Immuno-biological diagnostics of echinococcus according to the materials of the clinic

Full Text

После того, как в 1760 году Pallas доказал паразитарную природу эхинококка у животных, установив связь его с глистами, а в 1821 г. Bremser первый описал эхинококк у человека, было положено начало нашим теперешним познаниям об эхинококке. В настоящем сообщении, не касаясь всей полноты учения об эхинококке, мы имеем ввиду остановить внимание па иммуно-биологической диагностике эхинококка, главным образом, на диагностическом значении при нем интрадермальной реакции Cazzoni. Постановку такой задачи мы считаем вполне уместной, так как вопрос о диагностике эхинококка постоянно подвергается переоценке и до настоящего времени является еще далеко неразрешенным. Дрожание гидатид не могло стать специфическим признаком, как ввиду чрезвычайной редкости, так и наличия этого симптома при иного рода заболеваниях (Ewald, Lапgеnbис1і, Сепдульский).

Придти к верному заключению путем пробного прокола эхинококковой опухоли оказалось небезразличным для больных, так как вело не только к обсеменению (Langenbach, Hoffmann), но вслед за проколом эхинококкового пузыря и всасывания значительного количества жидкости наступали тяжелые припадки отравления вплоть до смертельного исхода (Ewald, Dіеu1аfоу, Тuffіеr,Dévé, Опокин, Алексинский, Чижова, Кукуджанов). Кроме отдельных наблюдений, по статистическим данным Мауdlʹя, из 16 пункций умерло 11, по Sа1оmoni из 76 проколов смерть в 31 случае и но Pasquier’y смертность при проколе в 63,8%—цифры достаточно убедительные, чтобы по отношению этого диагностического метода в настоящее время явилось вполне справедливым положение: noli ine tangere.

Трудность клинически диагносцировать эхинококковые заболевания породила ряд вспомогательных лабораторных методов исследования, основанных на специфических изменениях ткани под влиянием биологических особенностей паразита.

В 1899 году Sabrazes делает попытку в этом отношении, впервые указывая на эозинофилию в крови при эхинококке. Действительно, рядом авторов отмечалось увеличение в крови количества эозинофилов, в отдельных случаях достигавшее больших количеств: Вагнер—64%, Seligman et Dudeon—57%, Мельников — 56%, Ac hard— 40%, Ramsay—28%.

В Факультетской хирургической клинике САГУ, за 10 лет работы клиники, с 1920—1931 гг. из 29 прошедших эхинококковых больных, максимальная цифра эозинофилии не превышала 22°/о. В данном случае, после удаления эхинококковой кисты печени, через 5 дней после операции, оказалось в крови эозинофилов—13%, через 12 дней—8%, через 20 дней —4%, через 1% м-ца—6% и через 3 м-ца—0%. При обследовании этой же больной через 1 год после операции % эозинофилов в крови вновь увеличился до 7%. Уменьшение в крови количества эозинофилов после удаления эхинококковой кисты наблюдалось нами еще у трех прослеженных больных, а через некоторый промежуток времени после операции —вновь увеличение эозинофилов. Уменьшение количества эозинофилов после операций отмечают на своем материале также проф. Теребинекий и Напалков.

В настоящее время мы могли восстановить материал только для 15-ти случаев; при чем повышенное содержание эозинофилов (4% и выше) оказалось в 7 случаях. В 8 случаях, т. е. более, чем в половине указанных эхинококковых больных, отсутствует увеличение количества эозинофилов больше нормы, считая ее по Шиллингу равной 3%. Таким образом, на нашем материале, как и на материале других авторов (Dévé, Welch and Barling, Weinberg et Leger, Brun, Вербицкий, Мельников, Сканевский, Сендульский, Русанов, Соловьев, Тер-Нерсессов, Chajutin. Денисова-Сущевская, Голькин) наличие эозинофильного лейкоцитоза при эхинококке оказалось признаком непостоянны^. Наличие эозинофилии крови при других заболеваниях (экссудативные процессы, анафилаксия, глистные, кожные заболевания, скарлатина, гоноррея, опухоли, мышечный ревматизм) позволяет большинству авторов не придавать значения этому симптому, несмотря на существующий противоположный взгляд Tuffier- Milana, Назарова и Шатки некого.

Реакция преципитации, отмеченная впервые у эхинококковых больных в 1907 году, Рlеіу und Lisbonпе’ом, ввиду ее непостоянства возможности быть положительной при отсутствии эхинококка, диагностической ценности и распространения не получила (Weinberg, Langer P antоni, Brun, Fairley).

Реакция с отклонением комплемента, разработанная по отношение к эхинококку W einberg’oм, как по исследованиям самого автора, так и по данным других (Lozano, Apha tie, Lorenz, Ермилова, Горовиц-Власова, Абрикосов) получалась специфичной. Таким образом, казалось, путь к правильной диагностике эхинококка был открыт. Но сложность метода, а, главным образом также непостоянство, 50—60% положительных ответов (К г е u t е г, Mayer, Hahn, Egan, Спасокукоцкий, Голькин, Greenway, Çhbko в, Соловьев, Макка s, Ascoli, Теребинский), апо Brun’y еще меньше (на 12 случаев реакции только в 2-х положительный ответ) и наличие ее при других заболеваниях (лепра, панкреатит, холецистит, tbc перитонит), а кроме того, как по указанию самого Weinberg’a, так и других авторов (Абрикосов, Тер-Персессов) возможность после удаления эхинококка от нескольких месяцев до 10-ти и более лет получать реакцию,—лишили и реакцию Weinberg’a большого практического значения в диагностике эхинококка.

Наша клиника, получив в одном случае эхинококка легкого отрицательный результат с реакцией Wеinbегg’a, больше к помощи ее не прибегала.

Эксперименты Boid in und Laroche в 1909 году с сенсибилизацией эхинококковой жилкостью мопских свинок и вызыванием затем у них анафилактических явлений, предположения (Chauffard, Воіdin, Dévé, Weinberg, Marotti, Thomson, Magnussin) о тяжести явлений y больных от анафилаксии, как при разрывах, так и пункциях эхинококковой кисты, явились предпосылкой для Cazzoni к предложенной им в 1911 г. интрадермальной реакции для распознавания эхинококка. Понятный интерес, доступность и простота реакции, практически придали ей широкое распространение, позволили проверить специфичность, а время и накопившийся уже материал—подвести итог клинической оценке. При положительной реакции у зараженного эхинококком организма реактивные явления, развивающиеся в коже от введения в толщу ее эхинококковой жидкости, позволили разным авторам иметь следующий положительный результат реакции при эхинококке,

 % положител.

Автор      реакций

Тер-Нерсессов.... 84

Ропtапо..... 84

Преображенский... 86,3

Сazzопі.. 87

Жаттрекей. . 87,5

Dévé...90

Кellaway... 90

Беляев... 91

Makkas und Assimakopoulos...91,8

Чижова...93

Ithurrat... 97

Шаткинский... 97

CalcanionTuratti... 97

Konstantulakis ...  98

Голькин... 100

Кроме приведенных клинических наблюдений на основании экспериментов лаборатории (Fü11еbогп, Ranson) подтверждают также специфичность реакции Cazzoni при эхинококке.

Уже судя по приведенным данным, реакция Cazzoni по положительным ответам заняла видное место среди лабораторных методов исследования, для диагностики эхинококка. Втечение последних лет реакция Cazzoni была применена и в нашей клинике у 9-ти эхинококковых больных, причем из этого количества в 3-х случаях (2 случая нагноившегося и 1 случай ненагноившегося эхинококка) реакция оказалась отрицательной. Положительная реакция Cazzoni совпала с эозинофилией у 4-х больных, параллельности у остальных не отмечалось. Если допустимо говорить о % то таковой на нашем материале не превышал 67% положительных ответов при наличии эхинококка. Располагая литературными и собственными данными о непостоянной специфичности реакции Cazzoni при эхинококке, получая в ряде случаев ее у неэхинококковых больных, мы поставили задачей проверить ее специфичность на разнообразном клиническом контрольном материале. Так как по исследованиям Беляева в 4% реакция Cazzoni положительна при глистных заболеваниях, то во всех случаях с положительным ответом производилось исследование кала на яйца глист, которые и были обнаружены у 4-х больных. Кроме того реакция проверялась не только oперацией, но в ряде случаев патолого-гистологически и аутопсией.

Для производства реакции мы пользовались жидкостью из эхинококовых пузырей от свеже убитых баранов и крупного скота на Ташкентской городской бойне. Стерильным шприцем взятая из эхинококкового пузыря прозрачная жидкость обрабатывалась по Беляеву фильтрованием чаев свечу Шамберлен разливалась и запаивалась в ампулы, а в дальнейшем ввиду отсутствия последних до употребления сохранялась в склянках из-под инсулина. Таким образом^ приготовленная эхинококковая жидкость вводилась нами внутрикожно по 0,5 куб. сайт, на внутренней поверхности правого предплечья, а для контроля на другом предплечьи в том же месте и количестве—физиологический раствор, что вызывала у больных появление на коже небольших белого цвета папул. Обычно папула от физиологического раствора через несколько минут уменьшалась и исчезала, но- оставляя после себя следа. На основании расплывчатости папулы, изменения по окраски, а также пояса гиперемии вокруг укола от эхинококковой жидкости, появлявшихся в период времени от нескольких минут до суток, реакция считалась положительной. При отсутствии указанных явлений реакция считалась отрицательной. Имеющиеся указания (Шаткинский, Назаров) на случай общею реакции организма при интракутанном введении эхинококковой жидкости подтвердить нам, как на эхинококковом, так и контрольном материале не пришлось. В чем состоит сущность реакции, пока единства мнений нет, вопрос еще не разрешен; имеющиеся данные разноречивы. Lem ai г считает чувствительность реакции Сazzопі результатом сродства эхинококкового яда с кожей, а Botteri доказал опытами зависимость реакции от содержания белка в эхинококковой жидкости. Чижова на основании экспериментов приходит к разрешению вопроса химическим путем, считая действующим началом янтарную кислоту в реакции Cazzoni. Большинство авторов все-таки склонны. читать эту реакцию иммунобиологической.

Из 100 контрольных больных реакция Cazzoni выпала положительно 21 раз. Исключая 2-х больных (struma, splenomegalia), выписавшихся из клиники без операции, где, следовательно, окончательный диагноз оставался не проверенным на операции, ошибочность в специфичности реакции получилась в 19% ⁰ наблюдалась нами она при следующих заболеваниях.

По 1 случаю: Са.labii inferior., sa medull. spinal., tumor medull. spin., splenomegalia, cholecystitis ehr., cysta paner., cysta dermoid., hallux valgus, osteomyelitis chronica, perichondritis chr., arthritis chronica. По 2 случая: Lymphadenitis purulenta, ca. mammae и 4 случая append, chr.

Обращаясь к цифрам реакции на контрольном материале, произведенным различными авторами, мы видим, что Makkas и Аssimако- poulos, хотя на 110 случаев (грыжи, хронический аппендицит) ни разу не получали положительной реакции, но в ряде случаев: рак печени, кавернозная ангиома печени, абсцесс печени, каменный холецистит, the мезентериальных желез и правосторонняя киста яичника, все же отмечают положительную реакцию Cazzoni. По статистике, как русских» так и иностранных авторов в работе Кукуджанова на 464 контрольных испытания реакция имелась положительной в 2%.

Сопоставляя наши наблюдения с результатами других авторов, мы видим большое расхождение в контрольной оценке реакции Cazzoni.

Среди 100 наших контрольных наблюдений из 21 больного с злокачественными заболеваниями, в 5-ти случаях реакция дала положительный ответ. Аналогичное явление отмечают на своем материале Ithurrat, Lemair, Чижова, Makkas и Assimakopoulos. В 4-х случаях положительной реакции (2хропич. аппенд., артрит и Hallux valgus) при исследовании кала у больных были обнаружены яйца глист. К а г а- и о в, в случае аппендицита с оксиурами в отростке, также видел положительную реакцию. Выше мы уже упоминали, что при наличии последних в организме по Беляеву реакция Cazzoni дает в 4% положительный ответ. Таким образом, при оценке реакции Cazzoni нужно быть осторожным, иметь ввиду и исключать наличие глистных заболеваний. Trent! и другие отмечают наличие реакции у неэхинококковых больных и наоборот отсутствие ее у эхинококковых больных. Ithurrat наблюдал положительную реакцию Cazzoni в случае амебного абсцесса легкого, а Чижова при дистопии правой почки. Спасский при наличии эозинофилии в 23% и резко положительной реакции Cazzoni вместо эхинококковой кисты брыжжейки оперировал типичный осумкованный перитонит. По К a I a w а у положительный ответ дает реакция при кожных заболеваниях, желтухе и при склонности к крапивнице. По Brun’y, если бы он руководствовался в своих показаниях к операции эхинококка (250 случ.) только лабораторными исследованиями, то он в 80% случаев не оперировал бы. В крупнейшей клинике Мауlо диагноз иногда правильно ставится только после операции при отрицательности всех имеющихся реакций на эхинококк.

К числу слабых сторон реакции, кроме указанных выше, нужно отнести способность организма после операции эхинококка продолжать давать положительную реакцию Cazzoni.

По нашим наблюдениям в одном случае спустя больше двух м-цев после операции реакция имелась положительной, в другом наблюдалась через 10 м-цев, а в третьем случае через 2 г. 8 м-цев после операции, тогда как до операции в этом случае она считалась отрицательной. Преображенский имел положительную реакцию через 2 недели после операции, а Makkаs и Assimако polios из 11 случаев в 9-ти, в период времени от 25 дней до 18 месяцев. Densch через 6 лет, Testi через 8 лет, Dewet Кalaway через 16 лет, а Botteri через 10 и 22 года. По Hosemann’y это объясняется наличием эхинококка в организме. В 3-х наших случаях с положительной реакцией Cazzoni (опухоль спинного мозга, splenomegalia, холецистит) с летальным исходом после операций на аутопсии эхинококка обнаружить нигде не удаЛОСЬ.

Хотя большой % положительной реакции Cazzoni при эхинококке, конечно, говорит, что она может служить подспорьем в диагностике эхинококка, по приписывать ей решающее значенииѳ (Спасокукоцкий, Голькин, Ганжулевич, Острогорский, Регісі с) едва ли является возможным. Достаточное количество фактов доказывает на практике ясными случаями эхинококка и контрольным материалом непостоянную специфичность реакции Cazzoni.

Переоценка значения реакции Cazzoni ведет не только к ошибочному иногда диагнозу, но и к ненужным операциям, что подтверждает случай Ithurrаt’a, которому при операции ничего не удалось обнаружить у больного, а также случай Цацкина, где положительной реакцией Cazzoni была спровоцирована пнеймектомия при the легких.

Проф. Напалков, Греков, Кудинцев, Сендульский и др. считают невозможным на основании имеющихся иммуно-биологических реакций правильно распознавать эхинококк, т. к. всегда имеющийся при них некоторый х приходится выяснять более ценным оперативным методом клинического исследования. На основании собственных и литературных данных позволим себе придти к следующему заключению:

1. Реакция Cazzoni, занимая видное место среди лабораторных методов исследования в диагностике эхинококка, не может служить абсолютным доказательством эхинококка в организме.
2. Отсутствие реакции Cazzoni не говорит еще против эхинококка и наоборот положительная реакция требует еще дифференцировки.
3. Вопрос о диагностике эхинококка до настоящего времени не потерял еще своей остроты и нуждается в дальнейшей разработке.
4. Доминирующим диагностическим методом клинического исследования над существующими иммуно-биологическими реакциями в диагностике эхинококка нужно считать пока метод оперативный.

About the authors

A. I. Zverev

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files