие местные измене­ния в тканях и органах, которые предрасполагают к развитию рака и подготавливают почву для его возникновения. Повседневные клиниче­ские наблюдения и многочисленные эксперименты подтверждают такое общепринятое воззрение, которое не исключает, однако, возможности развития опухоли и без предраковых изменений. Последнее трудно до­казать, но приходится допустить при отсутствии каких-либо указаний в анамнезе у взрослых людей, и особенно у молодых.

Не только клинически, но и морфологически трудно дать определе­ние того, что следует назвать «предраком». Л. М. Шабад кладет в ос­нову морфологических изменений атипические разрастания незрелого / эпителия с наклонностью к инфильтративному росту, но без разруше­ния ткани. С точки зрения клиницистов (А. В. Мельников и др.) такие изменения скорее относятся уже к первой стадии рака (атипизм кле­ток способность их к инвазии). У экспериментальных животных, вполне здоровых до опыта, появление подобных изменений после воз­действия карциногена следует рассматривать как начало ракового про­цесса, хотя признается, что в известном проценте случаев они могут не развиваться в рак.

Морфологически предраковые изменения в органах и тканях весьма разнообразны, даже в одном и том же органе. Л. М. Шабад образно пишет: «каждый рак имеет свой предрак». С этим согласны и клини­цисты. При этом страдает весь организм. Нарушения происходят глав­ным образом в нервной системе, гормональной, соединительной ткани, в обмене веществ. Видимым органическим изменениям предшествуют функциональные, вызываемые действием не только карциногена, но и других неспецифических веществ, так называемых канцерогенов (Р. Е. Кавецкий).

Таким образом, развитие предрака, как и рака, следует рассматри­вать как общее заболевание с местными проявлениями. Вывод для практики заключается в том, что при лечении предраковых заболеваний в целях профилактики рака надо иметь в виду не только ликвидацию местных изменений, но и нормализацию деятельности всего организма и отдельных его систем.

Переход предрака в рак в немалой степени зависит и от общей реак­тивности организма, от степени его сопротивляемости, от состояния высших отделов нервной системы.

Следует подчеркнуть разницу в понимании предрака морфологами, экспериментаторами и клиницистами. Клиницисты рассматривают пред­рак как патологический процесс, часто приводящий к развитию рака под воздействием химических, биологических или физических факторов. Патологические процессы, предшествующие развитию рака, могут длиться годами и даже десятилетиями и не обязательно переходят в рак. Говорят о факультативных и облигатных предраках, в зависи­мости от частоты их перехода в рак.

Экспериментаторы, воздействуя различным образом на здоровую клетку, вызывают ее малигнизацию. Первая стадия малигнизации ими часто обозначается как предраковая и включает пролиферативные и дистрофические процессы.

Морфологи, как уже говорилось, находят в качестве начального при­знака малигнизации атипизм клеток, предшествующий раковому про­цессу.

Таким образом, клиницисты, говоря о предраковых заболеваниях, имеют в виду таящуюся в них опасность перехода в рак, еще не реали­зованную, между тем как морфологи и экспериментаторы имеют дело с начальной стадией ракового процесса, за которой должно последовать развитие рака.

Наконец, следует сказать, что хотя понятие «предрак» весьма условно, но оно больше отвечает нашим представлениям, чем термин «предопухолевое заболевание». Опухоли, как известно, бывают добро­качественными и злокачественными. Практически имеются в виду забо­левания, приводящие к развитию злокачественных, а не доброкачествен­ных опухолей. Последние иногда сами переходят в рак, то есть являют­ся условно предраками.

Лечение предрака — лучший метод профилактики рака. Наиболее надежным методом лечения предрака признается хирургический ме­тод, в то время как лучевые методы занимают второе место. На пер­вое место они выдвигаются при невозможности операции. В тех слу­чаях, когда оба метода неприменимы, остается симптоматическое лечение. Профилактические осмотры населения на рак и предрак, дис­пансеризация предраковых больных являются важными звеньями в противораковой борьбе.

Практически наибольшее значение имеют предраковые заболевания пищеварительной системы. Первое место среди них занимают предраки желудка — гастриты, язвы и полипы. По данным А. И. Савицкого, рак на почве хронического гастрита наблюдается в 56%, на почве язвы — в среднем в 10% (А. С. Федоров—11,6%; А. В. Мельников—10%; по нашему материалу — в 9%); рак из полипа по данным Р. К. Харито­нова из нашей клиники составляет 12,5%.

Диагностика их сравнительно проста. Хронические язвы желудка, не поддающиеся консервативному лечению, каллезные, пенетрирующие и рубцовые, безусловно, подлежат оперативному лечению. Полипы же­лудка считаются «облигатными» предраками. Диагностика их возможна лишь на основании рентгеновской картины и гастроскопии.

В отношении ограниченных, антральных гастритов раздаются голо­са в пользу оперативного лечения. Сравнительно низкая послеопера­ционная летальность после резекции желудка по поводу язвы (по на­шим данным—1,13% на 564 операции) и полипоза (1,6% на 165 опе­раций) должна убедить всех колеблющихся в необходимости расширить показания для хирургической профилактики рака желудка.

Предраками кишечника чаще всего являются полипы и колиты. При безуспешном их консервативном лечении, особенно при множественных полипах, полипозных и язвенных колитах, все чаще ставятся показания к хирургическому лечению; исходят при этом из возможности развития на их почве рака. Чаще всего речь идет об электрокоагуляции или электроэксцизии полипов прямой кишки. Наша клиника располагает опытом 151 такой операции. Резекция толстой кишки (при одиночных полипах) и тем более тотальная и субтотальная колэктомия произво­дятся еще редко и лишь по таким серьезным показаниям, как колит, кровотечение, не поддающиеся консервативному лечению поносы (С. А. Холдин, А. Н. Рыжих и др.). У нас в клинике всего выполнены 2 тотальные и 2 гемиколэктомии при распространенном полипозе тол­стой кишки и 3 брюшнопромежностные ампутации прямой и сигмо­видной кишок.

Предраковые страдания пищевода еще мало изучены. Эзофагиты редко распознаются. Между тем их значение в развитии рака пище­вода явно недооценивается.

Предраки языка и слизистой полости рта лечились оперативно или в сочетании с лучевой терапией в нашей клинике в 90 случаях (резек­ция языка, эксцизия).

Предраки губы хорошо изучены. Сюда относятся: гиперкератоз, лей­коплакия, лейкокератоз, папиллома, эрозии, язвы, трещины. Их лече­ние—лучшая профилактика рака губы.

В клинике прошло за 15 лет более 1500 больных раком губы, в боль­шинстве случаев на почве предрака. Лишь за последние 5 лет у нас лечилось 312 больных предраком губы. В большинстве случаев (174) применялся радиоизотоп кобальта, реже — короткофокусная терапия (68), электрокоагуляция (38); хирургическое лечение применялось у 15 и химиотерапия у 17.

Менее всего изучены предраковые заболевания околоушной же­лезы. Удаление доброкачественных и смешанных опухолей околоушной железы, произведенное в нашей клинике у 64 больных, может счи­таться профилактикой рака.

Хорошо изучены предраки молочной железы (фиброаденоматоз, мастопатия, фиброзный мастит и др.). Только за последние 5 лет в кли­нике находилось на излечении 602 больных. Кроме химио- и гормоноте­рапии, широко применялась секторальная резекция как достаточно эффективная операция.

Предраковые заболевания легких представляют большой интерес ввиду значительного учащения Среди населения городов бронхогенного рака. В литературе мало работ по предраковым заболеваниям бронхов и легких. Это, по-видимому, объясняется тем, что в генезе бронхоген­ного рака наибольшее значение имеют экзогенные факторы (курение, продукты перегорания бензина, ионизирующее излучение). Однако роль хронических заболеваний бронхов и легких (бронхиты, бронхоэктазии, хроническая пневмония, пневмосклероз, хроническое нагноение) сама по себе также значительна. По нашему мнению, весьма важно углуб­ленно изучить этот вопрос в клинике и эксперименте. Доброкачествен­ные опухоли легких редко злокачественно перерождаются (у нас лишь 1 случай рака дермоидной кисты). Всего нами оперировано 12 больных с плотными и кистозными опухолями легких.

Предраки женских половых органов (матки, придатков и шейки матки) достаточно хорошо изучены. Их лечение и тем самым профи­лактика рака весьма эффективны.

Предраки гортани (ларингит, папилломы и др.) в большинстве слу­чаев доступны своевременному распознаванию и энергичному лечению с хорошими результатами.

Сравнительно мало известна среди врачей роль узловатого зоба в развитии рака щитовидной железы. По нашим данным, узловатый зоб предшествовал развитию рака у 63,4% больных. Рак щитовидной же­лезы встречается за последние годы все чаще. Для профилактики рака узловатый зоб подлежит оперативному лечению, дающему хороший эффект. Операция безопасна. Напрашивается необходимость диспансе­ризации больных зобом (Н. И. Любина).

О предсаркомах пишут гораздо меньше, чем о предраках. Между тем различные хронические воспалительные, дегенеративные и дистро­фические процессы в костях и мягких тканях часто предшествуют сар­комам.

Гигантоклеточная опухоль мало знакома врачам, она иногда злока­чественно перерождается (у нас 6 подобных наблюдений). Правильный и ранний диагноз почти всецело находится в руках рентгенологов (Д. Е. Гольдштейн).

Что касается предраковых заболеваний кожных покровов, то они более других изучены и раньше распознаются, так как обращают на себя внимание не только врачей, но и самих больных. Лечение (лучевое и хирургическое) дает хорошие результаты и в большинстве случаев предупреждает развитие рака. Оно возможно и в условиях поликлиники.

Пигментные опухоли часто злокачественно перерождаются. Мы на­блюдали 112 больных. Из них у 49 — злокачественные меланомы. При меланомах применяется рентгенотерапия или иссечение, в зависимости от локализации и размеров опухоли. При малейшем подозрении на ма- лигнизацию операция должна быть весьма радикальной, в сочетании с лучевой терапией.

Представляет также интерес развитие предрака в очаге леченного рака, что часто упускают из виду и онкологи.

Таким образом, значение предраковых заболеваний в онкологиче­ской практике трудно переоценить. Им должно быть уделено серьезное внимание. Лечение предраков в большинстве случаев эффективно.