Treatment of children with acute confluent infiltrative pneumonia in the conditions of the pediatric surgical department

M. R. Rokitsky; Рокицкий М. Р.; A. V. Akinfiev; Акинфиев А. В.; P. N. Grebnev; Гребнев П. Н.; I. V. Girfanov; Гирфанов И. В.; V. N. Shatunov; Шатунов В. Н.; A. I. Kuchinskaya; Кучинская А. И.

doi:10.17816/kazmj81017

Treatment of children with acute confluent infiltrative pneumonia in the conditions of the pediatric surgical department

Authors: Rokitsky M.R.¹, Akinfiev A.V.¹, Grebnev P.N.¹, Girfanov I.V.¹, Shatunov V.N.¹, Kuchinskaya A.I.¹
Affiliations:
1. Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute. S. V. Kurashova
Issue: Vol 62, No 4 (1981)
Pages: 6-8
Section: Articles
URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/81017
DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj81017
ID: 81017

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

The reasons for hospitalization of children with acute pneumonia in pediatric surgical departments are considered. The scheme of complex therapy of 65 patients with acute confluent pneumonia is presented, the technique of intrapulmonary administration of antibiotics is described and this method is assessed, as well as recommendations for increasing the effectiveness of therapy in patients with acute confluent infiltrative pneumonia.

Keywords

pediatric surgical department, pneumonia, organization of treatment

Full Text

Библиография: 6 названий.

Совершенствование организации пульмонологической помощи детям приобретает в последние годы все возрастающее значение. В публикациях ряда авторов [1—4] обоснованно ставится вопрос о целесообразности преемственного комплексного лечения детей с острой бронхолегочной патологией педиатрами и детскими хирургами. Занимаясь на протяжении ряда лет вопросами рациональной организации детской хирургической службы, в том числе и пульмонологической, мы пришли к определенным выводам, которые представляем в настоящем сообщении.

Среди госпитализируемых в детские хирургические отделения детей с острой бронхолегочной патологией (с деструктивными процессами в легких, с инородными телами дыхательных путей, с пороками развития легких и т. д.) нередко встречаются больные пневмониями, не требующие каких-либо хирургических вмешательств. Причиной госпитализации больных острыми пневмониями в эти отделения является сложность дифференциальной диагностики обычных пневмоний и начинающихся деструктивных процессов в легких и, нередко, крайне тяжелое состояние, не позволяющее перевести ребенка в детское соматическое отделение.

За последние 5 лет в клинику детской хирургии Казанского мединститута было госпитализировано 65 больных со сливной инфильтративной пневмонией (включая больных с неосложненными лобитами), что составило 7,8% от всех больных с острыми бронхолегочными заболеваниями. Лечение детей с острыми пневмониями мы проводили по применяемой в клинике схеме терапии острых гнойных заболеваний легких [5, 6]. При поступлении больным делали катетеризацию магистральных вен (чаще путем пункции подключичной вены) и приступали к внутривенному введению натриевой соли пенициллина (500 000 — 1 млн. ЕД на кг массы) или антибиотика широкого спектра действия в сочетании с нитрофуранами (фурагин К, фуразолидон) и сульфаниламидами (0,8% раствор белого стрептоцида, 5% или 10% раствор этазола). Мы считаем обязательным сочетание внутривенного введения антибактериальных препаратов с максимальным подведением их к очагу поражения путем ингаляций и внутрилегочного вливания. Кроме того, введение антибактериальных препаратов в катетер, достигающий устья полых вен, также позволяет создавать в очаге поражения высокие концентрации антибиотиков. На фоне массивной комплексной комбинированной антибактериальной терапии проводили активную и пассивную иммунизацию (введение гаммаглобулина, стафилококкового анатоксина, прямые переливания крови), коррекцию развивающихся метаболических нарушений (введение 4% раствора гидрокарбоната натрия, 1% раствора хлористого кальция, препаратов калия, ингибиторов протеаз — трасилола и контрикала), активную инфузионную терапию, витаминотерапию, применяли сердечные средства и т. д.

Большое значение в лечении сливных инфильтративных пневмоний у детей мы придаем внутрилегочному введению антибиотиков. Техника выполнения этой процедуры проста, и она должна найти более широкое применение в лечении больных с острыми инфильтративными пневмониями в условиях педиатрических отделений.

Манипуляция проводится в положении больного на здоровом боку или полусидя. Предварительно путем изучения данных рентгенографии в прямой и боковой проекциях устанавливаем точку, где участки инфильтрации легочной паренхимы наиболее близко прилегают к париетальной плевре. Тонкой иглой для внутримышечных инъекций, непосредственно соединенной с одно-двухмиллилитровым шприцем с раствором антибиотика, производим пункцию по верхнему краю ребра. После ощущения «провала» иглы, соответствующего проколу межреберья и попаданию иглы в паренхиму легкого, вводим антибиотик. Появление в этот момент некоторого беспокойства ребенка и приступообразного кашля свидетельствует о введении лекарства в легочную паренхиму.

Для внутрилегочного введения мы использовали чаще всего пенициллин (до 1 млн.) и мономицин. Пункции проводили через день или ежедневно на протяжении 5—7 дней. Осложнения при внутрилегочном введении отмечены у 4 больных в виде ограниченного пневмоторакса, который был выявлен при контрольной рентгенографии и ликвидирован путем 1—2 плевральных пункций.

Применение описанного комплекса терапевтических мероприятий позволило добиться выздоровления у 62 больных (95,4%). Из 3 умерших детей (4,6%) в возрасте до 1 года был 1 ребенок, от 1 года до 2 лет — 1 и старше 2 лет — 1. Об исходной тяжести процесса и поздней госпитализации свидетельствует тот факт, что двое детей умерли в первые сутки после поступления в стационар. У всех умерших была двусторонняя очаговая пневмония, подтвержденная рентгенологически. Распространенность и запущенность процесса в легких обусловлены в известной степени и недостаточно энергичной предшествовавшей терапией в соматических отделениях.

Средняя продолжительность пребывания больного в отделении при неосложненном лобите составила 19,2 койко-дня, при инфильтративных пневмониях—15,9 койко-дня. Низкая средняя продолжительность пребывания описанных больных на койке объясняется тем, что большинство детей после выведения их из тяжелого состояния мы переводили на долечивание в соматические отделения.

Наш опыт показывает, что при рациональной организации детской пульмонологической службы дети с острыми пневмониями, не требующими активной хирургической коррекции, могли бы находиться на лечении в педиатрических стационарах. Главной причиной поступления подобных больных в хирургические отделения являются, на наш взгляд, организационные недостатки. Приказами М3 СССР и РСФСР предусматривается создание детских пульмонологических отделений в республиканских, городских и районных больницах, организация палат интенсивной терапии. Для координации работы в этом направлении создан Всероссийский пульмонологический центр и сеть республиканских детских пульмонологических центров. При строгом и неукоснительном выполнении этих приказов на местах можно добиться коренного улучшения организации лечения детей с заболеваниями легких.

Анализ деятельности первых специализированных пульмонологических детских отделений в зоне Казанского центра детской хирургии (Татарская, Марийская, Чувашская, Мордовская и Удмуртская АССР) выявил следующие недостатки в их организации.

Иногда «пульмонологическим» называют обычное детское отделение, где сконцентрированы больные с бронхолегочной патологией, но в котором отсутствует необходимый минимум диагностической и лечебной аппаратуры, нет ингалятория, бронхоскопического кабинета, не обеспечены возможности контроля КЩС, внешнего дыхания и т. д., снабжение медикаментами остается на прежнем уровне.
Крайне медленно внедряются в педиатрическую практику современные бронхологические методы диагностики и лечения и принципы интенсивной терапии. Исключительно редко применяются такие эффективные мероприятия, как катетеризация магистральных сосудов, бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева, внутрилегочное введение антибиотиков.
Отсутствуют квалифицированные специалисты, подготовленные на рабочих местах или курсах. В штаты этих отделений не включены врачи бронхологи и анестезиологи, аллергологи, без участия которых в процессе лечения трудно рассчитывать на успех в терапии тяжелых, нередко двусторонних и вторичных процессов в, легких.

Мы полагаем, что дальнейшее снижение летальности от острых пневмоний и профилактика деструктивных процессов в легких возможны при организации детских пульмонологических отделений с правильной комплектацией их штатов, включающих бронхологов и анестезиологов, концентрации в этих отделениях специальной диагностической и лечебной аппаратуры, удовлетворении потребности отделений в необходимых медикаментах.

Необходимо ввести в практику постоянное ознакомление педиатров с новыми методами диагностики и лечения бронхолегочных процессов, проведение семинаров и циклов лекций по разбираемой проблеме, усовершенствование врачей в центральных педиатрических клиниках или детских хирургических отделениях, имеющих опыт лечения больных с гнойными процессами в легких. Следует привлекать и детских хирургов-пульмонологов к лечению больных в детских соматических пульмонологических отделениях. Работа хирурга в педиатрическом стационаре поможет педиатрам в освоении методов интенсивной терапии, о которых говорилось выше. На следующем этапе развития пульмонологических центров эти функции могут взять на себя детские бронхологи и анестезиологи, введенные в штаты таких центров. В конечном итоге от контактов в работе врачей смежных специальностей выиграют больные дети.

Указанные пути решения разбираемой проблемы реализуются в Казанском межреспубликанском центре детской хирургии. За последние годы проведено 28 семинаров и 12 конференций по различным аспектам детской пульмонологии, включая и вопросы диагностики и лечения острых гнойных процессов в легких и плевре. Для педиатров г. Казани прочитан цикл из 20 лекций по детской пульмонологии. На рабочем месте в детском хирургическом отделении прошли специализацию 18 врачей-педиатров. Работа детских соматических отделений города проводится в тесном контакте с детской хирургической клиникой, что позволяет оперативно решать вопросы наиболее рациональной тактики при тяжелом течении острой пневмонии. Все это привело к уменьшению частоты перехода острой пневмонии в свое новое качество — деструкцию легких и к снижению летальности от них.