On the question of the so-called. “Summation of disability”.

Abstract

In the practice of medical insurance expertise, from time to time, there are cases when a person who is being certified for disability has at the same time defects — so to speak — of various insurance values.

Full Text

1. В практике врачебно-страховой экспертизы время от времени попадаются случаи, когда у лица, свидетельствуемого на предмет уста­новления инвалидности, имеются одновременно дефекты—если можно так выразиться—различного страхового значения. Как известно, наше законодательство различает инвалидность травматическую (от несчаст­ного случая на производстве), профессиональную (от одной из специ­фически-профессиональных болезней, перечисленных в особом списке), и общую (от прочих причин). При этом травматическая и профессио­нальная инвалидность связаны с некоторыми льготами, которых не дает общая инвалидность. В этом именно смысле мы и говорим о дефектах „различного страхового значения“. Человек может иметь, скажем, забо­левание сердца, не стоящее ни в какой связи ни с несчастным случаем, ни с профессиональным заболеванием, и одновременно дефект пальцев руки, оставшийся после трудового увечья. Свинцовый рабочий страдает параличем правой кисти на почве свинцового отравления, и у него же отсутствует глаз, потерянный в детстве от бытовой травмы. В таких слу­чаях экспертизе приходится „суммировать“ различные составные часта инвалидности. Проблема эта довольно сложная, и практика наших БВЭ по большей части уклонялась от ее разрешения. Вошел в обычай такой порядок, когда инвалиду одновременно назначали две группы—одну по общему заболеванию, другую по увечью или профессиональному заболе­ванию и затем предлагали ему выбрать то, что ему выгоднее.

Недопустимость такого беспринципного разрешения вопроса совер­шенно очевидна. Однако до сих пор не было прямых указаний в законе, 4 которые бы воспрещали этот своеобразный подход к делу. В настоящее время опубликована инструкция Союзного Совета социального страхования, касающаяся работы Врачебно-трудовых экспертных комиссий, и в этой инструкции категорически предписывается „суммировать“ инвалидность в случаях, о которых у нас идет речь¹). Пункт 4-й инструкции гласит следующее:

„ Отнесение одного й того же лица одновременно к разным группам по общим причинам и по трудовому увечью или про­фессиональному заболеванию не допускается. При определении характера и степени нетрудоспособности необходимо считать­ся с основной причиной, вызвавшей нетрудоспособность“.

Этим пунктом проблема „суммирования инвалидности“ ставится на очередь дня. Для работников врачебно-страховой экспертизы делается актуальным вопрос о том, как в случаях смешанной инвалидности опре­делить ту „основную“ причину, о которой говорит законодатель.

В виду этого я считаю своевременным изложить и обосновать ме­тодику, которую я применяю при экспертизе смешанных случаев инва­лидности уже в течение ряда лет.

2. Случаи смешанной инвалидности, где требуется суммирование дефектов различного страхового значения, легко группируются в две ка­тегории. И для упрощения нашего дальнейшего анализа лучше рассмат­ривать эти категории раздельно. К первой категории относятся случаи, где разнородные дефекты развиваются последовательно, один после дру­гого. Например, человек с субкомпенсированным пороком сердца, слу­жащий сторожем, получает на работе перелом ребра. Здесь часть инва­лидности, зависящая от общих причин, существует раньше, а потом к ней присоединяется новое слагаемое, уже травматического характера.

Вторую категорию случаев смешанной инвалидности составляют те случаи, где разнородные дефекты развиваются одновременно, параллель­но. Напр., стеклодув с 30-летним стажем заболевает катарактой. Признавая эту катаракту профессиональным заболеванием, мы одновременно находим у свидетельствуемого еще расширение и недостаточность сердца, т. е. изменение общего характера. Здесь дефекты, обусловливающие ин­валидность, не отделимы друг от друга во времени. Мы не можем ска­зать, что развилось раньше и что позже.

В случаях первой категории, т. е. при разновременном развитии дефек­тов, установление основной причины, вызвавшей нетрудоспособность, сравнительно просто. Здесь уже самая последовательность событий за­частую с полной определенностью указывает, какой дефект нужно счи­тать наиболее существенным. Решающее значение мы приписываем здесь обыкновенно тому дефекту, который вывел человека из состояния рабо­тоспособности и положил начало инвалидности или резко усилил уже бывшую ранее инвалидность. Так, в приведенном только что примере со сто­рожем, получившим перелом ребра, решение вопроса не вызывает ни­каких сомнений. Каковы бы ни были общие изменения организма, выз­ванные пороком сердца, сторож, однако, до несчастного случая был ра­ботоспособен в своей профессии. Увечье лишило его этой работоспособности. Перелом ребра, сам по себе, не представляет тяжелой травмы и у здо­рового во всех остальных отношениях человека он не вызвал бы инва­лидности; но в данном случае именно это увечье сыграло роль решаю­щего фактора инвалидизации. Поэтому и вся та инвалидность, которая получилась в результате обоих дефектов, должна считаться травматиче­ской.

Но, конечно, не всегда дефекты располагаются в таком хронологи­ческом порядке, как в только что приведенном примере. Может суще­ствовать последовательность обратного порядка. Человек может иметь де­фект травматического или профессионального происхождения, а затем к этому дефекту присоединяется другой, но уже общего характера. На­пример, слесарь потерял вследствие трудового увечья ногу. Он приспо­собился к протезу и продолжает работать по своей специальности, хотя и с неполной нагрузкой. Но вот он делается жертвой бытовой травмы, которая, как известно, в страховом смысле приравнивается к общему за­болеванию. В результате травмы приходится ампутировать левую кисть. Какая инвалидность будет в этом случае? Так как фактором, выведшим исследуемого из строя, является здесь общее заболевание, то и суммар­ная инвалидность должна трактоваться, как общая.

Перейдем теперь к случаям второй категории, т. е. к случаям одно­временного развития разнородных дефектов. В этих случаях решение воп­роса о наиболее существенном факторе или—как говорится в упомянутой выше Инструкции—об „основной причине“ уже несколько труднее, так как здесь нет такого наглядного, объективного показателя, как последователь­ность событий во времени. Победить эту трудность можно только путем аб­стракции: мы должны мысленно отделить один дефект от другого и предста­вить себе их существующими раздельно. При этом мы ставим себе вопрос, какой из дефектов—при самостоятельном существовании—в большей сте­пени ограничивал бы работоспособность свидетельствуемого, т. е. в большей степени суживал бы круг доступных для него профессий. Этот дефект и должен быть признан наиболее существенным, и им должен опреде­литься характер суммарной инвалидности. Допустим, напр., что инвалид­ность обуславливается одновременно декомпенсацией сердца и хрониче­ским профессиональным дерматитом. Здесь ясно, что сердечное заболева­ние резче ограничивает работоспособность, чем кожное. Инвалидность, конечно, будет общей, а не профессиональной. Напротив, в случае, где мы имеем хроническую экзему рук непрофессионального происхождения и одновременно резкое свинцовое малокровие с упадком питания, мы должны считать превалирующим свинцовое отравление. Инвалидность должна быть признана профессиональной.

3. Таковы в схематическом виде основные правила суммирования инвалидности. Однако, при применении изложенных правил к бесконеч­ному разнообразию экспертизой казуистики возникают нередко серьезные затруднения. Мы должны эти затруднения указать и найти прин­ципиально-обоснованный выход из них.

Прежде всего попадаются такие случаи одновременного развитая разнородных дефектов, где очень трудно решить, который из этих де­фектов в большей степени ограничивает работоспособность свидетель­ствуемого. Мы выше привели такие комбинации, как декомпенсация серд­ца и дерматит или свинцовая кахексия и экзема. В этих примерах удель­ный вес сопоставляемых дефектов настолько различен, что отдать пред­почтение одному из них нетрудно. Но как быть в случае такого рода: счетовод в возрасте около 60 лет с общим артериосклерозом, начальным склерозом мозговых сосудов и с некоторыми признаками кардиосклероза страдает одновременно профессиональным заболеванием—именно координаторным неврозом в форме писчей судороги. По совокупности всех изменений экспертиза определяет состояние исследуемого как инвалидность III группы. Но какая эта инвалидность? Какой дефект надо считать здесь превалирующим? Что в большей степени ограничивает круг доступных профессий—писчая судорога или артериосклероз? В таких случаях необ­ходимо более глубоко проанализировать все индивидуальные условия— стаж, анамнез, прежние профессии, производительность на работе, зара­боток и т. д. При учете всех этих моментов можно в конце концов все- таки решить, какой дефект существеннее для трудоспособности исследуе­мого и соответственно этому квалифицировать и его инвалидность.

Далее, бывают затруднения и в случаях разновременного возникно­вения дефектов. Здесь надо остерегаться грубо механического примене­ния изложенных нами правил. Надо помнить, что последующий де­фект не всегда является решающим. Бывают случаи, когда мы должны приписать существенное значение не тому дефекту, после разви­тия которого наступила инвалидность, а тому, который существовал ранее, т. е. тому, с которым человек работал. Это кажется на первый взгляд странным, но не нужно забывать, что мы исходим из принципа наиболее существенного дефекта—.основной причины“ и что хронологическая пос­ледовательность дефектов служит только материалом для суждения о су­щественности того или иного влияния на работоспособность. Приведем _ч пример: бухгалтер 65 лет, совершенно изношенный, почти рамолик, ука­лывает себе на работе палец, получает панариций, после которого через 3 недели остается небольшой рубец на указательном пальце правой ру­ки. Несмотря на незначительность этого дефекта, свидетельствуемый за­являет, что он больше работать не может, что у него дрожат руки, тря­сется голова, ослабела память и пр. Экспертиза признает здесь наличие II группы инвалидности, но можно ли говорить здесь о травматической инвалидности? Разве не ясно, что свидетельствуемый все равно унте был созревшим инвалидом, и что травма пальца была только поводом для обращения к экспертизе, а не причиной прекращения работы? Мы, не колеблясь, должны в таких случаях признать общую, а не травматичес­кую инвалидность. Иначе создалось бы такое положение, что любой ин­валид-туберкулезный, сердечный, с злокачественным новообразованием, с органическим заболеванием центральной нервной системы и т. п.—мог бы легко превратить свою инвалидность в травматическую, дождавшись какой-либо незначительной травмы, которых так много в профессиональ­ной жизни.

4. Следующее затруднение, на которое мы должны обратить внима­ние читателя, встречается в случаях, где одна из составных частей сме­шанной инвалидности дает застрахованному больше прав, чем целая ин­валидность, получающаяся в результате суммирования. Сюда относятся прежде всего случаи, где у свидетельствуемого нет стажа, необходимого для получения пенсии по общей инвалидности. Известно, что право на профессиональную и травматическую инвалидность не обусловлено ка­ким-либо стажем; достаточно одного дня наемного труда, чтобы уже иметь право на такую инвалидность. С общей же инвалидностью дело обстоит иначе: здесь необходим стаж, продолжительность которого тем больше, чем выше возраст застрахованного. И вот, если у свидетель­ствуемого нет стажа, соответствующего его возрасту, а правила сумми­рования инвалидности приводят к заключению, что инвалидность должна быть признана общей, мы можем попасть в очень странное положение: мы как будто что-то даем инвалиду, а в действительности отнимаем у него. Возьмем для примера тот самый случай, который мы привели выше в качестве иллюстрации к категории последовательного развития дефектов. Речь идет о слесаре, который сперва потерял ногу от трудо­вого увечья, а затем левую кисть—от бытовой травмы. Мы решили этот случай таким образом, что признали наличие общей инвалидности. До­пустим, однако, что наш слесарь не имеет стажа, достаточного для по­лучения пенсии по общей инвалидности. Следовательно, заменив бывшую у него травматическую инвалидность общей, мы фактически лишим его той пенсии, которую он получал после первого несчастного случая. При этом, конечно, нашего инвалида не может утешить то соображение, что общую инвалидность мы признаем у него в более высокой степени, чем та, которую имела его травматическая инвалидность. Ибо лучше полу­чать пенсию по III группе, чем не получать ее по II. Ключ к разреше­нию подобного рода казусов нужно искать в основных принципах наше­го страхового законодательства. По духу последнего помощь со стороны страховых учреждений может уменьшиться лишь постольку, посколь­ку у застрахованного повышается способность самостоятельно поддержи­вать свой жизненный уровень. Если инвалид избавляется от своего де­фекта, естественно лишать его пенсии. Естественно перевести инвалида из более высокой группы в более низкую, когда у него обнаруживается привыкание к дефекту, приспособление к новой профессии, приобретение новой квалификации. Но совершенно нелогично понизить страховую по­мощь человеку, получившему в дополнение к старому дефекту еще новый. Пусть этот новый дефект—в силу юридического положения за- застрахованного (отсутствие стажа)—не дает ему новых страховых прав, но лишить его прежних прав он, конечно, тоже не может. Поэтому в приведенном случае мы должны оставить за застрахованным ту пенсию, которую он получал до бытовой травмы.
5. Последняя категория затруднений в интересующей нас области касается случаев т. наз. „скрытой“ инвалидности. Под этим термином мы разумеем такое состояние, когда трудоспособность в течение извест­ного времени сохраняется несмотря' на наличие в организме существен­ных дефектов, при чем влияние этих дефектов на трудоспособность об­наруживается лишь при наступлении определенных условий. Примени­тельно к нашей теме нас интересуют здесь два вида скрытой инвалидности—при профессиональной глухоте и при потере здорового глаза у одноглазных.

Начнем с профессиональной глухоты. Известно, что работа в шу­мовых профессиях при длительном стаже приводит к более или менее резкому понижению слуха. Такая „шумовая“ или профессиональная глу­хота включена у нас в список профессиональных болезней, дающих пра­во на профессиональную инвалидность. Но профессиональная глухота имеет одну парадоксальную особенность: это—единственная профессио­нальная болезнь, которая не понижает трудоспособности в той профессии, которая ее обуславливает. В самом деле отсутствие слуха не только не мешает работе в шумовой профессии, по до некоторой степени даже об­легчает эту работу, избавляя рабочего от неприятных субъективных ощу­щений. И вот эта-та особенность создает нередко затруднения при сум­мировании инвалидности.

До тех пор пока рабочий остается на шумовой работе, вопроса об инвалидности из-за глухоты по только что изложенной причине не воз­никает. Очевидно, что экспертизе приходится решать этот вопрос только тогда, когда рабочий шумовой профессии—не вследствие глухоты, а по какой-либо другой причине—должен уйти из своей профессии. Тогда об­наруживается, что кроме дефекта, обусловившего уход из профессии, имеется еще один дополнительный дефект—именно глухота,—еще более ограничивающий остаточную трудоспособность. Экспертизе приходится при этом суммировать инвалидность различного происхождения и решать во­прос о характере получающейся в сумме инвалидности. Если дефект, за­ставляющий бросить шумовую профессию, сам по себе незначителен (напр., потеря 1—2 пальцев, ревматизм суставов и т. и.), а понижение слуха, наоборот, успело развиться до значительной степени, то вопрос решается просто: суммирование дает нам профессиональную инвалид­ность. Но как быть в случае, где наряду с глухотой имеется значительный общий дефект—напр., резкая изношенность сердца и сосудов—дефект, который очевидным образом в большей степени ограничивает трудоспо­собность, чем глухота? Дать общую инвалидность? Но такое решение могло бы произвести на рабочего неблагоприятное впечатление: оно мог­ло бы быть истолковано, как отказ вознаградить явную, очевидную, кри­чащую о себе профессиональную болезнь, внесенную законодателем в список профессиональных болезней. От такого истолкования нашего реше­ния могла бы, может быть, затрудниться и вербовка кадров для шумо­вых профессий. Поэтому нам кажется, что поскольку профессиональная глухота является исключением из всех профессиональных болезней— в том смысле, что она дает скрытую, а не явную профессиональную ин­валидность,—и при суммировании инвалидности она должна быть постав­лена в особое положение. В случаях, аналогичных приведенному выше, мы отдаем предпочтение при суммировании именно глухоте, а не обще­му дефекту, и суммарную инвалидность считаем профессиональной, а не общей.

6. Теперь—о потере здорового глаза у одноглазых.

Представим себе, что. человек потерял глаз от стружки, отлетевшей при обтачивании болванки. Одноглазый—он остается на работе. Прохо­дит ряд лет, и другой глаз делается жертвой бытового несчастного слу­чая. Слепого приводят в ВВЭ. Относительно степени неработоспособности вопрос решается просто, но каков характер инвалидности? Правила сум­мирования как будто говорят за общую инвалидность. В самом деле, че­ловек выведен из строя дефектом общего характера (бытовой травмой), этот дефект и является наиболее существенным фактором инвалидности. Но слепой возражает; он говорит, что не будь у него потерян первый глаз от несчастного случая, его бытовая травма не сделала бы его беспомощ­ным. Значит корни его инвалидности восходят к первой травме; поэтому его инвалидность должна быть признана травматической.

И это возражение нужно признать правильным.

Наш организм имеет целый ряд парных органов. Если вдуматься в их функции, то легко различить два типа парных органов. Один тип представляет собой единый аппарат, состоящий из двух одинаковых час­тей. Таковы ноги. Аппарат ходьбы требует двух ног, как велосипед дол­жен иметь два колеса. Потеря одной ноги уничтожает аппарат ходьбы полностью. Теряется не половина функции, а вся целиком, или почти вся целиком.              

Другим типом парных органов являются глаза. Видеть можно и одним глазом. Правда, для стереоскопического зрения нужны оба гла­за. Но это касается только одной из функций глаз. Основная же, глав­ная функция—видение, как таковое—осуществляется и одним глазом. Другой глаз играет лишь роль резерва. Поэтому с потерей одного глаза зрение не уничтожается. Нередко одноглазый и двуглазый работают ря­дом как совершенно равноценные работники.

Это существенное различие между обоими типами парных органов не может не отразиться на отношении экспертизы к случаям потери од­ного из парных органов. Потеря одной ноги квалифицируется в начале нередко как полная инвалидность. Только через известный срок, после привыкания к протезу, инвалидность эта понижается. Потеря одного гла­за никогда не расценивается высоко. Зачастую, сразу же признается полная трудоспособность. Но за то в совершенно противоположном смыс­ле решается вопрос при последовательной потере второго парного орга­на. Потеря второй ноги у одноногого перемещает его из II группы в І-ю, или из III во II, или, наконец, из III в I. Но потеря второго глаза у одноглазого переводит человека нередко из состояния трудоспособности прямо в 1 группу. Откуда этот резкий скачок? Это есть учет скрытой инвалидности. Потеря резерва есть уже инвалидность, но потенциаль­ная, до поры до времени скрытая. Когда в этом резерве появляется нужда и его не оказывается, тогда скрытая инвалидность становится явной.

Очень интересна западно-европейская страховая практика по дан­ному вопросу. Частные страховые общества вообще одноглазых не стра­хуют. Государственные страховые учреждения в Германии и Австрии при потере одного глаза дают пенсию в размере 25%. Но эта пенсия очень часто увеличивается до 33 ⅓%- При этом в качестве мотива увеличения нередко указывают на повышенную опасность потери второ­го глаза в будущем. В одном заключении сказано буквально так: „Воз­можность позднейшей полной слепоты вследствие повреждения или забо­левания оставшегося глаза учтена в указанной пенсии“, т. е. в 33 ⅓% И действительно, в случаях последующей потери второго глаза от общих, что страховое учреждение как бы страхует себя у застрахованного и пла­тят ему страховую премию в размере 8  ⅓%.

Весь этот порядок и вся эта установка нам, конечно, чужды. На­ши страховые учреждения далеки от того, чтобы страховать себя от рис­ка заплатить в будущем повышенную пенсию. Риск остается на страхо­вом учреждении. Одноглазому дают немного—именно то, что соответству­ет его трудоспособности в данный момент. Но когда он теряет второй глаз, страховое учреждение учитывает, что слепота существенным обра­зом зависит от потери первого глаза. И если эта потеря первого глаза связана с трудовым увечьем, то инвалидность, в случае последующей слепоты, должна считаться травматической.

¹ См. „Вопросы страхования“ за 1932 г., № 23—24.