Local anesthesia for induced abortion

Abstract

For whom is it a question that the operation of an induced abortion, even in multiparous, is often accompanied by excessive pain?

Full Text

Для кого является вопросом, что операция искусственного аборта, даже у многорожавших, нередко сопровождается чрезмерной болезненностью? Если присовокупить к этому еще и неизбежность порой тяжелых переживаний женщины в предоперационные дни, то картина жесточайшей психической травмы, наносимой столь несложной и распространенной операцией искусственного аборта станет совершенно очевидной. Как это ни странно, а эти моменты часто совершенно незаслуженно выпадают из поля зрения врача. А между тем психические переживания женщины, волей целого ряда условий, склоняющейся к прерыванию беременности, несомненно вырастают до пределов, заслуживающих особого внимания и специального углубленного изучения.

И кто поручится, что из бесконечного ряда этиологических моментов ухудшения нервно-психического здоровья и функциональных расстройств женщины можно исключить эту „абортную травму“? Если мы обратимся непосредственно к носительнице этих переживаний и попытаемся извлечь на свет характер, сил$ и глубину их, то картина абсолютно неизбежных, порой значительно превосходящих операцию по времени страданий, разобьет до основания вредную, но к сожалению, широко распространенную среди врачей точку зрения о „невинности“ болевых раздражений при искусственном аборте, даже приветствуемых в целях предупреждения“ следующей, очередной явки в абортарий с той же целью.

Не подлежит никакому сомнению, что операция искусственного аборта, производимого без того или иного вида обезболивания, странным образом дисгармонирует не только с уровнем современных успехов хирургии, но далеко отбрасывает нас назад к досимпсоновскому периоду. И если ныне даже для незначительных фурункулов, вскрывающихся в огромном большинстве случаев с молниеносной быстротой, мы применяем один из многочисленных видов анэстезии, то nonsens’oм звучит только лишь одно констатирование того факта, что многие тысячи операций прерывания беременности наводняют наши операционные криками и стенаниями человека.

В последнее время вопросы обезболивания операции прерывания беременности начинают усиленно привлекать к себе внимание гинекологов. Вновь пересматривается вопрос о границах допустимости общего ингаляционного наркоза при этой операции, внутривенного авертинового наркоза, разрабатывается методика гипно-наркоза, в частности в комбинации с морфием, чисто морфийной анэстезии, и, наконец, местного обезболивания. Критический просмотр этого ряда доступных методов, кстати сказать, как уже было отмечено выше, вообще игнорируемых как правило в широкой врачебной практике, ныне желателен, как никогда, в силу распространенности артифициального аборта.

Не останавливаясь сколько-нибудь подробно на рассмотрении плюсов и минусов перечисленных методов, упомянем лишь вкратце, что большинство из них мало приемлемы при массовости искусственного аборта: давно и всем известна беспомощность оператора в снижении неизбежного процента смертных случаев при хлороформном и эфирном наркозе, осложнений в результате их вредного воздействия на организм. Подвергать здоровую женщину общему хлороформенно-эфирному наркозу для производства столь кратковременного оперативного вмешательства, следует считать в большинстве случаев нежелательным. К тому же отрицательная ' сторона этого метода при выскабливании общепризнана: манипуляции в матке при неожиданно наступающей рвоте, расслабление маточной мускулатуры, препятствия наркоза к сокращению, когда „расплывшаяся“ матка резко увеличивает длину полости, атонические кровотечения и необходимость в связи с ними массирования матки. С другой стороны, не только в условиях учетковой больницы, но и в клинической действительности участие в операциях специального наркотизатора, часто на протяжении всего операционного дня трудно выполнимо.

По соображениям сложности методики приходится признать неприемлемым заманчивое в общем предложение Киршнера об использовании авертина с целью получения кратковременного сна после интравенозного введения 120—150 см.3 3% авертина (1 кб. см. на кг веса б-ной). Но здессь, помимо технических трудностей выступает еще и следующий существенный его недостаток: сон длится всего несколько минут и если Вы несумели уложиться в пределы этого срока, Вам рекомендуется подвергнуть больную еще и эфирному наркозу для продолжения сна. Без всякого сомнения неприменима для обезболивания аборта и спинномозговая анэстезия. Что касается гипнонаркоза, то он из-за сложности предоперационной цсихо-подготовки больной и не стопроцентной удачи, а также в виду трудности овладения методом, требующим большого такта и умерены от врача, не может претендовать на массовое внедрение в работу стационаров. Недавно опубликованное д-ром Здравом ыеловым предложение о применении при операциях прерывания беременности 1% раствора морфия по 1,0—2 кб. см. в зависимости от веса больной, испытанное нами на нескольких десятках больных, в общем и целом безусловно заслуживает внимания: больные несколько спокойнее переносят дилятацию цервикального канала, меньше стонут, а нередко проводят операцию в полудремотном состоянии. Однако, в половине проведенных нами случаев тем не менее операция, ио словам больных, была всетаки болезненной, к тому же даже сам автор исключает свое предложение для первобеременных и для лиц с длинной конической шейкой.

На наш взгляд этот простой и общедоступный метод страдает, к сожалению, еще одним недостатком: необходимо начинать операцию точно через 20—25 мпн. после впрыскивания морфия, так как несоблюдение срока в смысле его укорочения не дает возможности наступления и без того недостаточной анэстезии; удлинение срока, естественно, также снижает силу анэстезии. Следовательно, в условиях массовой работы к Вашим обязанностям присоединяется еще и забота точно уложиться в предопределяемые сроки оперирования и постоянно следить за временем инъекций следующим больным.

По предложению проф. К. К. Скроба некого и под его руководством, нами был произведен опыт массового проведения операций искусственного аборта под местной анэстезней. 500 случаев нашего материала, прошедшего, через абортное отделение гинекологической клиники I ЛМИ позволяют наметить вчерне ряд полученных выводов.

Местное обезболивание при аборте—метод, получающий все большее признание. За последние годы им начали широко пользоваться в ряде гинекологических стационаров. Отдельные неудачи у некоторых авторов описываются наряду с подтверждением ценности метода, проверенного на значительном материале у других. Нашей задачей и было вновь проверить степень пригодности различных способов местного обезболивания, проанализировать их и остановиться для дальнейших наблюдений на одном из них, наиболее эффективном.

Оставляя в стороне чрезвычайно поучительные моменты из истории местной анэстезии, попытки Reclus, Schleich’a, Braun’a, Grile, Вишневского, Шаака и др. утвердить принципы местного обезболивания почти во всех областях оперативных вмешательств, мы остановимся в нескольких словах на общих фармакологических замечаниях и возможной модификации приемов местной анэстезии при искусственных абортах. Общие положения, как для инфильтрационнаго, так и для проводникового обезболивания: 1) растворы анестезирующих веществ должны быть изотоничны крови и не вызывать местного повреждения тканей; 2) сила действия яда зависит не столько от его абсолютного количества, сколько от степени его концентрации в крови; 3) главные требования к средству для обезболивания, сводятся к следующему: слабая токсичность и сильное местное элективное действие, отсутствие раздражения и повреждения тканей, стойкость препарата к стерилизации и хорошая растворимость в воде (В. А. Шаак и Л. А. Андреев). Наиболее полно отвечает этим требованиям новокаин. Однако и сильно ток- <• сичный кокаин, как доказал экспериментальным путем Weigand в разведении 0,1-0,2% не вызывает каких-либо вредных последствий, особенно, если принять во внимание, что добавление к нему адреналина повышает действие кокаина и делает его вчетверо продолжительнее (недостаток новокаина не дал нам возможности пользоваться им постоянно, почему мы и были поставлены перед необходимостью пользоваться сильным разведением кокаина, предельно допустимым, как в смысле сохранения анэстезирующих свойств, так и наиболее безвредным для организма).

Нами были испробованы при выскабливании различные методы анэстезии—инфильтрационной и проводниковой. В частности вначале мы применяли инъекции в общей сложности 10,0—15,0, 0,15—0,20% раствора кокаина в толщу основания широких связок, в область расположения нервных узлов (отступя приблизительно 1/2—3/4 см. от шейки), получая вполне достаточную степень утраты чувствительности шейки при расширении и постоянное расслабление ее мускулатуры, всегда сопутствующее параметральной инъекции. Недостаток метода: необходимость приблизительно 10-тиминутігого выжидания наступления анэстезии, что при большой загрузке операционной представляет некоторое неудобство.

В дальнейшем мы испробовали способ А. И. Тимофеева, заключающийся в закладывании в подлежащей блокированию области тугого инфильтрата из анэстезирующего раствора ⅓—¼% раствора новокаина с адреналином, 50.—60 см.3 которого с каждой стороны вводятся в подбрюшинную клетчатку боковых отделов заднего Дугласа при помощи вкола иглы на границе бокового и заднего сводов влагалища и направления острия иглы дорзо-кранио-медиально (цитировано по Н. А. Подзорову: „Местная инфильтрационная анэстезия при абортах“.—Журнал акушерства и женских болезней“, кн. 4, 1929 г.). Этот метод, как совершенно справедливо отмечает автор, действительно дает наиболее удовлетворительные результаты по сравнению с различными модификациями способа местного обезболивания при аборте, но относительная трудность и продолжительность инъекцирования столь значительных количеств анэстезирующего вещества, лишили нас возможности пользоваться им постоянно’.

Мы остановились в конце концов на комбинированном методе (предложенном Варшавским) введения анэстезирующего вещества, в толщу стенок шейки (метод 0. Heinricli’a) и в боковые своды влагалища (метод Geller t’a). Рекордовским шприцем с тонкой иглой мы, медленно, по мере вытягивания наружу иглы, чтобы не попасть в сосуд, вводим в боковые отделы мышцы шейки (параллельно цервикальному каналу) к области расположения внутреннего зева, а также в переднюю губу на глубину 3—4 см. по 4—5 см.3 Sol. cocaini muriat. ex 0,2, 0,25:120 c Natr. clilorat. 0,3 для придания раствору изотоничности и 30 капель на весь раствор ,sol. adrenalin! 1,0: 1000,0.  Кроме того, по 4—5 см.8 того же раствора вводится с каждой стороны в боковые своды приблизительно на глубину 2—2,5 см., несколько отступя от шейки, направляя иглу дорзо-кранио-медиально, т. е. к месту расположения plexus cervicalis и plexus hypogastricus.

У нерожавших через 2—3, самое большее через 5 мин., а  у повторных беременных через ½—1 мин. мы получали вполне достаточную степень обезболивания, дававшую почти всегда возможность безболезненно провести дилятацию.

Если обратиться к нашему материалу, то на 300 случаев искусственного аборта, проведенных по описанному выше комбинированному методу, мы имели 11 нерожавших, т. е. 3,3%; на них нам особенно рельефно удалось убедиться в положительных анэстезирующих свойствах метода. Ни в одном случае, как у первобеременных, так и у всех остальных, никогда мы не могли отметить затруднений, каким бы то ни было образом связанных с инъекцией относительно большого количества анэстезирующего раствора.

Что касается возможных побочных токсических проявлений кокаина, которым мы вынуждены были пользоваться в указанных случаях, то только лишь у двух больных на все 300 случаев наблюдались скоропреходящие головокружения, слабость и холодный нот, при чем мы и ати случаи не можем целиком приписать токсическим проявлениям кокаина. После этих случаев мы пропустили через стационар больше 280 больных, проведенных на местной анэстезии и ни разу не имели жалоб, которые можно было бы приписать воздействию на организм кокаина» Чрезвычайно редко, в 3—4 случаях всего мы получали жалобы на тошноту, но решить вопрос о том, какого происхождения была эта тошнота, мы не могли.

Таким образом, если все эти случаи даже отнести исключительно за счет токсических свойств кокаина, то и то число их будет чрезвычайно ничтожным, значительно уступающим частоте побочных проявлений ингаляционного наркоза.

В 88% материала (264 случая) мы получили почти полное обезболивание всех моментов операции, в 10% больные ощущали нерезкую чувствительность при дилятации и только лишь в 6 случаях (т. е. в 2%) у повторно-беременных, среди которых преобладали нервно-больные (3 направлены невропатологом для производства аборта по медицинским показаниям) больные жаловались на „боль, при чем во всех этих шести случаях больные жаловались на „чрезвычайно тягостные ощущения" еще и при спринцевании до выскабливания и при протирании наружных половых частей ваткой со спиртом. Таким образом, эти случаи не могут ни коим образом быть мерилами качества метода. Что касается самого выскабливания, то как известно, оно никогда в нормальных случаях не дает резко болезненных ощущений. Мы знаем, что описанный метод анэстезии не может дать абсолютной гарантии безболезненности самого выскабливания (в противоположность дилятации), но, несомненно, он разительно снижает неприятные ощущения манипулирования инструментом в матке.

Все женщины, подвергавшиеся ранее операции искусственного аборта, единодушно отмечали несравненные преимущества операции под местной анэстезией, как абсолютно не тягостной.

Никакого отклонения от обычного течения послеоперационного периода, которое можно было бы связать с анэстезией, подметить нам не удалось. Единственно, от чего следовало бы предупредить врача—это от попыток применения кокаина у тяжелых нервных и сердечных больных, заменяя его новокаином.

Таким образом, резюмируя вкратце наши наблюдения, мы позволим себе наметить следующие выводы:

1. Вполне солидаризируясь с авторами, возражающими против игнорирования того или иного вида обезболивания искусственного аборта, мы на основании наблюдений можем с известной долей категоричности рекомендовать расширить круг применения при этой операции местной анэстезии, как метода, свободного от вредных влияний на организм и вполне оправдывающего цель его применения. 2. Наиболее простым и общедоступным нам кажется комбинированный способ анэстезии шейки с одновременным введением анестезирующего вещества в боковые своды, к области расположения plexus cervicalis и plexus hypogastricus.