About systemic hyperplasia of the reticuloendothelium of the blastomatous type (so-called reticuloendothelioma)

Full Text

Из всех системных гиперплазий ретикуло-эндотелия наименее изученными являются те, которые носят бластоматозный характер. Почти вся чрезвычайно скудная литература по данному вопросу, касается лишь случаев, характеризовавшихся поражением одного какого-нибудь органа (так, напр., описываются саркомы или эндотелиомы селезенки или печени или отдельных групп лимфатических желез[1] Только случай Gödеlʹя) представляет в этом смысле больший интерес, поскольку в нем имелось системное заболевание почти всех лимфатических желез. Но наблюдение этого автора является мало убедительным потому, что у больного одновременно была язва желудка, а опухолевидное разрастание лимфатических желез носило местами железистый и трубчатый характер.

Отсутствие в литературе соответствующих описаний дало возможность Абрикосову и Вульф притти к такому заключению, что эта группа процессов в ретикуло-эндотелиальной системе „представляет из себя нечто весьма неопределенное и пожалуй до настоя щего времени недоказанное“.

За последнее время нам пришлось наблюдать один случай ярко выраженного опухолевидного разрастания ретикуло-эндотелия (в лимфатических железах, миндалинах, селезенке, печени и костном мозгу), к описанию которого мы теперь и перейдем. Больной Ш., 51 го да, поступил в I Терапевтическое отделение I Московской клиниче ской больницы (Директор проф. Е. Е. Фромгольд) 9 апреля 1932 г» с жалобами на общую слабость, головную боль, кашель и насморк» Настоящее заболевание началось в декабре 1931 г. с явлением нарастающей общей слабости, к которой быстро присоединились сильный озноб с повышением температуры до 40° и опухание желез шеи и ограниченных участков кожи грудной клетки.

При поступлении и за время пребывания в больнице был обнаружен пакет резко увеличенных малоподвижных лимфатических желез в шейной, подмышечной и паховой областях. Кроме того, периодически то появлялись, то исчезали небольшие, с горошину величиной узелки под кожей груди и спины, болезненные при пальпации. На рентгенограмме—уплотнение желез у корней легких. Печень и селезенка ясно прощупывались. За время пребывания в больнице у больного развились сильные боли в левой подложечной области, усиливавшиеся при пальпации. Кровь (в последнее время болезни): гемоглобина—30%; эритроцитов—1.600.000, лейкоцитов—4.400. Лейкоцитарная формула: сегментированных—54%, палочковидных—16%, лимфоцитов-25%, базофилов—1%. Со стороны эритроцитов—явления пойкилоцитоза, анизоцитоза и эритробласты в большом количестве.

За время пребывания в больнице была сделана биопсия из под кожного узелка груди, при микроскопическом исследовании которого была обнаружена картина новообразования саркоматозного типа, инфильтрирующего жировую клетчатку (проф. А. И. Абрикосов).

При явлениях все нарастающей общей слабости, истощения и малокровия больной скончался 2/ІѴ 32 г. При вскрытии (Ю. М. Лазовcкий) было обнаружено следующее (приводим лишь главные данные протокола № 327 (1932).

Труп истощенного мужчины, слегка желтушными кожными покровами и видимыми слизистыми оболочками. Под кожей груди и спины прощупываются несколько выбухающих, подвижных, с горошину величиной узелков, плотноватых на ощупь, красного цвета на разрезе.

В серозных полостях имеется прозрачная, светлая жидкость (в брюшной около 400 к. с.; в плевральной около 300 к. с. с каждой стороны и в полости сердечной сорочки около 200 к. с.).

Шейные и подмышечные лимфатические железы с той и другой стороны (особенно под нижней челюстью) резко увеличены, мягкой консистенции, подвижны. На разрезе сочны, частью розового, частью розово-красного цвета. Бронхиальные, брыжжеечные, перипортальные, периаортальные и паховые лимфатические железы также резко увеличены, достигая разной величины (от горошины и до грецкого ореха), мягкой консистенции, подвижны, не спаяны с окружающей тканью, на разрезе бледно - розового цвета, с всюду встречаю щимися мелкими красными фокусами. Лимфатические железы корня, языка резко увеличены (см. органы пищеварения). Миндалины резко увеличены (раза в 2½ —3), синевато-черного цвета, с поверхности всюду испещрены мелкими углублениями, на дне которых помещается густая, сероватого цвета масса. На разрезе ткань миндалины представляет из себя сплошную массу новообразования, имеющую гомогенный вид, синевато-красного цвета. Селезенка резко увеличена в объеме (32X17X20 см.), плотна на ощупь. Капсула на ограничен ном участке резко утолщена, за счет развития в ней плотной, рубцовой, беле соватой ткани, с трудом режущейся ножом. На разрезе ткань селезенки сплошь состоит из отдельных мелких и более крупных узелков несколько выбухающих и нерезко отграниченных друг от друга; поверхность разреза (вместе с узелка ми) сплошь темно-красного цвета. Костный мозг грудины, тел позвонков и бедер, сплошь темнокрасного цвета,имеет совершенно гомогенный вид.

Органы пищеварения. В области корня языка фолликулы резко выбухают (см. лимфатические железы). На слизистой оболочке пищевода(в верхнем его отделе) выбухают два узелочка новообразования с горошину величиной, красного цвета на разрезе. Печень обычных размеров, с желтушным оттенком цвета на разрезе. Желчный пузырь сильно растянут густой, оливково-зеленого цвета желчью. В области шейки пузыря обнаружены 2 с горошину величиной узелка новообразования, давящих своей массой на стенку протока.

Органы дыхания. Слизистая надгортанника и гортани (в области пер стневидного хряща) усеяна несколькими выбухающими узелками новообразования с чечевичное ядро величиной, на разрезе розово-красного цвета. Слизистая трахеи (в начальном отделе ее) усеяна такими же узелками новообразования.

Легкие увеличены в объеме, серо-пепельного цвета с поверхности, почти всюду воздушны, за исключением единичных мелких участков в области верхушек и боковых отделов верхних долей, где субплеврально прощупываются плотные фокусы с горошину и несколько больше величиной, на разрезе представляющих из себя массу новообразования, не резко отграниченную от окружающей здоровой ткани.

Органы кровообращения. Сердце несколько увеличено в объеме (10½Х lOX5½). Эпикард в области боковых отделов правого и левого желудочков усеян узелками новообразования, с горошину и больше величиной, плотноватыми на ощупь, на разрезе и с поверхности бледно-розового цвета, с всюду встречающимися красными точечными фокусами. Эти узелки новообразования главным образом локализируются по ходу коронарных сосудов и нервов. В области перикарда—такие же узелки новообразования. Клапанный аппарат имеет обычный вид. Мышцы сердца буроватого цвета. Коронарные сосуды, с несколько суженным просветом в местах локализации опухольных узлов. Мочевые органы, почки увеличены в объеме. В околопочечной клетчатке (ближе к лоханкам) имеется несколько плотных узелков новообразования, спаянных с окружающей клетчаткой; на разрезе розового цвета, с всюду встречающимися красными точечными фокусами.

При микроскопическом исследовании, которому подверглись все органы и ткани трупа, обнаружено след, (приводим только главнейшие данные).

Шейная лимфатическая железа[2]). Нормальная структура (деление на фолликулы и синусы) почти совершенно стушевана. Вся ткань железы сплошь замещена опухольными элементами преимущественно круглой формы, с хорошо развитой протоплазмой и ядром, располагающимся то в центре клетки, то не сколько эксцентрично, бедным хроматином, округлых очертаний (иногда бобовидной формы). Некоторые из опухольных клеток несколько вытянуты, напоминают собой ретикулярные клетки аденоидной ткани среди обычных элементов опухоли встречаются всюду рассеянными клетки, находящиеся в состоянии некроза с кариорексисом или пикнозом ядер. Большое количество митозов в опухольной ткани. Строма (в виде ретикулума) в местах расположения опухольных элементов совершенно отсутствует. В опухольной ткани всюду рассеяны мелкие очаги кровоизлияний. Капсула железы утолщена, всюду инфильтрирована опухольными элементами. Миндалина. Эпителиальный покров истончен. Под ним непосредственно помещается опухольная ткань, прорастающая почти сплошь всю железу и лишь кое-где сохранились участки, состоящие из обычных лимфоидных элементов, заключенных в ретикулярную строму. По гистологическому строению элементы опухоли напоминают то, что мы встречали в лимфа тических железах (см. выше). В криптах попадаются конгломераты опухольных элементов, находящихся в состояний некроза. Селезенка. Нормальная структура совершенно нарушена. Вместо фолликулов встречаются всюду рассеянные островки опухольной ткани, располагающиеся частью вокруг фолликулярных артерий, частью по ходу трабекул. Кроме того, отдельные опухольные клетки разбросаны в пульпе. Клеточные элементы, входящие в состав опухольной ткани характеризуются полиморфизмом своего строения: часть клеток округлых очертаний, с бедным хроматином ядром, имеющим то круглую, то несколько бобовидную форму; другие вытянутые,—звездчатой формы, напоминают ретикулярные клетки. Пульпа сплошь выполнена красными кровяными шариками, среди которых попадаются опухольные элементы (см. выше). Костный мозг бедра. По гистологической картине чрезвычайно напоминает селезенку: всюду рассеяны отдельные островки из опухольных клеток, между которыми ткань костного жозга всюду пронизана эритроцитами. Элементы кроветворения почти совершенно отсутствуют. Печень. По ходу междольковой ткани всюду рассеяны узелки, состоящие из опухольных элементов, имеющих такое же строение, как и в лимфатических железах, миндалине и селезенке (см. выше). Отдельные клетки опухоли встречаются всюду разбросанными в капиллярах между трабекулами (не возникают ли они здесь из Купферовских клеток?). Печеночные клетки почти всюду атрофированы, в протоплазме их много зернышек липофусцина. Местами попадаются довольно сильно расширенные желчные капилляры.

Сердце. Эпикард (в участках, где имеются метастазы опухоли) резко утолщен, за счет инфильтрирующей его опухольной ткани, клеточные элементы которой имеют такое же строение, как и в вышеописанных органах. Однако полиморфизм клеток сильнее выражен, чем в лимфатических железах.

Легкое. На препаратах встречаются компактные узелки опухоли, в местах развития которых альвеолярная структура совершенно не сохранилась. Кроме того отдельные опухольные элементы располагаются по перегородкам альвеол, вдаваясь в просвет их. По гистологической картине опухоль имеет такое же строение, как и в вышеописанных органах. В просветах многих альвеол попадается слущенный альвеолярный эпителий, содержащий зернышки угольного пигмента.

Кожа. Эпидермис истончен. Сосочки уплощены. В глубине соединительно-тканного слоя, по ходу сальных и потовых желез, помещаются отдельные островки из опухольной ткани, клеточные элементы которой имеют такое же строение, как и в других органах (см. выше).

Анализ описываемого случая.

Описываемый нами случай касается мужчины 51 года, заболева ние которого в начале выражалось главным образом в явлениях про грессирующей общей слабости, резкой анемии и повышении темпера туры до 40°. Затем постепенно у б-ного (особенно за время пребы вания в клинике) стали появляться симптомы резкого увеличения почти всех лимфатических желез, печени и селезенки. К этому ско ро присоединилось появление узелков под кожей груди и спины. Про изведенная биопсия (из узелков в коже) показала, что у данного больного имелось новообразование саркоматозного типа, но выяснить место первичного возникновения опухоли, при жизни, не представля лось возможным.

Данные вскрытия свидетельствуют о том, что у больного прежде всего имелось системное поражение почти всех лимфатических желез, выражавшееся в их значительном увеличении и однотипном виде на разрезе: на бледно-розовом фоне всюду встречались мелкие (точечные) красные фокусы кровоизлияний. При микроскопическом исследовании наблюдалось почти полное уничтожение нормальной структуры желез сильно разросшейся опухольной тканью. На препаратах среди обычных элементов был резко выражен кариорексис— обстоятельство, говорящее за бурно протекавший некротический процесс в опухольной ткани. Наряду с распространенными явлениями некроза мы встречали большое количество митозов. В смысле гистологического строения опухольная ткань состояла преимущественно из элементов округлых очертаний, напоминавших по своему виду эндотелиальные клетки. Наряду с этим встречались клеточные элементы весьма похожие на ретикулярные клетки. Но говорить только на основании формы клеток о их происхождении (из ретикулярных или эндотелиальных) является затруднительным, так как нужно принять во внимание, что бурный рост опухоли приводит к очень большому атипизму входящих в состав ее элементов. Во всяком случае можно с уверенностью сказать, что перед нами имеется картина бластоматозной пролиферации ретикуло-эндотелия, с резко выраженным атипизмом опухольных элементов.

Помимо лимфатических желез в аналогичный процесс были во влечены печень, селезенка и костный мозг. В этих последних органах, мы наблюдали разрастание клеток такого же типа, как и в лимфатических железах, но с более резко выраженным атипизмом. Интерес но то, что опухолевидные разрастания в печени, селезенке и костном мозгу располагались в виде отдельных узелков, сплошь рассеянных, по паренхиме органов.

Переходя теперь к трактованию нашего случая, мы должны отметить, что, несмотря на необычный характер его, дифференциальный диагноз не представляет особенных трудностей. Прежде всего вопрос о лимфосаркоме, поставленный еще клиницистами при жизни больного, отпадает по тем соображениям, что при этом заболевании редко встречается такое генерализованное распространение процесса, какое наблюдалось в нашем случае. Кроме того, для лимфосаркомы не является типичным метастазирование по кровеносным сосудам, как это было у нас (в листки эпи-перикарда, слизистую гортани, трахеи, пищевода, легкие и т. д.); и, наконец, при лимфосаркоме обычно печень и селезенка остаются непораженными, что опять-таки не подходит к нашему случаю. Если к этому добавить, что микроскопическое исследование не дало возможность обнаружить типичные клеточные формы, свойственные этой опухоли и ретикулум, в которой они обычно заключены, то вопрос о диагнозе лимфосаркомы совершенно от падает.

Диффузное бластоматозное разрастание селезенки могло бы дать повод к постановке диагноза первичной саркомы этого органа. Если действительно остановиться на таком диагнозе, то тогда нуж но признать опухольный процесс во всех лимфатических железах печени и костном мозгу за метастазы первичной саркомы селезенки. Само собой понятно, что такая трактовка случая будет совершенно неправильной, так как поражение указанных органов носило диффузный характер (а не в виде метастазов) и в смысле степени не уступало тому, что наблюдалось в селезенке. Таким образом наш случай не укладывается в рамки первичной саркомы селезенки, а поражение ее является только частью системного заболевания многих органов (лимфатических желез, селезенки, печени и костного мозга).

Проводя дифференциальный диагноз, необходимо остановиться на том заболевании, которому за последнее время уделяется большое внимание в литературе. Мы имеем в виду системные гиперплазии ретикуло-эндотелия, которые по данным Абрикосова и Вульф могут быть разделены на 4 основных типа: 1) болезнь Gaucher болезнь Niemann-Pіск’а и болезнь Schüller, Christian, 2) лимфогранулематоз, 3) лейкемические и алейкемические ретикуло-эндотелиозы и 4) распространенная ретикуло-эндотелиома (бластоматоз ного типа[3]).

Отбрасывая первый тип системных гиперплазий (болезни Gaucher, Nіеmаnn-Рісk’a, Sсhü11еr-Chгistian), как неимеющий отношения к разбираемому нами случаю, мы специально остановимся на трех остальных.

Клинико-анатомическая картина нашего случая не укладывается в рамки обычного лимфогранулематоза. Если и можно было говорить об этом заболевании, то во всяком случае, как о крайне атипичной форме его. Как известно, за последнее время, некоторые исследовате ли (в частности Lubarsch, Абрикосов) описывают такие от клонения от обычной картины лимфогранулематоза, в которых, вместо обычной полиморфной гранулемы, наблюдается однородное разрастание ретикуло-эндотелия. Эти формы лимфогранулематоза тесно примыкают к ретикуло-эндотелиозам и при настоящем уровне знаний отличить их друг от друга сплошь и рядом бывает чрезвычайно за труднительно. Но к группе таких атипических форм наш случай не может быть отнесен, во-первых, потому, что грубая анатомическая картина совершенно не соответствует лимфогранулематозу (что обыч но все же наблюдается при атипических формах) и во-вторых, в нем был ярко выражен бластоматозный характер (особенно в отношении: макроскопически саркоматозного вида ткани и большого количества метастазов).

Нам осталось разобрать только последние два типа системных гиперплазий ретикуло-эндотелия. Что касается до чистых форм ретикуло-эндотелиозов (лейкемических и алейкемических), то их клинико анатомическая картина после работ целого ряда авторов (Ewald’a Goldschmidt’a и Isaak’a, Чистовича и Быковой, Аринкина, Абрикосова и Вульф, Böhne и Huismann’a и мн. др.) нам хорошо известна. Сопоставляя клинико-анатомическую картину этого страдания с нашим случаем мы находим в них очень много сходства. И тут и там болезнь носит преимущественно острый харак тер, с большими подъемами температуры (см., напр., случаи Абри косова и Вульф, Böhne и Huismann’a и др.). Анатомически в нашем случае наблюдалось резко выраженная гиперплазия ретикула-эндотелия в целом ряде органов, свойственная обычным ретикуло-эндотелиозам. Но что выделяет наш случай—это резко выраженный; бластоматозный характер его. И в самом деле, лимфатические желе зы имели типичный саркоматозный вид (в селезенке и костном моз гу этот последний был стушеван обширными кровоизлияниями и не большим объемом опухольных узелков). Кроме того, при микроскопи ческом исследовании не трудно было убедиться в том, что перед на ми картина саркоматозной ткани. К сказанному необходимо еще при бавить, что в нашем случае было большое количество метастазоь в различных органах (см. протокол вскрытия).

Все вышеизложенное дает нам возможность отнести наш случай к еще неописанным в литературе системным гиперплазиям рети куло-эндотелия бластоматозного характера (типа крупно-круглокле точной, местами полиморфной, саркомы) и анатомический диагноз в основном может быть конструирован след, образом: первичная системная саркома лимфатических желез, миндалин, селезенки, печени и костного мозга (так наз. ретикуло-эндотелиома). Метастазы опухоли в листки эпиперикарда, кожу груди и спины, легкие, в слизистую пищевода, гортани, трахеи и околопочечную клетчатку[4]),

В заключение необходимо обратить внимание на то, что описываемый нами случай может послужить фактическим материалом к признанию за системными гиперплазиями ретикуло-эндотелия самостоятельного нозологического значения.

[1] Мы не касаемся здесь опухолей лимфатических желез типа лимфосарком, как не имеющих прямого отношения к нашей теме

[2] Для краткости приводим описание только одной железы, поскольку другие имели в общем такое же строение.

[3] Мы не останавливаемся здесь на классификации гиперпластических изменений ретикуло-эндотелия, предложенной Epstein'oм, потому, что этот автор включает в свою схему одновременно системные и несистемные гиперплазии. В нашей же работе специально разбирается вопрос только о системных, гиперплазиях.

[4] Другие находки на вскрытии, как не имеющие большого значения, мы (ради краткости) не помещаем в анатомическом диагнозе.

About the authors

Yu M Lazovskiy

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files